孫海龍 楊英 中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院

引言

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算是醫(yī)院規(guī)劃發(fā)展和資源配置調(diào)整的過程，公立醫(yī)院績效考核的提升可以采用科學(xué)、精細(xì)、專業(yè)的管理方法。全面預(yù)算管理的實(shí)施對于深化醫(yī)院的制度改革、促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提升具有重要意義，這就需要醫(yī)院完善預(yù)算管理制度，使之符合當(dāng)下的預(yù)算管理要求，并需要加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析，從而調(diào)整預(yù)算管理制度，通過不斷優(yōu)化精進(jìn)管理制度，使得醫(yī)院的全面預(yù)算管理效率更高。

一、全面預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中運(yùn)用的現(xiàn)狀分析

首先，大多數(shù)專家型院長缺乏全面預(yù)算管理意識，從而在日常的工作中也沒有重視全面預(yù)算管理對醫(yī)院長期發(fā)展的重要性，因而使得醫(yī)院的預(yù)算管理會出現(xiàn)一些問題。由于缺乏專業(yè)的全面預(yù)算管理能力和對預(yù)算管理的重視，醫(yī)院的預(yù)算管理都是由財(cái)務(wù)部分完成的，其過程也只是簡單總結(jié)過去一年整個醫(yī)院的運(yùn)營情況，然后對照進(jìn)行下一年的預(yù)算管理，這樣的預(yù)算管理十分粗糙，難以達(dá)到預(yù)算管理的目的，醫(yī)院中的其他部門也很少參與預(yù)算管理工作，更沒有專業(yè)的全面預(yù)算管理人員進(jìn)行有效管理，全面預(yù)算管理目標(biāo)也就難以實(shí)現(xiàn)。

其次，全面預(yù)算管理的編制方法不合理?，F(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院采用的都是對比遞增的方法進(jìn)行預(yù)算。增量預(yù)算的方法雖然簡單，但是沒有考慮到各個科室的具體內(nèi)容，每一科室的服務(wù)類型、情況、數(shù)量等都是不相同的，自然也應(yīng)該用不一樣的預(yù)算管理方法，這樣才能夠符合各個科室的具體情況，預(yù)算管理才會更有效。并且還會預(yù)防出現(xiàn)預(yù)算人員在進(jìn)行數(shù)據(jù)采集時由于信息不對等出現(xiàn)的數(shù)據(jù)偏差，預(yù)算管理中應(yīng)該有相應(yīng)的考核監(jiān)管機(jī)構(gòu)來進(jìn)行監(jiān)管，避免出現(xiàn)這樣的情況，但是實(shí)際上醫(yī)院并沒有這樣的考核監(jiān)管部門，使得整個預(yù)算管理工作并沒有整體統(tǒng)一地進(jìn)行管理，預(yù)算管理的效率較低。

二、完善醫(yī)院預(yù)算的系統(tǒng)化管理

（一）全面預(yù)算的組織框架

全面預(yù)算管理要以“勤儉辦事、量入為出、適度從緊、效率優(yōu)先”為原則，然后按照一定的預(yù)算管理流程從預(yù)算編制、執(zhí)行分析、考核等方面構(gòu)建完整的全面預(yù)算管理的組織框架，進(jìn)而對醫(yī)院本年度的財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)、收支情況等部分進(jìn)行有效分析。在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置的預(yù)算管理小組，主要由各個科室的負(fù)責(zé)人組成。在全面預(yù)算管理過程中，各個科室負(fù)責(zé)人根據(jù)科室的具體情況和醫(yī)院整個的工作計(jì)劃等內(nèi)容制定出符合科室發(fā)展的預(yù)算，財(cái)務(wù)部門要設(shè)置專業(yè)的預(yù)算管理專員，整個醫(yī)院的預(yù)算編制要綜合各個科室制定的預(yù)算和整個醫(yī)院之前的預(yù)算計(jì)劃執(zhí)行情況來確定下一年的具體預(yù)算計(jì)劃，然后上報(bào)調(diào)整執(zhí)行。然而預(yù)算管理并不只是預(yù)算計(jì)劃的制定，還需要定期對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行考核和評價(jià)，對出現(xiàn)差異的部分進(jìn)行分析調(diào)整，確保整個預(yù)算管理的順利進(jìn)行。其中，院長主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，具有全面預(yù)算管理的決策權(quán)。

（二）全面預(yù)算管理的內(nèi)容

財(cái)務(wù)預(yù)算中主要包括收支預(yù)算、專項(xiàng)資金預(yù)算、資金預(yù)算。其中，收支預(yù)算包括收入預(yù)算、支出預(yù)算和收支結(jié)余預(yù)算；專項(xiàng)資金預(yù)算包括基本建設(shè)投資預(yù)算、醫(yī)院設(shè)備投資預(yù)算、科研經(jīng)費(fèi)預(yù)算等多項(xiàng)專業(yè)項(xiàng)目的預(yù)算；資金預(yù)算最主要是現(xiàn)金流的預(yù)算。在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)基本確定、人力資源基本穩(wěn)定的情況下，可以加強(qiáng)對能源、基建維修、科研等費(fèi)用的有效管理，從而提升管理質(zhì)量。

全面預(yù)算管理的高效性主要是將預(yù)算作為目標(biāo)，從而對成本進(jìn)行嚴(yán)格控制?？梢葬槍Σ煌闆r運(yùn)用不同的預(yù)算方法，對于收入和支出的預(yù)算可以采用增量預(yù)算法，對于費(fèi)用的管理可以采用零基預(yù)算的方法，從而實(shí)現(xiàn)成本的有效控制。在預(yù)算的落實(shí)中不僅要設(shè)置財(cái)務(wù)指標(biāo)，還要設(shè)置相應(yīng)的非財(cái)務(wù)指標(biāo)，共同促進(jìn)預(yù)算的落實(shí)。

但整個支出中還包括一些剛性支出，如員工工資、能耗類、固定資產(chǎn)折舊等，這些都是固定的剛性支出，針對人員獎金、藥品、衛(wèi)生材料等預(yù)算可以采用預(yù)警加允許列支的方式進(jìn)行預(yù)算管理，也就是通過比例控制的方式來嚴(yán)格控制這部分的支出。同時，還需要嚴(yán)格控制的支出有辦公用品費(fèi)，差旅費(fèi)等。這些內(nèi)容的申報(bào)需要有預(yù)算，無預(yù)算的不得列支。除重大決策之外，其余原則上不作調(diào)整。

（三）管理的操作流程

首先，制定完整的預(yù)算編制和評估考核方法。各個科室在進(jìn)行預(yù)算制定之前先要從財(cái)務(wù)部門了解上一年的預(yù)算執(zhí)行情況，在準(zhǔn)確清晰了解實(shí)際的預(yù)算執(zhí)行情況之后，再結(jié)合本科室的具體需求、部門特點(diǎn)等進(jìn)行預(yù)算編制。財(cái)務(wù)部門根據(jù)各個科室上報(bào)的預(yù)算基礎(chǔ)資料，將這些預(yù)算編制和醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合制定出整體的預(yù)算編制，然后召開預(yù)算初審會議，在初審會議中，預(yù)算管理委員會和主任要對整個預(yù)算和各科室的預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，對不合理的部分進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整之后再次討論確認(rèn)方案，方案確定之后，就可以在醫(yī)院職工代表大會上宣布通過并下發(fā)，各部門要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃。但是想要制定合理的、合適的預(yù)算計(jì)劃就需要掌握科學(xué)的預(yù)算方法，這是成功編制預(yù)算的基礎(chǔ)。現(xiàn)階段，編制預(yù)算的方法有固定預(yù)算法、滾動預(yù)算法、零基預(yù)算法和彈性預(yù)算法等，每一種預(yù)算方法各有優(yōu)劣，一定要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，做出合理的選擇或組合配置。要加強(qiáng)預(yù)算經(jīng)費(fèi)調(diào)查，對各個部門進(jìn)行綜合分析，確保醫(yī)院資源適當(dāng)調(diào)配，合理優(yōu)化。為了科學(xué)、合理地開展預(yù)算編制，醫(yī)院財(cái)政預(yù)算管理委員會必須對預(yù)算方案進(jìn)行詳盡的論證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身資源有限，財(cái)政預(yù)算的主要目標(biāo)就是整合醫(yī)院資源，對各個部門進(jìn)行合理的配置，以促進(jìn)各部門共同進(jìn)步與發(fā)展。

醫(yī)院不僅要制定預(yù)算編制，為了提升預(yù)算的執(zhí)行效率，還要制定完整的評估和考核方法。對預(yù)算執(zhí)行的評估和考核是對醫(yī)院財(cái)政預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，根據(jù)考核和評估方法按照制定的獎懲制度進(jìn)行相應(yīng)的獎懲，合理的獎懲制度能夠促進(jìn)醫(yī)院員工預(yù)算執(zhí)行的積極性，讓預(yù)算執(zhí)行落實(shí)到每一位員工。對醫(yī)院全面財(cái)政預(yù)算管理的評價(jià)可以從兩方面進(jìn)行，一方面是提高醫(yī)院財(cái)政預(yù)算評估的整體質(zhì)量，從多方面、多層次提高評價(jià)，針對不同的情況和不同科室等進(jìn)行不同的評價(jià)方法；另一方面是采用多樣的措施，提升預(yù)算編制工作的效率，各部門之間要以共同目標(biāo)為導(dǎo)向，制定并推行各種薪酬及處罰辦法，推動財(cái)政預(yù)算執(zhí)行。

其次，制定預(yù)算編制中的預(yù)算項(xiàng)目要詳細(xì)具體、可執(zhí)行。整個醫(yī)院的預(yù)算需要詳細(xì)列出一年中醫(yī)院資金來源和各項(xiàng)資金支出及金額，然后根據(jù)各個科室不同的情況進(jìn)行預(yù)算分配，要基本符合各科室的預(yù)算計(jì)劃，還要將預(yù)算管理責(zé)任落實(shí)到個人，預(yù)算管理員可以通過預(yù)算管理系統(tǒng)了解預(yù)算執(zhí)行的情況，并定期將預(yù)算執(zhí)行的具體情況反饋到各個科室預(yù)算執(zhí)行的負(fù)責(zé)人，整個過程公開透明，各科室要在不斷的預(yù)算監(jiān)督和考核中糾正預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題，可以將預(yù)算執(zhí)行和各科室的績效考核相結(jié)合，以提升預(yù)算執(zhí)行效率。

預(yù)算編制的詳盡、具體和完整也需要有力的執(zhí)行才能夠發(fā)揮預(yù)算管理的效用，在實(shí)際預(yù)算執(zhí)行過程中也會出現(xiàn)一些問題，例如，由于預(yù)算沒有考慮到具體執(zhí)行過程中的一些情況，使得預(yù)算的實(shí)際約束能力較弱，整體的管理能力不足，難以在有效范圍之內(nèi)控制成本目標(biāo)。再如，在預(yù)算管理過程中還可能會出現(xiàn)人力成本的增加，進(jìn)行預(yù)算考核時發(fā)現(xiàn)收支結(jié)余并沒有同比例增加，為了保障醫(yī)院資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，就會出現(xiàn)動用之前的結(jié)余或透支之后結(jié)余情況，這樣的情況若是持續(xù)下去就會使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況陷入惡性循環(huán)，不利于醫(yī)院的整體發(fā)展。那么在預(yù)算管理中，進(jìn)行審核時需要將藥品和耗材放在一起計(jì)算整體的收入比，一般情況下這部分的比例很大，相對穩(wěn)定不變，對結(jié)余的貢獻(xiàn)基本沒有。再如，也會出現(xiàn)由于對項(xiàng)目審核不到位而使得基建部分缺少專業(yè)的工程審核，影響整個預(yù)算管理，這需要加強(qiáng)工程審核中對預(yù)算的審核和把關(guān)。

三、全面預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理中運(yùn)用的具體措施

（一）轉(zhuǎn)變觀念，正確認(rèn)識全面預(yù)算管理

首先，保障最廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求成為新醫(yī)改中對公立醫(yī)院的基本要求，因此，在預(yù)算管理工作中，也要考慮到這部分的內(nèi)容，將社會效益放在第一位，醫(yī)院的全面預(yù)算管理需要和國家社區(qū)醫(yī)療體系的建設(shè)相符合。社區(qū)醫(yī)院在隨后的醫(yī)療管理中極有可能分配到各個公立醫(yī)院進(jìn)行辦理，運(yùn)用大醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力帶動社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮應(yīng)有的效用。這對于醫(yī)療建設(shè)來說是非常好的，既能夠解決廣大人民群眾就醫(yī)難的問題，又能夠解決大醫(yī)院醫(yī)療資源不足的問題，若是如此，在預(yù)算管理中也要注意社區(qū)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理情況，將其和醫(yī)院的預(yù)算管理相結(jié)合。

其次，預(yù)算管理中重視對藥品的采購管理。在藥物采購中要按照基本藥物制度進(jìn)行采購工作，同時，在采購藥品的資金來源中有醫(yī)院的收入調(diào)節(jié)和政府的補(bǔ)貼，還有從采購到使用再到補(bǔ)貼的使用，必然是要經(jīng)過一段時間才能夠完成，而在這段時間內(nèi)藥品就會出現(xiàn)價(jià)格上的差異，資金流的復(fù)雜性和市場變化的復(fù)雜性使得藥品采購更加艱難。

最后，對現(xiàn)金流的控制也是預(yù)算管理的重要內(nèi)容之一。對現(xiàn)金流的嚴(yán)格把控才能夠使得資金按時回籠，不耽誤其他工作的執(zhí)行。公立醫(yī)院屬于公益性質(zhì)，是在國家投入補(bǔ)助和患者收費(fèi)的條件下開展工作的，想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)金流的合理分配和各部門工作的順利開展就需要資金運(yùn)用權(quán)利的高度集中，也就是說需要通過充分發(fā)揮財(cái)務(wù)結(jié)算功能，才能夠保障資金支出、預(yù)算責(zé)任、成本測算等工作的有效進(jìn)行，提高資金使用效率。隨著醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，不少醫(yī)院樹立了財(cái)政預(yù)算管理的觀念，并做了相應(yīng)的創(chuàng)新與改進(jìn)。在財(cái)政預(yù)算管理理念上，一是要提高財(cái)務(wù)預(yù)算管理的意識，二是領(lǐng)導(dǎo)對下屬進(jìn)行指導(dǎo)，自上而下對全體員工進(jìn)行有效的財(cái)務(wù)指導(dǎo)。要加強(qiáng)對員工財(cái)務(wù)預(yù)算管理意識的培訓(xùn)，使其掌握高級財(cái)務(wù)預(yù)算管理理念。只有全體員工對財(cái)政預(yù)算管理有足夠的重視，才能順利地進(jìn)行財(cái)政預(yù)算管理。醫(yī)院中的每一位工作人員都要有財(cái)務(wù)預(yù)算管理的意識，正確認(rèn)識財(cái)務(wù)預(yù)算管理，并能夠明確自身在財(cái)務(wù)預(yù)算管理中所要承擔(dān)的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃。只有全體員工足夠重視財(cái)務(wù)預(yù)算工作，才能夠切實(shí)有效地促進(jìn)財(cái)政預(yù)算編制工作。

（二）優(yōu)化成本核算模式，確保全面預(yù)算的完整性

為了降低醫(yī)療服務(wù)的成本，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)醫(yī)院的發(fā)展能力，醫(yī)院就需要進(jìn)行成本核算，能夠促進(jìn)高效、低耗的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，這樣建立普適的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)符合新醫(yī)改的基本思路。醫(yī)院的全面成本核算模式需要在保持員工福利待遇穩(wěn)中有升，還要使得醫(yī)院能夠正常持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展。全面的成本核算體系需要醫(yī)院精打細(xì)算、深化細(xì)化全面預(yù)算的管理，建立全面預(yù)算的體系，落實(shí)預(yù)算管理和監(jiān)督。為保證醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理的科學(xué)合理化，必須改革和完善醫(yī)院財(cái)政預(yù)算管理制度，科學(xué)地實(shí)施財(cái)政預(yù)算管理。在財(cái)務(wù)部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理下，建立一套完善的預(yù)算管理制度。財(cái)務(wù)預(yù)算編制與管理預(yù)算管理需要編制具體的預(yù)算管理實(shí)施計(jì)劃，包括編制、審評、執(zhí)行、評估等具體實(shí)施計(jì)劃，并提交預(yù)算管理組委會執(zhí)行。為了更好地指導(dǎo)編制、實(shí)施和評估醫(yī)院財(cái)政預(yù)算工作，往往需要進(jìn)行優(yōu)化，可為醫(yī)院發(fā)展提供清晰的發(fā)展方向，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工理財(cái)觀念。

（三）完善績效考核體系，促進(jìn)全面預(yù)算管理的落實(shí)

強(qiáng)有力的預(yù)算考核指標(biāo)和評價(jià)指標(biāo)對于全面預(yù)算管理的執(zhí)行具有重要的作用。為了提升醫(yī)院員工對于預(yù)算執(zhí)行的積極性，可以將全面預(yù)算管理執(zhí)行和績效考核相結(jié)合，將相關(guān)的考核指標(biāo)納入績效考核中，然后針對不同的考核結(jié)果確定措施，績效考核體系的建立一定要嚴(yán)格執(zhí)行才能夠發(fā)揮效用。

績效評價(jià)考核體系的制定還需要結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院發(fā)展、各項(xiàng)客觀條件等適當(dāng)進(jìn)行考核指標(biāo)的調(diào)整，制定有效合理化的績效考核評價(jià)體系，從而對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的考評，確保全面預(yù)算管理責(zé)任落實(shí)到個人，每個部門積極參與到預(yù)算落實(shí)中，進(jìn)而發(fā)揮全面預(yù)算在醫(yī)院管理中的重要作用。

時代的發(fā)展對醫(yī)院管理也提出了新的要求，需要加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理，醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況直接影響著醫(yī)院的正常運(yùn)行和長遠(yuǎn)發(fā)展，需要轉(zhuǎn)變對財(cái)務(wù)管理的傳統(tǒng)觀念，提升每一位醫(yī)院員工的財(cái)務(wù)管理意識，通過根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況建立科學(xué)全面的預(yù)算管理體系和預(yù)算管理制度，制定符合情況的預(yù)算計(jì)劃，通過考核評價(jià)，加強(qiáng)預(yù)算管理的執(zhí)行，確保醫(yī)療工作的順利開展。

結(jié)語

在日益激烈的市場競爭中，要重視全面預(yù)算管理對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性，運(yùn)用科學(xué)的管理方法和制度，設(shè)置全面預(yù)算管理體系，有助于提高醫(yī)院的預(yù)算管理水平，保障醫(yī)院的生存和發(fā)展，提高在各個醫(yī)院中的競爭力，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理中需要解決的重要問題之一。