張 蕾,李一雄,朱虹位,黃 鶯

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000;2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,四川 成都 610500;3.四川省攀枝花中心醫(yī)院,四川 攀枝花 617067;4.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

特應性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種與遺傳過敏體質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病[1]。本病瘙癢劇烈,而患兒多為過敏體質(zhì),病情常反復發(fā)作,影響其生長發(fā)育及生活質(zhì)量。目前臨床治療本病尚無特效藥,以外用皮膚保濕劑、激素軟膏、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑為主,但長期應用有藥物依賴性且停藥后易復發(fā),還有諸多不良反應[2]。中醫(yī)認為,先天稟賦不足、脾虛是AD的基本病機,外加感受風、濕、熱諸邪,相搏于皮膚而發(fā)病[3]。捏脊療法應用歷史悠長,又名“捏積”,調(diào)理脾胃作用顯著[4],切合脾虛型AD患兒的基本病機,且現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,捏脊療法可有效改善過敏體質(zhì)[5-8]。因此本研究評價捏脊療法治療AD患兒的療效及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1—12月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的輕中度脾虛型AD患兒72例進行研究,按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,每組36例。對照組男20例,女16例;年齡2～12歲,平均(6.45±0.61)歲;病程1～4年,平均(2.03±0.12)年。觀察組男19例,女17例;年齡2～12歲,平均(6.38±0.60)歲;病程1～4年,平均(2.01±0.11)年。對照組兩例患兒治療過程中出現(xiàn)其他疾病退出,兩例患兒因依從性差退出。觀察組兩例患兒因捏脊療法施術(shù)疼痛不能接受退出,1例患兒因依從性差退出。實際納入觀察的AD患兒65例,觀察組33例,對照組32例。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有均衡性,可進行比較。本研究經(jīng)川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過(批件號:2022ER215-1)。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷參照《中國特應性皮炎診療指南(2014版)》[9]推薦采用的 Williams診斷標準[10]。主要標準:皮膚瘙癢史。次要標準:皮疹屈側(cè)好發(fā),常見于肘窩、腘窩、踝前、頸部(10歲以下兒童包括頰部);常伴發(fā)哮喘或過敏性鼻炎,或4歲以下患兒的家屬中有過敏性疾病病史;近年來有全身皮膚干燥史;有屈側(cè)濕疹皮炎(4歲以下患兒可在面頰部、前額和四肢伸側(cè)發(fā)生濕疹);兩歲前發(fā)病(此項適用于4歲以上患兒)。符合主要標準及3條或3條以上次要標準即可診斷。②中醫(yī)診斷參照《特應性皮炎中醫(yī)診療方案專家共識》中的脾虛蘊濕證:四肢或其他部位有散在的丘疹、丘皰疹、水皰,倦怠乏力,食欲不振,大便稀溏,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈緩或指紋色淡[11]。

1.3 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準;年齡2～12歲;特應性皮炎評分(SCORAD評分)≤50分;1個月內(nèi)未口服及兩周內(nèi)未外用糖皮質(zhì)激素等影響療效判定的藥物;監(jiān)護人對本研究知情同意,并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他嚴重內(nèi)科疾病或有精神疾病者;背部皮損嚴重或伴有感染不宜施捏脊療法者,或合并其他皮膚疾病或有明顯的繼發(fā)感染,影響療效評估者;不能配合治療及定期隨訪者。

1.5 剔除、脫落和中止標準 治療過程中未按規(guī)定方案進行治療或擅自使用其他藥物影響療效評估者;資料不全者;自行退出或未完成研究者;病情加重或出現(xiàn)嚴重不良事件不宜繼續(xù)進行本研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用外涂治療。全身外擦潤膚劑,每日兩次;局部皮損處外擦地奈德乳膏(重慶華邦制藥有限公司,國藥準字H20060725)每日兩次。療程為8周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上加用捏脊療法治療。捏脊療法由具有5年臨床工作經(jīng)驗的針灸推拿專業(yè)醫(yī)師施術(shù)。具體操作如下:使患兒處于俯臥位,醫(yī)師雙手輕揉患兒整個背部,舒緩其背部皮膚肌肉;醫(yī)師兩手拇指外側(cè)緣頂住皮膚,食、中指前按,三指同時用力提拿脊柱魚尾至大椎處皮膚,沿督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)由下向上提捏,交替捻動向前推進,力度適中[12]。反復6～7遍,以背部脊柱兩側(cè)皮膚潮紅為度。施術(shù)后醫(yī)師再次用雙手輕揉患兒整個背部,舒緩其背部皮膚肌肉。每次操作時間約20 min。每周一、三、五各施術(shù)1次,療程為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①療效評估:采用歐洲特應性皮炎研究組(ETFAD)提出的SCORAD評分評定,從客觀體征皮膚病變范圍、皮損嚴重程度和主觀癥狀瘙癢、影響睡眠程度進行評估[13]。SCORAD總分范圍為0～103分。分別于治療前及治療2、4、8周,以及治療后3個月記錄SCORAD評分。②復發(fā)情況:治療后3個月隨訪,SCORAD評分大于治療8周時則視為復發(fā),復發(fā)率＝復發(fā)例數(shù)/完成治療例數(shù)×100%。記錄者不參與研究設計及治療,評判過程處于盲態(tài)。③安全性評價:如實記錄治療過程中的不良反應,并及時處理。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料服從正態(tài)分布及方差齊性,采用t檢驗,結(jié)果用均值±標準差(±s)表示;不服從正態(tài)分布及方差齊性,采用非參數(shù)檢驗,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗,組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗,結(jié)果用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗,結(jié)果采用百分率(%)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

(1)療效比較 治療前,兩組患兒SCORAD評分、皮膚病變范圍評分、皮損嚴重程度評分、瘙癢評分、睡眠評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療2、4、8周后,兩組患兒上述評分均低于治療前(P＜0.05),且隨著治療時間的延長,上述評分呈逐步下降趨勢。治療4、8周后,觀察組SCORAD評分低于同期對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),睡眠評分低于同期對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組輕中度脾虛型特應性皮炎患兒各時間點特異性皮炎嚴重程度評分、皮膚病變范圍評分、皮損嚴重程度評分、瘙癢評分、睡眠評分比較(分)

(2)復發(fā)情況比較 治療后3個月隨訪,觀察組復發(fā)率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組輕中度脾虛型特應性皮炎患兒復發(fā)情況比較[例(%)]

(3)安全性評價 本研究治療過程中,兩組患兒均未出現(xiàn)嚴重不良反應。觀察組兩例患兒因施術(shù)過程中的疼痛(施術(shù)完畢后可自行緩解)難以配合治療,故終止治療。余未出現(xiàn)其他不良反應。

4 討論

AD的發(fā)病機制較為復雜,目前國內(nèi)外學者認為其發(fā)病與免疫、遺傳、環(huán)境、感染等因素相關(guān),通過免疫途徑最終介導本病發(fā)生[14]。本病的發(fā)病率逐年升高,也與過敏體質(zhì)相關(guān),且常反復發(fā)作,遷延不愈,嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前尚無特效藥治療本病,臨床以緩解瘙癢、減輕皮損、減少發(fā)作和改善生活質(zhì)量為主要治療目的。輕中度AD患者治療以外用皮膚保濕劑、糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,配合口服抗組胺藥為主要治療方案;中重度患者常在上述治療的基礎上聯(lián)合系統(tǒng)用藥,如免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等[15],生物制劑在中重度AD患者的應用也越來越廣泛[16]。然而上述治療方案長期使用仍存在諸多不良反應,部分藥物價格昂貴,給患者及家屬帶來巨大的身心負擔和經(jīng)濟壓力。

特異性皮炎屬于中醫(yī)“四彎風”范疇。崔晗等[17]分析近40年中國知網(wǎng)收錄的中醫(yī)治療AD的文獻后指出,眾多醫(yī)家認為本病多責之于脾胃,同時“諸痛癢瘡,皆屬于心”,又與心有密切關(guān)系,治療以益脾胃兼清心火為主要治法?！秶H中醫(yī)臨床實踐指南特應性皮炎》指出,本病病因病機為稟賦不耐,脾失健運,風、濕、熱、燥邪蘊結(jié)肌膚而發(fā)[18]?？傊?眾多醫(yī)家認為先天稟賦不足、脾虛是AD的基本病機,且貫穿疾病始終。脾為后天之本,氣血生化之源,脾虛不能運化,則氣血虧虛,肌膚失于濡養(yǎng),化燥生風,癥見皮膚干燥、瘙癢;脾虛運化無力,濕從中生,泛溢肌膚,癥見糜爛、滲液、水皰等;脾虛生濕,然濕性黏滯,困阻脾胃,脾氣愈虛,脾虛與濕蘊互為因果,則病情反復,纏綿難愈。劉勇等[19]臨床研究表明,運用健脾法治療AD療效明顯。因此本病的治療關(guān)鍵在于健脾及調(diào)節(jié)過敏體質(zhì)。

中醫(yī)體質(zhì)學說認為,個人體質(zhì)可調(diào),而在調(diào)理脾胃及過敏體質(zhì)方面中醫(yī)藥具有獨特的優(yōu)勢?；純洪L期口服中藥依從性較差,小兒推拿作為一種綠色治療方法更易被患兒及家長接受。捏脊療法歷史悠久,作為兒科常用保健手法流傳至今,且隨著小兒推拿專業(yè)的興起,捏脊療法被大眾認可并進入大學教材,被廣泛應用于消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦癱等及過敏體質(zhì)者、喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒等[20-21]。研究表明,捏脊療法在過敏體質(zhì)調(diào)節(jié)及過敏性疾病防治中療效良好[5,8,22]。近年來研究發(fā)現(xiàn),捏脊療法治療變異性哮喘療效較好,可改善過敏體質(zhì)[22-23]。變異性哮喘是AD常見共病之一,與AD具有類似的發(fā)病基礎即過敏體質(zhì)。目前尚無捏脊療法治療AD的臨床研究,基于捏脊療法治療變異性哮喘的良好療效,筆者開展了本研究。本研究結(jié)果顯示,治療4、8周時觀察組SCORAD評分低于對照組(P＜0.05),說明在外擦潤膚劑、地奈德乳膏的基礎上聯(lián)合捏脊療法可以提高治療的有效性。在改善睡眠方面,治療4、8周時觀察組睡眠評分明顯低于對照組(P＜0.05),提示捏脊療法可有效改善睡眠。捏脊療法具有調(diào)和陰陽的作用,陰陽互濟則臥安,同時捏脊療法施術(shù)部位為交感、副交感神經(jīng)分布出入的部位,施術(shù)時可刺激交感、副交感神經(jīng)以調(diào)節(jié)睡眠。賈超等[24]、章曉梅等[25]運用捏脊療法治療更年期綜合征、抑郁癥,發(fā)現(xiàn)捏脊療法可通過刺激神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡改善失眠,這與本研究結(jié)果一致,提示捏脊療法改善睡眠療效明顯。在復發(fā)率方面,觀察組復發(fā)率低于對照組(P＞0.05),提示在改善遠期預后方面捏脊療法具有一定優(yōu)勢。捏脊療法可健脾培元,從根本上調(diào)補AD患兒先天稟賦不足、脾虛的病機。研究發(fā)現(xiàn),捏脊療法可以調(diào)節(jié)免疫功能,改善過敏體質(zhì)[8,26]。腸道菌群失調(diào)與嬰幼兒AD的發(fā)病關(guān)系密切,如AD患兒的糞便標本中雙歧桿菌數(shù)量明顯低于正常兒童[27],同時也有研究表明,捏脊療法可以提高糞便標本中的雙歧桿菌數(shù)量,調(diào)節(jié)腸道菌群[8,23,28]。這可能是捏脊療法改善AD患兒遠期預后的原因之一。

綜上所述,捏脊療法協(xié)同治療AD患兒臨床療效確切,尤其在改善睡眠障礙方面優(yōu)勢明顯。捏脊療法操作簡便易學,患兒及家屬均易接受,且安全性較好,可作為AD患兒的日常家庭保健手法在臨床推廣。本研究為臨床初步探索,納入病例較少,受限于患兒特殊性及配合度問題,在后續(xù)研究中需逐步積累經(jīng)驗,進一步完善治療方案。