熊 燕，王桂花，王茜文，奚寬翠，施錦鳳，朱彩燕

0 引 言

藥物素養(yǎng)是指個(gè)人獲取、理解、評(píng)價(jià)藥物信息，并運(yùn)用這些信息做出正確用藥決策和行為的能力，是預(yù)測患者正確服藥行為的重要因素[1]。目前我國維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者約56萬例[2]，多項(xiàng)研究表明要提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量需提高其治療依從性，調(diào)查顯示12.5%～98.6%的MHD患者存在服藥依從性差問題[3-4]。二級(jí)甲等醫(yī)院因相較于三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療資源相對(duì)薄弱，健康教育重視程度不夠，缺乏長期管理監(jiān)督，患者服藥不依從的問題顯得尤為突出，藥物治療的不依從導(dǎo)致MHD患者發(fā)生各類并發(fā)癥，使患者再入院及病死率增高[5]。目前臨床多項(xiàng)研究證實(shí)藥物素養(yǎng)可早期預(yù)測患者正確服藥行為，且將其應(yīng)用于高血壓、心臟病等慢性病患者，但研究對(duì)象均未涉及二級(jí)甲等醫(yī)院MHD患者。本研究旨在評(píng)估二級(jí)甲等醫(yī)院MHD患者藥物素養(yǎng)及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取江蘇省6家二級(jí)甲等醫(yī)院2020年12月1日至2021年8月31日期間長期隨訪的476例MHD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在MHD中心規(guī)律隨訪3個(gè)月以上；②無意識(shí)障礙，有一定語言溝通能力；③患者知情同意，自愿參與調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬代為管理服藥事項(xiàng)；②常規(guī)治療無口服藥。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20210016)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷參考文獻(xiàn)[1-2]的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問卷?xiàng)l目，經(jīng)由5名在相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上，且對(duì)本專業(yè)有深入系統(tǒng)研究，本科中級(jí)職稱以上的護(hù)理人員指導(dǎo)修訂，最終調(diào)查表包含患者性別、年齡、透齡、職業(yè)狀況等。

1.2.2 調(diào)查工具藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷：該問卷由Maniaci等[6]編制，中國學(xué)者鄭鳳等[7]按照本國國情對(duì)問卷進(jìn)行了編譯。漢化版問卷內(nèi)容包括對(duì)藥物信息理解、計(jì)算、處理等能力的評(píng)估，共9個(gè)條目，采用二分制計(jì)分(回答正確得1分，錯(cuò)誤得0分)，條目分?jǐn)?shù)相加之和為總分，分?jǐn)?shù)越高，則說明該患者藥物素養(yǎng)水平越高。6～7分者為藥物素養(yǎng)水平 “優(yōu)”，3～5分為“中”，0～2分為“差”。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.850，內(nèi)容效度指數(shù)為0.812，重測信度系數(shù)為0.943[8]。

1.2.3 資料收集調(diào)查前對(duì)所有參與研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查問卷的發(fā)放和收集時(shí)間均為MHD患者上機(jī)前30 min，調(diào)查前向患者詳細(xì)說明本研究目的，講解問卷各項(xiàng)內(nèi)容及填表要求，患者充分理解問卷內(nèi)容后再填寫，無法獨(dú)立填寫的患者在研究者和家屬的幫助下完成。問卷填寫完成后由研究者回收并檢查問卷的完整性，如有疑問當(dāng)場解決并完善。此次調(diào)查共計(jì)發(fā)放問卷476份，回收469份，有效回收率為98.5%。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況469例患者中，男222例，女247例，平均年齡(60.26±9.11)歲，透析齡52(21,111)月，服藥數(shù)量(4.47±2.65)種，疾病種類(1.98±0.85)。本組研究對(duì)象的藥物素養(yǎng)得分為(5.45±1.62)分，6～7分者占58.4%，3～5分占34.8%，0～2分占6.8%。

2.2 藥物素養(yǎng)水平469例患者中92.5%知曉每日服藥數(shù)量，90.2%知曉具體服藥劑量，88.9%知曉每日服藥頻次，78.9%患者知曉有出院帶藥；但仍有26.0%的患者不知藥物名稱，甚至24.7%的患者不了解藥物作用，能夠說出藥物不良反應(yīng)的患者僅占42.9%。

2.3 MHD患者藥物素養(yǎng)調(diào)查單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，年齡、透齡、疾病種類等對(duì)MHD患者藥物素養(yǎng)水平有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 MHD患者藥物素養(yǎng)單因素分析(n=469)

2.4 MHD患者藥物素養(yǎng)調(diào)查Logistic回歸分析在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素等級(jí)Logistic回歸分析，以MHD患者藥物素養(yǎng)水平為因變量，賦值方式為“優(yōu)”=3，“中”=2，“差”=1。以一般資料為自變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示干體重控制不達(dá)標(biāo)、疾病種類多、服藥時(shí)無照顧者幫助是藥物素養(yǎng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 MHD患者藥物素養(yǎng)多因素等級(jí)Logistic回歸分析(n=469)

3 討 論

3.1 二級(jí)甲等醫(yī)院MHD患者藥物素養(yǎng)水平不理想本研究結(jié)果顯示，僅有58.4%的患者藥物素養(yǎng)水平為優(yōu)，考慮與MHD患者合并癥多，用藥復(fù)雜有關(guān)，而MHD護(hù)士作為直接參與患者干預(yù)治療的醫(yī)務(wù)人員，與患者接觸時(shí)間最長，在患者服藥管理中發(fā)揮重要作用，除可幫助患者獲取更多藥物相關(guān)知識(shí)，還可協(xié)作患者提高規(guī)律服藥對(duì)疾病進(jìn)展影響的認(rèn)知。因此應(yīng)重視MHD護(hù)士的培養(yǎng)，多學(xué)科共同制定科學(xué)可行的藥物傳播策略，如制作藥物知識(shí)卡片、藥物知識(shí)FLASH動(dòng)畫等形式，多維度提高患者服藥依從性，建立患者微信服藥打卡群，開發(fā)藥物服用管理小程序，邀請(qǐng)患者照顧者參與其中共同管理，采取各類應(yīng)對(duì)措施提高二級(jí)甲等醫(yī)院MHD患者藥物素養(yǎng)水平。

3.2 MHD患者藥物素養(yǎng)的影響因素

3.2.1 干體重是否達(dá)標(biāo)本研究顯示，干體重是否達(dá)標(biāo)是影響MHD患者藥物素養(yǎng)水平的重要因素之一。Katzir等[3]的研究也發(fā)現(xiàn)液體限制不佳、干體重控制不達(dá)標(biāo)的患者自我管理能力低下，其服藥依從性亦不高，考慮是由于液體控制或干體重控制嚴(yán)格的患者自我管理能力更好，會(huì)主動(dòng)獲取藥物信息相關(guān)知識(shí)進(jìn)行甄別、理解，故其藥物依從性更佳，而干體重控制不達(dá)標(biāo)的患者，只能被動(dòng)接收相關(guān)信息，且對(duì)信息的理解及運(yùn)用依從性不高，故藥物素養(yǎng)水平無法提高。針對(duì)此類情況我們建立患者體重管理打卡群，群中邀請(qǐng)優(yōu)質(zhì)患者協(xié)助管理，用自身成功事例激勵(lì)其他患者參與打卡，在MHD患者透析間期校對(duì)患者干體重是否達(dá)標(biāo)，描述超標(biāo)患者不適癥狀提高M(jìn)HD患者對(duì)干體重的控制達(dá)標(biāo)意識(shí)。

3.2.2 疾病種類本研究顯示，并發(fā)疾病種類的數(shù)量影響MHD患者藥物素養(yǎng)水平，疾病種類越多，患者的藥物素養(yǎng)水平則越低。這在Seng等[8]的研究中也得到了證實(shí)。MHD患者常見的并發(fā)癥包括高血壓、嚴(yán)重貧血、礦物質(zhì)與骨代謝異常等。患者并發(fā)癥越多，相應(yīng)的服藥種類增加，從而增加了患者的服藥負(fù)擔(dān)，降低了患者的藥物素養(yǎng)水平。因此，對(duì)于并發(fā)疾病數(shù)量較多、服用藥物種類多的MHD患者，應(yīng)將其列入重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，動(dòng)態(tài)的了解患者在服藥過程中出現(xiàn)的副作用，及時(shí)與醫(yī)師溝通調(diào)整用藥，對(duì)于服藥數(shù)量多得患者我們給其制作藥物版，讓其充分了解藥物的作用、服用方法及注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者正確服藥方法以減少其服藥后不良反應(yīng)。

3.2.3 服藥時(shí)是否有主要照顧者幫助本研究表明，MHD患者服藥時(shí)是否有照顧者幫助影響其藥物素養(yǎng)得分，有照顧者幫助的患者，其藥物素養(yǎng)水平較高。Pretto等[9]研究提及更好的家庭支持有利于改善MHD患者服藥不依從行為。因此，在MHD患者的長期管理中，護(hù)士應(yīng)注重患者服藥依從性的動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周由MHD護(hù)士不定時(shí)抽查患者服藥認(rèn)知情況，針對(duì)存在問題及時(shí)給予指導(dǎo)，鼓勵(lì)其主要照顧者參與患者藥物管理，協(xié)助照顧者建立照顧者團(tuán)隊(duì)，幫助其每天設(shè)置服藥提醒，選擇一名優(yōu)秀志愿者患者協(xié)助服藥提醒，以優(yōu)秀照護(hù)志愿者榜樣作用激勵(lì)其余照顧者，從而達(dá)到協(xié)助患者正確、規(guī)律地服藥的目的，減少其因服藥不依從而導(dǎo)致的各類不良事件。