妊娠合并心臟病屬于高危妊娠范圍中的嚴(yán)重合并癥之一，以先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病最為多見[1]。近年來，妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦人數(shù)不斷增多，發(fā)生率占據(jù)所有妊娠的1.00%～4.26%，病死率高達(dá)14.97%，已成為孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的高危因素[2]。對于妊娠合并心臟病病人而言，在妊娠期由于子宮不斷增大、血容量增加、心排出量減少、心肌耗氧量上升等因素，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變最終加重心臟負(fù)荷[3]。加上妊娠晚期子宮對下腔靜脈的壓力增加，使靜脈回心血量和心輸出量減少，分娩時子宮和全身骨骼肌的收縮促使心臟血液急驟增加等原因[4]，引起產(chǎn)后的循環(huán)血量異常，進(jìn)而增加了心力衰竭、心肌缺血等不良事件的發(fā)生風(fēng)險[5]。此外多數(shù)病人對疾病知識缺乏了解，疾病不確定感較高，過度擔(dān)心影響胎兒健康，易出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)性情緒，導(dǎo)致心臟負(fù)荷變相加重，最終累及分娩結(jié)局與母嬰健康[6]。如何提高妊娠合并心臟病病人疾病認(rèn)知水平，改善其心理適應(yīng)能力與心理健康，促進(jìn)病人自我護(hù)理與身心調(diào)節(jié)能力的發(fā)展，對新生兒健康與病人治療依從性均具有重要意義。為此，本研究對妊娠合并心臟病病人圍生期實(shí)施基于圍產(chǎn)保健理念的產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式，并觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2020年12月我院172例妊娠合并心臟病病人為研究對象，利用抽簽法將其分為對照組與觀察組各86例。對照組年齡22～37(29.28±3.28)歲；文化程度：初中及以下23例，高中42例，?？萍耙陨?1例；心臟病類型：先天性心臟病26例，風(fēng)濕性心臟病31例，圍生期心臟病16例，貧血性心臟病13例。觀察組年齡24～36(30.43±2.86)歲；文化程度：初中及以下22例，高中40例，?？萍耙陨?4例；心臟病類型：先天性心臟病28例，風(fēng)濕性心臟病30例，圍生期心臟病18例，貧血性心臟病10例。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠合并心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行心電圖和超聲檢查確診；具備正常的溝通能力；對本研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史；患有全身免疫性疾??；有乙醇或其他藥物依賴史；合并其他部位腫瘤疾??；臨床資料不齊且無法隨訪。

1.3 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包括為病人講解妊娠合并心臟病相關(guān)知識，協(xié)助病人完成相關(guān)檢查，及時了解病人心理狀況，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)；囑病人定期進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢，并對其飲食、鍛煉等方面進(jìn)行指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于圍產(chǎn)保健理念的產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式，具體如下。

1.3.1 成立健康小組 由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生1人，護(hù)士長2人以及高資質(zhì)護(hù)士3人共同組成健康小組。明確組內(nèi)成員的護(hù)理工作，強(qiáng)化組員間配合度，并加強(qiáng)組內(nèi)成員專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、演示文稿(PPT)案例分析等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包含妊娠合并心臟病病人特點(diǎn)與護(hù)理技巧、疾病?？浦R、圍產(chǎn)保健理念、產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式的核心內(nèi)容等，在培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。最后由組內(nèi)成員結(jié)合本院病人臨床資料，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，整合意見與可行性內(nèi)容，共同制定基于圍產(chǎn)保健理念的產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式的具體方案與流程。

1.3.2 基于圍產(chǎn)保健理念的產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式

1.3.2.1 綜合評估[7]病人入院后，責(zé)任護(hù)士采用半結(jié)構(gòu)式訪談形式與其交流，如“您能告訴我你確診后的心情如何嗎？”“你覺得你有信心順利完成分娩嗎？”“你怎么看待疾病的呢？”“你覺得確診后對你最大的影響是什么？”“你期望達(dá)到怎樣的理想狀態(tài)？”“您現(xiàn)在采取了哪些行為的自我護(hù)理？”“在此期間的最困難事件是什么，又是如何應(yīng)對的呢？”等。通過開放性問題、肯定、反饋式傾聽及總結(jié)的訪談技巧，了解病人真實(shí)想法并給予肯定，在反復(fù)詢問中明確其態(tài)度與內(nèi)心需求，并對產(chǎn)婦所提疑問進(jìn)行總結(jié)與概括，從而有利于方案實(shí)施更具針對性、個體性與全面性。

1.3.2.2 認(rèn)知預(yù)防 ①根據(jù)綜合評估結(jié)果對病人進(jìn)行多種形式的健康宣教。手冊宣教：產(chǎn)檢期間為病人發(fā)放妊娠合并心臟病宣教手冊，并以通俗易懂的語言為其講解疾病相關(guān)知識，囑病人閑暇時間參照手冊認(rèn)真學(xué)習(xí)。講座宣教：主治醫(yī)師以多媒體形式開展講座，定期為病人講解疾病相關(guān)知識，鼓勵病人配偶共同參加，主要內(nèi)容包括妊娠合并心臟病發(fā)病機(jī)制、疾病危害、康復(fù)案例、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理、分娩前兆、藥物治療優(yōu)勢、心理調(diào)節(jié)及鍛煉等知識，告知病人負(fù)性情緒對疾病康復(fù)的影響及定期產(chǎn)檢的重要性，每次講座40～45 min，每月開展2次。②營養(yǎng)指導(dǎo)：根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院(IMO)最新修訂的體重增長指南[8]控制產(chǎn)婦孕期體重，其中飲食中糖類、脂肪與蛋白質(zhì)分別占50%～55%、20%～30%、15%～20%，同時采用食物交換法準(zhǔn)確定量食物的熱卡。給予病人低脂、高蛋白/維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B(VB)、維生素C(VC)類片劑，減輕肝臟負(fù)擔(dān)且促進(jìn)消化功能。根據(jù)病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)計算三餐各需能量，糖類的供給量占總能量的60%～65%，每日供給每公斤體重1.5～2.0 g蛋白質(zhì)，脂肪供給不超過總熱量的15%～20%。③生活指導(dǎo)：為病人提供安靜、舒適的居住環(huán)境，室內(nèi)配備電視、空調(diào)及宣傳資料，指導(dǎo)其動態(tài)監(jiān)測血壓，睡姿采取左側(cè)臥位，適當(dāng)進(jìn)行散步及瑜伽等運(yùn)動，保證充足睡眠，避免勞累。

1.3.2.3 行為干預(yù) ①心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員與病人保持有效溝通，通過交談及時掌握病人心理變化情況，評估病人出現(xiàn)不良心理的原因，鼓勵病人及時主動地提出存在的不適與需求，積極表達(dá)自我感情與心理體驗(yàn)。針對存在分娩恐懼、擔(dān)心新生兒健康、害怕剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)疼痛、擔(dān)心產(chǎn)后生理變化而出現(xiàn)無助或失落情緒的病人，護(hù)理人員應(yīng)及時給予鼓勵和安慰，進(jìn)行一對一疏導(dǎo)。同時還可教會病人自我心理調(diào)節(jié)的方法克服消極情緒，通過每日定時為病人播放節(jié)奏舒緩、輕快的音樂，引導(dǎo)回憶愉快的生活經(jīng)歷；準(zhǔn)備與病情及生活相關(guān)的書籍或播放病人感興趣的電視劇等幫助病人放松心情，幫助病人找到自身的愛好，實(shí)現(xiàn)對身心的調(diào)節(jié)。

②分娩方式評估：在孕20周～孕30周時妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)需要考慮分娩方式，并將其記錄在病史記錄中。對于大多數(shù)妊娠風(fēng)險較低、心功能良好(心功能分級為Ⅱ級或以下)并能耐受陰道分娩者，推薦陰道分娩；針對孕39周～孕40周還沒有分娩跡象者，可由妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)評估后，進(jìn)行引產(chǎn)。心功能分級為Ⅲ級或嚴(yán)重心力衰竭和低氧無法耐受產(chǎn)程的病人，為避免產(chǎn)程中的疼痛、緊張和屏氣等因素加重心臟負(fù)荷，則應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

③產(chǎn)褥期護(hù)理：病人產(chǎn)后24 h內(nèi)嚴(yán)格臥床休息，控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，嚴(yán)密觀察生命體征以及出血、宮縮情況，詳細(xì)記錄24 h出入量，如果出現(xiàn)不適癥狀，則應(yīng)及時向臨床醫(yī)生反饋。產(chǎn)后飲食以清淡食物為主，加強(qiáng)母嬰喂養(yǎng)的指導(dǎo)工作，如果病人心功能分級為Ⅱ級或以下，不存在用藥禁忌，則應(yīng)鼓勵其采用母乳喂養(yǎng)。如果病人心功能分級為Ⅲ級或以上，則應(yīng)回奶，避免因?yàn)閯诶奂又刎?fù)擔(dān)而引起心力衰竭。

④網(wǎng)絡(luò)平臺教育：出院時各小組分別建立QQ群和微信群，由醫(yī)生為群主，護(hù)士長為管理員，完成健康宣教、病情監(jiān)測、康復(fù)反饋的干預(yù)過程。不定時通過QQ群和微信群向產(chǎn)婦發(fā)送孕期保健知識、產(chǎn)后護(hù)理重點(diǎn)、母乳喂養(yǎng)知識、產(chǎn)后心理調(diào)節(jié)方法、新生兒常見疾病、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后飲食指導(dǎo)等內(nèi)容，通過積分、獎勵等方式引導(dǎo)產(chǎn)婦對文章進(jìn)行深入討論。在每周五19：30～20:30提供有問必答時間，引導(dǎo)產(chǎn)婦積極提出疑問并給予專業(yè)解答，對其未全面掌握的內(nèi)容進(jìn)行再教育，叮囑每例病人收到微信內(nèi)容及時予以回復(fù)，若未回復(fù)者則由護(hù)理人員發(fā)送私聊信息、電話提醒等方式進(jìn)行回訪，保證病人信息接收有效度和參與度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間信息、知識交流的互動性和及時性，從而不斷促進(jìn)和提高產(chǎn)婦自我效能與自我管理知識的掌握。

⑤隨訪管理：病人出院時為其建立出院檔案，加強(qiáng)出院指導(dǎo)工作，并建議產(chǎn)后7～14 d入院復(fù)查，評估病人心功能恢復(fù)與穩(wěn)定情況。每2周由護(hù)理人員電話隨訪1次，掌握病人產(chǎn)后心理狀況、日常生活與飲食、病情控制情況、新生兒保健知識了解程度、產(chǎn)后不良生理/軀體表現(xiàn)、恢復(fù)情況、陰道護(hù)理能力等，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性、乳房保健知識及心理情緒對產(chǎn)后恢復(fù)的影響，加重其主觀信念與意識，促進(jìn)產(chǎn)婦心理調(diào)節(jié)意識、動機(jī)并做出行為改變。

1.4 觀察指標(biāo) ①在參考修訂版疾病感知問卷(IPQ-R)基礎(chǔ)上[9]，自制妊娠合并心臟病病人疾病認(rèn)知程度評估量表，對兩組病人的疾病認(rèn)知程度進(jìn)行評分比較，該量表對病人預(yù)防復(fù)發(fā)、遵醫(yī)用藥意義、情緒管理技能、疾病基礎(chǔ)知識、社交技能5個指標(biāo)進(jìn)行綜合評分，共20個條目，條目評分為1～5分，總分為100分，評分越高代表疾病認(rèn)知程度越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度系數(shù)為0.897，具有良好的信效度。②選用漢密頓抑郁量表(HAMD)[10]與漢密頓焦慮量表(HAMA)[11]對兩組病人干預(yù)前后的抑郁、焦慮情況進(jìn)行評定。HAMD量表共有24個條目，各條目采用5級評分法，總分78分，最后得分0～7分為正常，8～20分輕度抑郁，20～35分為中度抑郁，>35分為嚴(yán)重抑郁，得分越高則表明抑郁程度和風(fēng)險越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度系數(shù)為0.901，具有良好的信效度。HAMA量表共有14個條目，各條目采用5級評分法，總分為0～7分為無焦慮，8～14分為輕度焦慮，15～21為中度焦慮，22～28分為重度焦慮，≥29分為極重度焦慮，得分越高則表明病人心理狀況越差。該量表可信度為0.881，Cronbach′s α系數(shù)為0.930。③采用自制的妊娠結(jié)局調(diào)查問卷[12]對病人妊娠結(jié)局進(jìn)行調(diào)查，該問卷主要包括新生兒不良結(jié)局[新生兒窒息(娩出后1 min Apgar評分<7分)、早產(chǎn)(孕周<37周)、低體重兒(足月分娩新生兒體重<2 500 g)、圍生兒死亡(妊娠滿28周后出現(xiàn)死胎、死產(chǎn)或產(chǎn)后1周內(nèi)出現(xiàn)死亡)]與分娩結(jié)局(醫(yī)源性終止妊娠、陰道分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血)2個維度，新生兒不良結(jié)局各指標(biāo)概率越低，醫(yī)源性終止妊娠、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血數(shù)值越小，則表明妊娠結(jié)局越好。

表1 兩組病人疾病認(rèn)知程度評分比較 單位：分

單位：分

表3 兩組新生兒不良結(jié)局比較 單位：

表4 兩組病人分娩結(jié)局比較 單位：例(%)

2 結(jié)果

3 討論

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科最常見的合并癥之一，分為妊娠前已存在或妊娠后所引發(fā)的心臟病兩種，包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、圍生期心臟病、貧血性心臟病4種類型[13]。有數(shù)據(jù)顯示，在妊娠期死亡女性中，合并心臟病的孕產(chǎn)婦占比10.52%～15.46%，且隨著心血管診療技術(shù)的進(jìn)步，妊娠合并心臟病病人例數(shù)逐年增加[14]。經(jīng)歷妊娠、分娩及產(chǎn)褥期的妊娠心臟病病人心臟負(fù)擔(dān)要遠(yuǎn)高于正常產(chǎn)婦，而其所引發(fā)的嚴(yán)重性感染和心力衰竭是妊娠女性非產(chǎn)科死亡的主要原因[15]。大量臨床發(fā)現(xiàn)，正常孕產(chǎn)婦的血流動力學(xué)盡管會發(fā)生改變，但均屬于明顯的適應(yīng)性變化，而合并心臟病的孕產(chǎn)婦在妊娠期間不斷增加的循環(huán)負(fù)荷將會使其血流動力學(xué)出現(xiàn)異常性的紊亂，導(dǎo)致誘發(fā)無任何癥狀的心臟疾病或?qū)⒃胁∏檫M(jìn)一步惡化[16]。此外妊娠合并心臟病病人常伴有不同程度的肺動脈高壓、循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)痊F(xiàn)象，不僅增加自身死亡風(fēng)險，且胎兒也會由于長期慢性缺氧而增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、發(fā)育不良、新生兒窒息等發(fā)生風(fēng)險，威脅妊娠結(jié)局和新生兒健康，因此臨床應(yīng)對妊娠合并心臟病病人孕期進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極對癥護(hù)理，以減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生，改善分娩結(jié)局[17]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員可通過多種手段控制妊娠期合并心臟病病人病情發(fā)展，緩解其臨床癥狀，但多數(shù)病人對疾病認(rèn)知程度不高，自我管理能力不足，且部分病人會擔(dān)心疾病會影響胎兒健康，心理狀態(tài)極度敏感與脆弱，負(fù)性情緒較為嚴(yán)重[18]。有關(guān)研究表明，出現(xiàn)焦慮后會引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒長時間處于低落狀態(tài)，并對以往可輕松處理的事情失去積極應(yīng)對的動力，陷入消極應(yīng)對中，致使適應(yīng)能力下降，從而影響治療依從性、治療效果及分娩結(jié)局[19]。圍產(chǎn)保健理念是一種促進(jìn)妊娠期女性健康的理念，該理念是指以妊娠期病人人群為對象，通過對病人生理、心理及行為等方面情況進(jìn)行評估后，消除對病人及胎兒健康有害的相關(guān)因素，提高病人疾病認(rèn)知程度，從而降低其相關(guān)疾病發(fā)病率，改善其分娩結(jié)局[20]。該模式以知識為基礎(chǔ)，信念或態(tài)度視為動力，將做出的行為或改變作為最終目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)個體有責(zé)任、有義務(wù)時刻關(guān)注自身健康與疾病管理，目的是幫助個體恢復(fù)和提高疾病認(rèn)知與康復(fù)信念，培養(yǎng)積極應(yīng)對方式與心理適應(yīng)能力，使其在應(yīng)對疾病或創(chuàng)傷性事件時能具備較強(qiáng)的心理彈性，從而改善其心理情緒與健康狀況[21]。既往臨床證實(shí)，將圍產(chǎn)保健理念應(yīng)用于妊娠期糖尿病預(yù)防護(hù)理中，可有效控制孕婦及胎兒體重增長，降低妊娠期糖尿病發(fā)病率，改善妊娠結(jié)局[22]。

本次研究基于圍產(chǎn)保健理念的產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式的實(shí)施，以認(rèn)知行為技術(shù)干預(yù)措施為基礎(chǔ)，以圍產(chǎn)保健理念為指導(dǎo)，通過對病人生理、心理及行為等方面情況進(jìn)行評估后，實(shí)施針對性健康教育，糾正其錯誤認(rèn)知及行為，擴(kuò)展其自我審視的心理空間，發(fā)掘并泛化其隱匿的內(nèi)在心理力量，以改變目前心理及行為，改變不良的行為及習(xí)慣，維持自身身心健康。同時采取知識講解的形式使病人了解護(hù)理目的及意義，以克服自身行為的改變動機(jī)，增強(qiáng)分娩信心與激發(fā)自我效能。在護(hù)理過程中貫徹“戰(zhàn)略前移、健康促進(jìn)、引導(dǎo)自我管理”的方針，實(shí)現(xiàn)知-信-行的循環(huán)，增強(qiáng)產(chǎn)婦健康意識，注重對妊娠合并心臟病病人的妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期監(jiān)測、治療與護(hù)理，并根據(jù)各病人不同時期的心臟病特點(diǎn)，針對性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從心理、生理等方面采取措施減輕病人心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低心力衰竭發(fā)生率、圍生兒死亡率。通過干預(yù)病人的日常行為和飲食調(diào)節(jié)，避免不良生活習(xí)慣引起的母嬰安全問題，正確評估病人分娩能力與分娩方式，保障病人的生命安全與新生兒健康。妊娠期進(jìn)行嚴(yán)密觀察，正確評估病人心功能，通過心理護(hù)理和健康教育，為病人提供精神鼓勵和心理安慰，有效消除病人不良情緒，有助于糾正病人的遵醫(yī)行為，改變病人對疾病的認(rèn)識及應(yīng)對方式，增強(qiáng)病人對產(chǎn)后的期待，幫助病人了解自我，提高病人治療依從性，最終改善新生兒結(jié)局，保障母嬰安全。對妊娠合并心臟病病人實(shí)施基于圍產(chǎn)保健理念的產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式后，結(jié)果顯示，觀察組病人疾病認(rèn)知程度評分明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組病人HAMD、HAMA評分明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組，分娩結(jié)局明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，該模式可有效提高妊娠合并心臟病病人疾病認(rèn)知程度，緩解其焦慮、抑郁情緒，改善其分娩結(jié)局與新生兒健康結(jié)局。

綜上所述，基于圍產(chǎn)保健理念的產(chǎn)前綜合行為干預(yù)模式可有效提高妊娠合并心臟病病人疾病認(rèn)知程度，緩解其焦慮、抑郁情緒，改善其分娩結(jié)局與新生兒健康結(jié)局。