張旭，潘佩佩，董雨婷，王鈺，雷得藝，凌麗云，隋艷波*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性心力衰竭是所有心血管系統(tǒng)疾病的危重階段和最終結(jié)局，預后差，病死率高[1]。病情陷入“惡化、入院、好轉(zhuǎn)、出院、再惡化”的無限循環(huán)，心功能呈螺旋式進行性下降。反復住院治療，活動耐力減低，嚴重影響患者生活質(zhì)量，也帶來沉重的經(jīng)濟負擔[2]，由此可見，精準評估病情，優(yōu)化治療方案，改善預后，降低死亡率和再住院率至關(guān)重要。

臨床實踐表明中醫(yī)藥治療本病具有一定的特色和優(yōu)勢，可以有效減輕心衰癥狀、改善預后，但缺少大規(guī)模臨床研究和循證醫(yī)學依據(jù)支持，因此，本研究擬充分利用真實世界臨床大數(shù)據(jù)，分析心衰預后的影響因素、中醫(yī)證候特點以及中西醫(yī)藥物治療情況，探索基于改善心衰預后的中西醫(yī)結(jié)合診療模式。

醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)是臨床一線所有診療信息的原始記錄，是典型的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，具有樣本量大、多維豐富、數(shù)據(jù)真實可靠、更容易發(fā)現(xiàn)規(guī)律等特點和優(yōu)勢[3]。該系統(tǒng)數(shù)據(jù)源于醫(yī)療實踐、貼近現(xiàn)實情況，基于此的真實世界研究可使臨床研究結(jié)果更具實用性[4]。

本研究基于HIS系統(tǒng)，搜集慢性心力衰竭患者臨床資料，進行回顧性分析，以心血管事件再住院及死亡情況作為終點事件，研究不同預后心衰患者的相關(guān)影響因素和中西醫(yī)診療特點，以期為心衰中西醫(yī)結(jié)合診療策略優(yōu)化提供借鑒和參考。

1 研究方法

1.1 病例來源

選取2014—2019年于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院慢性心力衰竭住院患者，數(shù)據(jù)來源于黑龍江省三級甲等中醫(yī)醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。

1.2 診斷標準

診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]。

1.3 納入標準

①第一診斷為心力衰竭；②患者基本信息、病案信息、中西醫(yī)診斷、醫(yī)囑信息和輔助檢查數(shù)據(jù)完整；③多次住院選取第一次住院記錄。

1.4 排除標準

①急性心力衰竭、急性心肌梗死、伴有肝腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病、惡性腫瘤和其他嚴重影響生存質(zhì)量疾病；②病案信息不完整、無法補充者；③心力衰竭西醫(yī)診斷證據(jù)不充分者；④中醫(yī)四診信息與中醫(yī)辨證不符合者；⑤無法隨訪者。

1.5 分組

電話隨訪出院后1年內(nèi)心血管疾病再住院及死亡情況，分為預后良好組(未再住院)、預后不良組(1年內(nèi)再住院、死亡)。

1.6 臨床資料搜集

姓名、年齡、性別、入院時血壓、心率、病程、基礎(chǔ)病因；合并疾病、心功能分級、體征(下肢水腫、肺部啰音)；中醫(yī)證型；NT-proBNP、心臟彩超、血常規(guī)、肝功、腎功、空腹血糖、離子、尿蛋白、藥物治療等。

1.7 數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量控制

通過HIS系統(tǒng)篩選符合納入標準病例，進行數(shù)據(jù)提取及標準化，建立Excel數(shù)據(jù)庫。雙人雙份錄入、比對、核查，確保數(shù)據(jù)準確并鎖定。

1.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，計量和等級資料用頻數(shù)(百分比)表示，采用秩和檢驗和卡方檢驗。根據(jù)單因素分析結(jié)果提取項目，進行多因素Logistic回歸分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究初步納入934例，排除輔助檢查缺失病例258例，排除電話無法隨訪100例，最終納入資料完整心衰患者576例。男性262人(45.5%)，女性314人(54.5%)，年齡(69.34±12.08)歲，病程<5年369例(64.1%)，病程5～10年102例(17.7%)，病程≥10年105例(18.2%)，有心血管及心衰病因方面家族史者88人(15.3%)，心功能分級Ⅱ級40人(6.9%)，Ⅲ級320例(55.6%)，Ⅳ級216例(37.5%)，心功能Ⅲ級患者占比最高。

2.2 心衰預后影響因素分析

因心血管疾病相關(guān)事件再住院245例(42.5%)，心血管病死亡203例(35.2%)，死亡組及再住院組共448例(77.8%)。慢性心力衰竭患者不同預后組間比較，年齡、心功能分級、基礎(chǔ)疾病有腦梗死、合并癥有肺部感染、脈搏頻率、血小板、尿素氮、血鈉、血氯、NT-proBNP、尿蛋白差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；心臟彩超中各項指標組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中醫(yī)證型陽氣虛衰證、氣虛血瘀證組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；藥物方面應用利尿劑、洋地黃、使用中醫(yī)診療技術(shù)，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

根據(jù)以上進行單因素分析結(jié)果，提取P<0.05項目共14個，年齡、中醫(yī)證型為氣虛血瘀證、陽氣虛衰證、使用中醫(yī)診療技術(shù)、規(guī)范服藥、心功能分級、既往患有腦梗死、合并癥肺部感染、NT-proBNP、尿蛋白陽性、應用利尿劑、應用洋地黃、血鈉、血氯。結(jié)合前期研究中醫(yī)舌脈結(jié)果將舌紅、脈數(shù)納入影響因素，進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示隨著年齡增加、心功能分級升高、患有腦梗死、合并肺部感染心衰患者的預后越差。NT-proBNP值升高、尿蛋白陽性、利尿劑及洋地黃使用、血鈉降低、血氯降低、中醫(yī)脈象為數(shù)脈等是導致心衰患者預后不良的獨立危險因素，而血鈉、血氯、中醫(yī)證型為氣虛血瘀證、舌質(zhì)紅、使用中醫(yī)診療技術(shù)、規(guī)范服藥則是有益于心衰預后的獨立保護性因素。見表1～5。

表1 不同預后患者基線特征情況比較[n=576,例(%)]

續(xù)表1

表2 不同預后患者理化檢查比較(中位數(shù))

表3 不同預后患者中醫(yī)證型對比[n=576,例(%)]

表4 不同預后患者治療及用藥對比[n=576,例(%)]

表5 logistic回歸分析心衰預后影響因素

3 討論

心衰病是心系疾病重癥，中醫(yī)藥治療心衰具有悠久歷史，心衰見于中醫(yī)學“喘證”“痰飲”“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇，病理特點正虛邪實、標本俱病、虛實夾雜，正虛以心氣、心陽虧虛為主，邪實主要是瘀血、水飲、痰濕。益氣、溫陽、活血、利水是心衰病的核心治法，臨床實踐表明中醫(yī)藥治療心衰病在改善心衰癥狀、提高生活質(zhì)量等方面療效顯著。

本研究隨訪576例患者，死亡率(35.2%)及再住院率(43.6%)較高，心力衰竭患者整體預后情況較差。患者基本情況中年齡、心功能分級影響心衰預后，合并疾病及基礎(chǔ)疾病分析顯示，基礎(chǔ)患有腦梗死、合并肺部感染皆為影響心衰預后的重要危險因素。NT-proBNP是公認的心衰患者死亡及再住院的重要預測指標[6]，本研究也證實預后不良組NT-proBNP水平顯著升高。既往研究顯示左心室舒張末內(nèi)徑、IVST、LVEF、E/A、E/e＇是心衰患者死亡的獨立危險因素[7]。本次調(diào)查中上述超聲指標組間無明顯差異。心衰預后不良組的血小板水平降低、尿素氮水平增高、尿蛋白陽性、血尿素氮升高，這與此前研究相符[8-9]。此外血鈉、血氯水平也是影響心衰預后的獨立危險因素[10]，與重癥心衰患者利尿劑應用劑量大、時間長易合并離子紊亂相關(guān)。

中醫(yī)證型分布研究結(jié)果表明陽氣虛衰證患者預后情況較差，而氣虛血瘀證預后較好是有益于患者預后的獨立保護因素，其余心衰各證型患者生存情況對比無明顯差異，也有研究表明心氣虛證、氣陰兩虛證及氣虛痰瘀證死亡率較低，心陽虛衰證為死亡率最高[11]，與本研究結(jié)果相似。脈象為數(shù)脈者預后不良，數(shù)脈常見于心衰病氣虛、陽虛重癥，元陰、元陽耗竭者，與心功能惡化失代償、心肌耗氧量增加相關(guān)。舌質(zhì)紅是心衰病保護性因素，可能與舌紅患者病勢淺、病理性質(zhì)以標實為主，氣血陰陽虧虛等本虛表現(xiàn)尚不明顯相關(guān)。

用藥方面本研究表明使用中藥及中成藥與心衰預后相關(guān)性呈陰性結(jié)果，可能和研究病歷源于住院患者，住院期間用藥時間過短相關(guān)。使用中醫(yī)診療技術(shù)如穴位貼敷、隔物灸等可以明顯有益于改善心力衰竭患者的臨床癥狀和預后。本研究顯示應用洋地黃和利尿劑患者預后更差，一方面二者用量與心衰嚴重程度正相關(guān)，另一方面不恰當使用利尿劑會導致血容量不足、離子紊亂及惡性心律失常；指南和循證醫(yī)學研究顯示洋地黃類藥物改善心衰癥狀但并不改善預后[12]。出院后規(guī)范應用抗心衰的口服藥物可以顯著改善心衰患者預后。由此可見，規(guī)范用藥、提高用藥依從性是改善心衰預后的重要手段。

綜上所述，心衰患者預后與年齡、心功能、合并肺感染、腦梗死及離子紊亂密切相關(guān)，中醫(yī)脈象為數(shù)脈等是心衰患者預后不良的獨立危險因素，而中醫(yī)證型為氣虛血瘀證、舌質(zhì)紅、使用中醫(yī)診療技術(shù)、規(guī)范服藥則是有益于心衰預后的獨立保護性因素。上述因素有助于評估病情、判斷預后，同時揭示中醫(yī)診療技術(shù)在改善心衰患者預后方面具有重要作用，為優(yōu)化和規(guī)范心衰病中西醫(yī)結(jié)合診療策略提供借鑒和依據(jù)。