楊麗君，龍波

1.福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）麻醉科，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001

腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒對(duì)疼痛耐受度較低，為緩解術(shù)后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛的選擇顯得尤為重要。腹橫肌平面阻滯（transver?sus abdominis plane block, TAPB）應(yīng)用于小兒腹腔手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果確切，可減少術(shù)后阿片類藥物使用量。右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）是強(qiáng)效α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于突觸前α2受體，可抑制去甲腎上腺素釋放，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[1-2]。有研究顯示，1.0 μg/kg Dex+羅哌卡因混合應(yīng)用于腹腔手術(shù)TAPB可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，但會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間[3]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，0.5 μg/kg Dex+羅哌卡因混合應(yīng)用于腹腔手術(shù)TAPB可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，并有利于術(shù)后蘇醒[4]。結(jié)合既往文獻(xiàn)，本研究方便選取2019年6月—2021年5月于福建省婦幼保健院就診的128例闌尾切除患兒為研究對(duì)象，分析上述兩種劑量Dex TAPB用于小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽訂知情同意書，方便選取本院就診的闌尾切除患兒128例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各64例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒資料情況對(duì)比Table 1 Comparison of the data of the two groups of children

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；美國(guó)麻醉醫(yī)師 協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)所用麻醉藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)者；有慢性疼痛病史者；呼吸道存在感染情況者；存在神經(jīng)阻滯禁忌證者；患有先天性心臟病者。

1.3 方法

兩組術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，開放外周靜脈。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，機(jī)械通氣。然后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，回抽無(wú)血后注射相應(yīng)藥物，于超聲顯示屏上見梭形液性暗區(qū)，則阻滯成功。

對(duì)照組給予0.5 μg/kg Dex（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248；200 μg/mL）+0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100103；20 mg/10 mL）；觀察組 給予1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 0.25%羅哌卡因。以上藥物總藥量，兩側(cè)等量均分。

最后調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物參數(shù)聯(lián)合吸入麻醉藥物維持術(shù)中麻醉，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）維持在40～60，根據(jù)血壓、心率給予血管活性藥物，將其維持在正常范圍。腹腔鏡退出時(shí)停吸入麻醉及鎮(zhèn)痛藥物，于患兒出現(xiàn)吞咽反射，潮氣量>7 mL/kg后拔除氣管導(dǎo)管，送至復(fù)蘇室（postanesthe?sia care unit, PACU）觀察，待Steward評(píng)分>5分送回病房。

術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常，或者改變手術(shù)方法及麻醉方式者，剔除本研究。兩組觀察至術(shù)后24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

血流動(dòng)力血指標(biāo)：于用藥前（T1）、拔管時(shí)（T2）觀察并記錄麻醉檢測(cè)儀（邁瑞;uMEC6）上，心率（heart rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

鎮(zhèn)靜及疼痛情況：于術(shù)后12、24 h時(shí)，采用兒科臨床鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（Ramsay sedation scores, Ramsay）評(píng)分[6]及特殊病人疼痛評(píng)估量表（FLACC）[7]對(duì)鎮(zhèn)靜及疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。

Ramsay評(píng)分：總分6分，分?jǐn)?shù)與鎮(zhèn)靜情況成正比；FLACC量表：從患兒面部表情、腿部活動(dòng)、體位、哭鬧、可安慰度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分?jǐn)?shù)與疼痛情況成正比。

記錄兩組術(shù)后拔管、PACU滯留時(shí)間及24 h內(nèi)止痛藥使用情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血流動(dòng)力血指標(biāo)對(duì)比

兩組用藥前和拔管時(shí)的HR、MAP水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患兒血流動(dòng)力血指標(biāo)對(duì)比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

表2 兩組患兒血流動(dòng)力血指標(biāo)對(duì)比 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamic and blood indexes between the two groups of children(±s)

組別對(duì)照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值HR（次）T1 92.26±5.73 92.34±5.81 0.078 0.938 T2 107.56±6.23 106.21±6.08 1.241 0.217 MAP（mm/Hg）T1 71.65±6.37 71.74±6.41 0.080 0.937 T2 73.62±6.48 72.35±6.37 1.118 0.266

2.2 兩組患兒鎮(zhèn)靜及疼痛情況對(duì)比

觀察組術(shù)后FLACC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組Ramsay評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜及疼痛情況對(duì)比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒鎮(zhèn)靜及疼痛情況對(duì)比 (±s)Table 3 Comparison of sedation and pain between the two groups of children(±s)

注：*與術(shù)后12 h組內(nèi)比較，P<0.05

組別對(duì)照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值Ramsay術(shù)后12 h 1.86±0.29 1.88±0.31 0.377 0.707術(shù)后24 h（2.24±0.59）*（2.36±0.61）*1.131 0.260 FLACC術(shù)后12 h 3.38±0.21 3.29±0.19 2.542 0.012術(shù)后24 h（2.06±0.62）*（1.84±0.53）*2.158 0.033

2.3 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況對(duì)比

兩組拔管、PACU滯留時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況對(duì)比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

表4 兩組患兒術(shù)后相關(guān)情況對(duì)比 [(±s)，min]Table 4 Comparison of postoperative related conditions between the two groups of children[(±s)，min]

組別對(duì)照組（n=64）觀察組（n=64）t值P值拔管時(shí)間12.16±4.17 11.21±4.35 1.261 0.210 PACU滯留時(shí)間32.48±5.79 31.27±5.26 1.237 0.218

2.4 兩組術(shù)后布洛芬使用情況對(duì)比

觀察組術(shù)后24 h內(nèi)布洛芬使用率為32.81%（21/64）低于對(duì)照組的84.37%（54/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.067，P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于小兒腹部各類疾病中，但術(shù)后仍要經(jīng)歷一定的疼痛。TAPB的應(yīng)用，可減輕腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛，其主要藥物為局麻藥羅哌卡因，對(duì)神經(jīng)及心肌組織毒性小，阻滯時(shí)間長(zhǎng)，濃度為0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg用于患兒TAPB效果較好[8-9]。Dex具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，其混合局麻藥應(yīng)用于TAPB，可縮短局麻藥起效時(shí)間及優(yōu)化全麻效果。但臨床對(duì)于兒童應(yīng)用0.5 μg/kg Dex與1.0μg/kg Dex療效評(píng)定存在一定爭(zhēng)議，因此，本研究將分析上述兩種劑量Dex應(yīng)用于患兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的影響。

本研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后FLACC評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），且兩組HR、MAP水平、Ramsay評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 羅哌卡因卡可延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因Dex是選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可作用于血管平滑肌細(xì)胞 α2B受體，引起微血管收縮，進(jìn)而延緩藥物吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間，并且肌注后，可短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值，伴隨藥物濃度越高，其鎮(zhèn)痛效果越佳[10-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，Dex局部注射后可通過(guò)組織吸收入血液循環(huán)產(chǎn)生全身作用，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且濃度越大，影響越大[12]。本研究結(jié)果與之存在差異，可能是因?yàn)楸狙芯扛邼舛葹?.0 μg/kg，相對(duì)于其研究中高濃度1.5 μg/kg，吸收入血稀釋后，并不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大影響，且兒童相對(duì)于成年人，機(jī)體代謝較快，因此體內(nèi)藥物蓄積濃度低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定影響較小。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：觀察組布洛芬使用率（32.81%）顯著低于對(duì)照組（84.37%）（P<0.05），觀察組組拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短與對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推測(cè)伴隨樣本增加效果可能會(huì)有明顯差異，據(jù)此說(shuō)明1.0 μg/kg Dex+0.5 mL/kg 羅哌卡因TAPB給予小兒全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)可減少止痛藥使用，且不會(huì)延長(zhǎng)蘇醒和拔管時(shí)間。Dex可直接作用于外周神經(jīng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且局部給藥后，可吸收進(jìn)入血液循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)元 α2A受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[13]。李和等[14]的研究結(jié)果中，1.0 μg/kg Dex聯(lián)合羅哌卡因可增強(qiáng)TAPB的鎮(zhèn)痛效果，有效減少術(shù)中腹部創(chuàng)傷疼痛應(yīng)激的產(chǎn)生，達(dá)到緩解術(shù)后疼痛的效果，與2.0 μg/kg Dex鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度相似。姚忠?guī)r等[15]研究中，1.0 μg/kg Dex復(fù)合羅哌卡因TAPB，用于小兒全麻腹腔鏡手術(shù)，與0.5 μg/kg Dex相比，發(fā)現(xiàn)其可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少布洛芬使用率（1.0 μg/kg Dex組布洛芬使用率為25%，0.5 μg/kg Dex組為100%）（P<0.05），并且不會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲[（1.0 μg/kg Dex組PACU滯留時(shí)間為(0.6±0.21)h，與0.5 μg/kg Dex組（0.7±0.16）h相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）]，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，相較于0.5 μg/kg Dex+羅哌卡因TAPB，1.0 μg/kg Dex可延長(zhǎng)全麻腹腔鏡闌尾切除患兒術(shù)后疼痛阻滯時(shí)間，減少術(shù)后止痛藥的使用，且不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及延長(zhǎng)蘇醒和拔管時(shí)間。