仝 軍

（睢寧泰和醫(yī)院外科，江蘇 徐州 221200）

股骨頸骨折（Femoral neck fracture，F(xiàn)NF）為在外界暴力促使下，人體股骨頸的連續(xù)性和完整性遭受破壞。此病屬于臨床骨科常見骨折類型之一。股骨頸作為連接股骨頭與頸骨干的部位，在維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中具有重要作用，且十分薄弱[1]。近年來(lái)，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升。目前該病的治療方式以手術(shù)為主。人工股骨頭置換術(shù)的臨床效果已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，但如何降低相關(guān)術(shù)中失血量及術(shù)后脫位率、減輕手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后疼痛時(shí)間、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)仍是醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)課題[2-3]。本文主要是分析后外側(cè)入路人工股骨頭置換中進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建對(duì)于股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將睢寧泰和醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月期間收治的股骨頸骨折患者100 例作為研究對(duì)象。所有患者均進(jìn)行后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)，根據(jù)患者手術(shù)方法的不同進(jìn)行分組，將不縫合外旋肌群的患者作為不縫合組，將進(jìn)行外旋肌群縫合后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建的患者分為縫合重建組。不縫合組：男26 例，女24 例；年齡53 ～71 歲，平均年齡（65.31±6.28）歲；經(jīng)頸型骨折21 例，頭下型骨折29 例?？p合重建組：男23 例，女27 例；經(jīng)頸型骨折22 例，頭下型骨折28 例；年齡56 ～72 歲，平均年齡（65.33±6.31）歲。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料完整。2）患者具有研究知情權(quán)，且自愿簽訂知情協(xié)議書。3）在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，并未出現(xiàn)嚴(yán)重性心肺肝腎功能的損害。4）研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。5）患者無(wú)手術(shù)禁忌證。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）處于妊娠期及哺乳期。2）存在凝血功能障礙。3）存在認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神疾病。4）存在全身多發(fā)性骨折。5）患者的一般情況差，不能耐受手術(shù)。6）存在嚴(yán)重的心肺疾病、嚴(yán)重糖尿病。

1.2 方法

術(shù)前做好凝血功能檢查、心臟彩超、胸片等基礎(chǔ)檢查，所有患者均進(jìn)行后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)。手術(shù)方法是：選擇規(guī)格合適的生物型股骨柄假體和人工股骨頭備用（放置患髖同平面攝X 線片比較）。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾麻醉后，協(xié)助患者取側(cè)臥位。在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露出患者的骨折部位。逐層切開皮膚、皮下脂肪層、筋膜層，在臀大肌肌纖維方向做鈍性分離，暴露髖關(guān)節(jié)囊，保留臀中肌。暴露出骨折部位的斷端，取出股骨頭，進(jìn)行斜形截骨，暴露出股骨近端。使用髓腔擴(kuò)大器進(jìn)行擴(kuò)髓，使用生物型假體試模安裝復(fù)位髖關(guān)節(jié)，并檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)穩(wěn)定性和活動(dòng)度，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)的張力。不縫合組的術(shù)中、術(shù)后處理方法：不縫合患者的外旋肌群和關(guān)節(jié)囊，使用適宜的人工股骨頭進(jìn)行復(fù)位。檢查植入后的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸狀態(tài)，然后再放置引流管，進(jìn)行肌肉、皮下組織以及皮膚的逐層縫合，最后關(guān)閉切口。在術(shù)后24 h ～58 h、引流量變少后，可以選擇拔除引流管?？p合重建組的術(shù)中、術(shù)后處理方法：對(duì)患者進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建，對(duì)其關(guān)節(jié)囊予以最大程度的保留及修復(fù)，將切斷的臀中肌和外旋肌群進(jìn)行縫合，以免在術(shù)后出現(xiàn)脫位的現(xiàn)象。在術(shù)后3 d 進(jìn)行頭孢類抗生素抗感染治療，使用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝處理，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液，以防止出現(xiàn)術(shù)后血栓。根據(jù)患者的恢復(fù)進(jìn)度和耐受能力適當(dāng)?shù)亻_展下肢肌肉運(yùn)動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)患者術(shù)后3 d 可以借助雙拐進(jìn)行簡(jiǎn)單的下地活動(dòng)，在術(shù)后14 d 根據(jù)恢復(fù)程度可拆線。定期做好照片復(fù)查工作，檢查患者人工股骨頭在髖臼中的位置，注意觀察患者是否存在柄間透亮帶、柄折斷等現(xiàn)象。術(shù)后可讓患者穿防旋鞋，以避免其因髖關(guān)節(jié)過(guò)度旋轉(zhuǎn)而發(fā)生假體脫位。

1.3 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)效果指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛評(píng)分。使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者在術(shù)后1 d、術(shù)后7 d 的疼痛癥狀，分值越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。2）Harris 功能評(píng)分。使用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，得分越高表示患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。3）隨訪優(yōu)良率。進(jìn)行12 ～36 個(gè)月的隨訪，將隨訪情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：術(shù)后沒有跛行情況，不影響日常勞作，術(shù)后沒有或者存在輕微的疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90°以上，可做下蹲運(yùn)動(dòng)。良：存在偶爾疼痛，髖關(guān)節(jié)屈曲在70°以上但低于90°，可以進(jìn)行一般勞作和半蹲?？桑涸趧谧鬟^(guò)程中存在疼痛，髖關(guān)節(jié)可屈曲50°以上，生活能夠自理，行走借助拐杖。差：無(wú)法負(fù)重，存在跛行，日常生活無(wú)法自理，存在較為嚴(yán)重的疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。計(jì)數(shù)資料使用% 表示，采用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)效果情況

縫合重建組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分、術(shù)后7 d 的VAS 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間分 別 為（101.63±11.74）mL、（85.63±7.03）mL、（4.01±0.73）分、（2.01±0.24）分、（67.83±5.96）min，不縫合組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分、術(shù)后7 d 的VAS 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間分別為（103.69±13.65）mL、（108.74±9.06）mL、（5.17±0.82）分、（3.75±0.36）分、（66.62±5.74）min。與不縫合組比較，縫合重建組的術(shù)后引流量較少，術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分、術(shù)后7 d 的VAS 評(píng)分均較低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)效果的對(duì)比（± s）

表1 兩組手術(shù)效果的對(duì)比（± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后1 d 的VAS 評(píng)分（分）術(shù)后7 d 的VAS 評(píng)分（分）手術(shù)時(shí)間（min）縫合重建組 50 101.63±11.74 85.63±7.03 4.01±0.73 2.01±0.24 67.83±5.96不縫合組 50 103.69±13.65 108.74±9.06 5.17±0.82 3.75±0.36 66.62±5.74 t 值 0.8091 14.2500 7.4713 28.4368 1.0340 P 值 0.4204 0.0000 0.0000 0.0000 0.3037

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Harris 功能評(píng)分

在 術(shù) 前、 術(shù) 后1 個(gè) 月、 術(shù) 后6 個(gè) 月、 術(shù) 后12 個(gè)月，縫合重建組的Harris 功能評(píng)分分別為（31.27±3.18）分、（47.73±4.96）分、（81.53±6.62）分、（91.04±8.93）分，不縫合組的Harris 功能評(píng)分 分 別 為（31.32±3.19） 分、（41.26±4.65） 分、（74.61±6.03）分、（88.71±8.15）分。在術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月，兩組的Harris 功能評(píng)分相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月，縫合重建組的Harris 功能評(píng)分均高于不縫合組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Harris 功能評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表2 兩組手術(shù)前后Harris 功能評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月縫合重建組 50 31.27±3.18 47.73±4.96 81.53±6.62 91.04±8.93不縫合組 50 31.32±3.19 41.26±4.65 74.61±6.03 88.71±8.15 t 值 0.0785 6.7291 5.4644 1.3627 P 值 0.9376 0.0000 0.0000 0.1761

2.3 兩組患者的隨訪優(yōu)良率

縫合重建組中隨訪情況分級(jí)為差、可、良、優(yōu)的患者分別有1 例、4 例、17 例、28 例，其隨訪優(yōu)良率為90.00%；不縫合組中隨訪情況分級(jí)為差、可、良、優(yōu)的患者分別有3 例、10 例、20 例、17 例，其隨訪優(yōu)良率為74.00%?？p合重建組的隨訪優(yōu)良率高于不縫合組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪優(yōu)良率的對(duì)比

3 討論

近年來(lái)，隨著高處墜落事故、交通事故發(fā)生率的不斷提升，股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸升高[4]。該病的常見臨床癥狀為髖部疼痛、肢體活動(dòng)受限、下肢畸形等，患者無(wú)法自行活動(dòng)，生活質(zhì)量受到影響。在未能及時(shí)診療的情況下，隨著骨折移位情況的加重，股骨頸骨折可引起骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的身心健康，且具有較高的致殘率。股骨頸骨折多發(fā)生于中老年人群，老年人多存在骨質(zhì)疏松，骨折愈合能力較低，且骨重建為負(fù)平衡，故在股骨頸骨折治療上需秉持早診斷、早手術(shù)、早功能訓(xùn)練的原則[5]。當(dāng)前，人工股骨頭置換術(shù)憑借術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)小、損傷輕、操作便捷等優(yōu)勢(shì)在股骨頸骨折治療中被廣泛應(yīng)用。本研究中對(duì)100 例股骨頸骨折患者進(jìn)行了后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)后患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，療效值得肯定。與傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比，行人工股骨頭置換術(shù)的患者多數(shù)無(wú)需再進(jìn)行二次手術(shù)，可為患者在早期提供關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重能力，且規(guī)避了常規(guī)手術(shù)內(nèi)固定不牢固的現(xiàn)象，因此避免了因后期內(nèi)固定效果不佳引起股骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥而造成的二次手術(shù)，且患者大多可以耐受手術(shù)，具有較高的手術(shù)成功率[6-7]。本研究在進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)中選擇做后外側(cè)入路切口。后外側(cè)入路的顯露途徑簡(jiǎn)單，但術(shù)中創(chuàng)口較長(zhǎng)，出血量較多，在術(shù)中需要離斷髖關(guān)節(jié)后外側(cè)的肌肉，以盡可能減輕對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的損傷[8]。有研究指出，進(jìn)行外旋肌群縫合后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建能夠提升后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)效果。進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)的目的在于重建髖關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)。本研究的結(jié)果顯示，與不縫合組比較，縫合重建組的術(shù)后引流量較少，術(shù)后1 d的VAS 評(píng)分、術(shù)后7 d 的VAS 評(píng)分均較低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月，縫合重建組的Harris 功能評(píng)分均高于不縫合組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。縫合重建組的隨訪優(yōu)良率高于不縫合組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，在術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建、外旋肌群修復(fù)重建縫合，有利于縮短患者術(shù)后的疼痛時(shí)間，改善近期療效，且在減少下肢脫位和增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能方面的作用顯著，整體效果較為理想[9-11]。對(duì)患者的外旋肌群和關(guān)節(jié)囊進(jìn)行縫合，可以提升組織袖對(duì)縫線牽拉的耐受力，穩(wěn)固術(shù)后早期后外側(cè)的結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后早期脫位的發(fā)生[12-13]。

綜上所述，在股骨頸骨折患者的后外側(cè)入路人工股骨頭置換中實(shí)施后外側(cè)結(jié)構(gòu)重建，可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其手術(shù)效果，改善其預(yù)后。