植入式靜脈輸液港是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)[1-2]，應(yīng)用于需要長期及反復(fù)輸液治療的病人。與中心靜脈導(dǎo)管(CVC)和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相比，具有維護(hù)簡單、并發(fā)癥少、舒適度高、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，已經(jīng)成為長期靜脈輸液的主流模式，特別是腫瘤病人，輸液港已成為其主要輸液通路。而長期植入輸液港的病人需進(jìn)行定期維護(hù)，美國輸液護(hù)士協(xié)會(INS)指南指出，病人出院后應(yīng)每4周維護(hù)1次[5-6]。應(yīng)堅(jiān)持每4周用肝素生理鹽水沖管，以防止導(dǎo)管堵塞[7]。有研究表明，輸液港維護(hù)時(shí)間間隔越短，堵塞發(fā)生概率越低，且感染發(fā)生率越低[8]。但有研究指出，輸液港維護(hù)間隔時(shí)間與導(dǎo)管堵塞無關(guān)聯(lián)[9-10]，故對于居家病人輸液港治療間歇期的維護(hù)周期還存有爭議，有待進(jìn)一步研究。本研究對我院2018年1月—2020年12月1 112例輸液港門診維護(hù)的腫瘤病人進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[11]，探索腫瘤病人居家期間輸液港維護(hù)間隔時(shí)間及護(hù)理對策。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年12月我院1 112例靜脈輸液港維護(hù)腫瘤病人為研究對象，其中胸壁港942例，手臂港170例；男482例，女630例；年齡23～89歲，平均年齡57.1歲；消化道腫瘤312例，呼吸道腫瘤254例，淋巴瘤72例，宮頸癌25例，子宮內(nèi)膜癌12例，卵巢癌118例，乳腺癌194例，其他腫瘤125例。

1.2 收集資料 研究者從門診維護(hù)電子管理信息系統(tǒng)提取輸液港病人的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、診斷、導(dǎo)管類型、維護(hù)日期及并發(fā)癥、處理情況等，再從中提取導(dǎo)管并發(fā)癥的描述，無論記錄多少次，均視為發(fā)生，不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院植入統(tǒng)一品牌的輸液港病人，出院后定期來我院門診維護(hù)；②治療間歇期間無輸液港并發(fā)癥發(fā)生的高危因素；③預(yù)期生存期超過12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于腫瘤治療期；②輸液港使用期間發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；③長期有慢性咳嗽、劇烈嘔吐等伴隨癥狀的病人；④與維護(hù)間隔時(shí)間延長無關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生的病人。

1.4 導(dǎo)管維護(hù)方法 所有護(hù)理人員均需經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)，并長期從事門診導(dǎo)管維護(hù)工作。步驟：①在維護(hù)導(dǎo)管前，進(jìn)行認(rèn)真、全面的護(hù)理評估；②在導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，一般選擇10 mL以上注射器抽取生理鹽水進(jìn)行沖管或使用10 mL管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器沖管；③應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”方法沖洗導(dǎo)管；④無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口方向相反，使其沖管效果最佳；⑤采用100 U/mL稀釋肝素液2～3 mL，采取正壓封管方法封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液反流[11]。⑥導(dǎo)管維護(hù)后，做好宣教。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)信息采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸液港植入腫瘤病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究1 112例病人中72例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.47%。并發(fā)癥主要為部分堵管和感染兩類，分別占比51.39%和36.11%。其他并發(fā)癥為導(dǎo)管相關(guān)性血栓、港體暴露和港體翻轉(zhuǎn)各1例，發(fā)生較少。見表1。

表1 輸液港植入腫瘤病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(n=72)

2.2 輸液港植入腫瘤病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(見表2)

表2 輸液港植入腫瘤病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單位：例(%)

2.3 不同維護(hù)間隔時(shí)間病人堵管及感染發(fā)生情況比較 結(jié)果顯示，4周以內(nèi)維護(hù)1次的病人與7～9周維護(hù)1次、10～12周維護(hù)1次的病人堵管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，4周以內(nèi)維護(hù)1次的病人與4～6周維護(hù)1次的病人感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同維護(hù)間隔時(shí)間病人堵管及感染發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 輸液港相關(guān)并發(fā)癥情況分析

3.1.1 堵管 腫瘤病人是發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管堵管的高危人群，由于惡性腫瘤細(xì)胞中的癌性促凝素或分泌一定的組織因子和黏蛋白，會導(dǎo)致血液成分改變，血液黏稠度升高，加之輸液港導(dǎo)管長時(shí)間留置于血管內(nèi)，易形成渦流而出現(xiàn)導(dǎo)管頂端微血栓[12]。部分堵管均表現(xiàn)為回抽無回血[13]?；爻闊o回血是指從輸液港處不能順利地進(jìn)行輸液或者抽回血[14]，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為4.3%～29.8%[15]，本研究為3.33%(37/1 112)，發(fā)生率較低。

3.1.2 感染 輸液港相關(guān)感染因素有輸液港自身、手術(shù)、病人、藥物、輸液港維護(hù)等多方面。腸外營養(yǎng)、惡性血液疾病、管鞘置入困難、經(jīng)股靜脈植入等作為輸液港相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素已被多數(shù)學(xué)者接受。感染是導(dǎo)致輸液港被提前取出的首要原因[16]。導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染，本研究中全部表現(xiàn)為局部感染，導(dǎo)管相關(guān)血流感染沒有發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為3%～10%[17]，本研究中為2.34%(26/1 112)?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率較低，與本研究中病例均為治療間歇期攜港居家病人，排除了早期并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

3.2 輸液港發(fā)生并發(fā)癥原因分析

3.2.1 年齡、性別 本研究單因素分析結(jié)果顯示，女性輸液港并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，男性為5.60%，女性較男性發(fā)生并發(fā)癥的概率略高；年齡方面，中年人并發(fā)癥發(fā)生率為6.42%，老年人并發(fā)癥發(fā)生率為6.54%。有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡小于10歲的病人更容易發(fā)生感染[17]，但在本研究中不討論兒童腫瘤病人，成年人的并發(fā)癥發(fā)生率分析結(jié)果顯示，年齡和性別不是輸液港并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

3.2.2 腫瘤類型 對不同類型腫瘤病人并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，女性腫瘤病人并發(fā)癥發(fā)生率較高為9.46%，僅次于淋巴瘤病人，處于較高水平，其中乳腺癌病人尤其明顯，可能與乳腺癌病人病程長，術(shù)后淋巴回流受阻，藥物影響，激素水平不穩(wěn)定，女性病人在家承擔(dān)家務(wù)較多等因素有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率高，與血液系統(tǒng)疾病本身或免疫功能缺陷等有關(guān)。本研究中淋巴瘤病人并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)9.72%，位列輸液港并發(fā)癥發(fā)生率首位[16]。

3.2.3 輸液港植入部位 單因素分析結(jié)果顯示，輸液港植入部位對輸液港并發(fā)癥發(fā)生無影響，與既往報(bào)道一致[18]。手臂輸液港與胸壁輸液港植入后感染發(fā)生率、堵管率、敗血癥和皮膚裂開發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。

3.3 治療間歇期輸液港居家病人維護(hù)間隔時(shí)間探討 本研究分析了2018年—2020年我院輸液港維護(hù)門診的腫瘤治療間歇期輸液港病人。本研究結(jié)果顯示，超過指南中提出的4周維護(hù)1次的輸液港植入腫瘤居家病人維護(hù)時(shí)間主要集中于4～6周內(nèi)，6周以后維護(hù)的居家病人例數(shù)逐漸減少，可能與醫(yī)護(hù)人員健康宣教，指導(dǎo)其4周維護(hù)1次有關(guān)。由于當(dāng)前疫情影響或其他外在及自身原因下，居家病人會自行推遲1～2周時(shí)間來院維護(hù)。本研究將4～6周內(nèi)維護(hù)1次的居家病人分為一組，之后7～9周維護(hù)1次的居家病人分為一組，10～12周來院維護(hù)1次的居家病人分為一組，分別與4周以內(nèi)維護(hù)1次的居家病人作比較，比較輸液港并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.3.1 不同維護(hù)間隔時(shí)間病人輸液港并發(fā)癥發(fā)生情況比較 4～6周維護(hù)1次的病人較4周以內(nèi)維護(hù)1次的病人輸液港并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，而6周以上維護(hù)1次的病人較6周內(nèi)維護(hù)1次的病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，10～12周來院維護(hù)1次的居家病人有12例并發(fā)癥發(fā)生，該組并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，明顯高于其他3組。

3.3.2 不同維護(hù)間隔時(shí)間病人堵管及感染發(fā)生情況比較 本研究中，并發(fā)癥發(fā)生以堵管和感染兩種情況最為常見，其他并發(fā)癥偶有發(fā)生，將堵管和感染兩種并發(fā)癥單獨(dú)列出，各組居家病人分別與4周維護(hù)1次組進(jìn)行比較，本研究結(jié)果顯示，7～9周維護(hù)1次組堵管發(fā)生率為6.04%，10～12周維護(hù)1次組堵管發(fā)生率為11.46%，明顯較6周內(nèi)維護(hù)1次的居家病人堵管發(fā)生率有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有文獻(xiàn)指出，實(shí)施輸液港導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，可減少堵管的發(fā)生，保障了導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量和病人安全，提高了帶管的安全性[19]。本研究顯示，10～12周維護(hù)1次的居家病人僅有1例感染發(fā)生，可見輸液港感染與插針頻率密切相關(guān)。較4周以內(nèi)維護(hù)1次病人的感染發(fā)生率有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而4～6周維護(hù)1次的病人較4周以內(nèi)維護(hù)1次的病人輸液港感染發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。有文獻(xiàn)顯示，輸液港插針時(shí)，穿刺部位皮膚污染風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而感染沿注射座移行進(jìn)入管腔或經(jīng)血液播散是引起輸液港相關(guān)感染的最主要原因[16]。

4 護(hù)理對策

4.1 疫情防控下輸液港維護(hù)區(qū)域的消毒要求 根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號)和國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒防控各項(xiàng)文件的要求，堅(jiān)持常態(tài)化精準(zhǔn)防控和局部應(yīng)急處置有機(jī)結(jié)合,在符合防疫要求的基礎(chǔ)上開展日常診療活動(dòng)[20]。我院門診實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約掛號，進(jìn)入院區(qū)須佩戴口罩，提供健康碼，測量體溫，每日診室開窗通風(fēng)3次，每次30 min以上，紫外線消毒每日2次，每次30 min以上，含氯消毒液擦拭物品表面每日3次，消毒液噴灑每日2次。輸液港維護(hù)操作中，嚴(yán)格的無菌操作對減少輸液港相關(guān)感染具有極為重要的意義。

4.2 適當(dāng)延長輸液港植入病人居家期間維護(hù)間隔時(shí)間 當(dāng)前，我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控取得重大戰(zhàn)略成果，但境外輸入擴(kuò)散蔓延沒有得到完全遏制，疫情仍存在很大不確定性[21]。由于疫情防控的需要，外地病人就醫(yī)也需要進(jìn)行隔離14 d，再進(jìn)行核酸檢測。國內(nèi)經(jīng)過培訓(xùn)的導(dǎo)管維護(hù)人員數(shù)量較少，導(dǎo)致病人必須每4周返回置管醫(yī)院維護(hù)，路途遙遠(yuǎn)、耗時(shí)費(fèi)力，也增加了疫情防控的成本。病人途中接觸不同人群，增加了疫情防控的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，居家腫瘤病人在間隔4～6周來院維護(hù)不會增加并發(fā)癥發(fā)生率，間隔時(shí)間超過6周，堵管發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，感染發(fā)生率無明顯改變。因此無伴有咳嗽、嘔吐等增加胸腔壓力的癥狀、身體一般情況良好的居家病人，可根據(jù)醫(yī)生建議的復(fù)查時(shí)間，與其他診療和檢查集中一次來院，適當(dāng)延長輸液港維護(hù)間隔時(shí)間，但應(yīng)安排在6周以內(nèi)，提前做好準(zhǔn)備工作，以減少往返醫(yī)院次數(shù)，為疫情防控做出貢獻(xiàn)。

4.3 提升居家期間互聯(lián)網(wǎng)平臺的無接觸服務(wù) 在疫情防控期間，加強(qiáng)病人就診管理，醫(yī)院采取必要的管控措施，我院已成立靜脈治療互聯(lián)網(wǎng)+在線咨詢、診療、會診業(yè)務(wù)，遠(yuǎn)程會議加強(qiáng)同行交流，微信公眾號與病人居家護(hù)理平臺[22]同步進(jìn)行咨詢指導(dǎo)，及時(shí)解答病人治療間歇期居家護(hù)理問題；根據(jù)病人性別、年齡、疾病及輸液港類型，結(jié)合居家病人近期身體狀況給予針對性指導(dǎo)；近期出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等增加胸腔壓力的癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)來院沖管，防止導(dǎo)管堵塞。自身情況穩(wěn)定后可在護(hù)理人員指導(dǎo)下逐漸延長沖管間隔時(shí)間，必須來院護(hù)理時(shí)，提前在當(dāng)?shù)刈龊煤怂釞z測，預(yù)約維護(hù)時(shí)間，避免病人在同一時(shí)段來院聚集，減小感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 加強(qiáng)基層醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn) 盡管輸液港臨床需求和應(yīng)用日益增長，但國內(nèi)仍缺乏輸液港臨床指南，目前與輸液港相關(guān)的專家共識包括浙江省、上海市和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會制定的乳腺癌植入式輸液港專家共識[2,3,11]。對護(hù)士的實(shí)際指導(dǎo)參考作用有限，尤其是基層醫(yī)院護(hù)理人員，對輸液港插針技術(shù)、并發(fā)癥處理流程等掌握不到位，遇到問題不能正確處理，甚至維護(hù)時(shí)不能一次性成功插針，反復(fù)插針增加病人痛苦，造成病人對護(hù)士的不信任。因此，開展系統(tǒng)、深入兼顧理論與實(shí)踐的多學(xué)科基層護(hù)理人員輸液港維護(hù)培訓(xùn)迫在眉睫[2]。

綜上所述，靜脈輸液港植入腫瘤病人治療間歇期在無其他伴隨癥狀的情況下，居家期間可適當(dāng)延長維護(hù)間隔時(shí)間至4～6周來院維護(hù)，特別是在當(dāng)前疫情防控常態(tài)化情況下，病人可合并復(fù)診或其他檢查、治療一并來院維護(hù)，可減少去醫(yī)院、車站等人多聚集地人數(shù)，進(jìn)一步減少人員聚集。在必要時(shí)可先通過護(hù)理平臺咨詢預(yù)約，或就近至維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行處理，特別是外地病人，應(yīng)避免各城市之間的人員流動(dòng)。