劉亞萍,嵇 武,葉向紅

0 引 言

手術(shù)取消不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，工作效率下降，也會(huì)增加醫(yī)療隱患和醫(yī)患矛盾。據(jù)報(bào)道，國外日間手術(shù)取消率在4.4%～22.3%[1]，國內(nèi)取消率在2.27%～13.4%[2-3]。術(shù)前預(yù)康復(fù)是一種新興的建立在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念基礎(chǔ)上的術(shù)前管理策略，是以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心，包括營養(yǎng)支持及心理干預(yù)的術(shù)前康復(fù)方案，強(qiáng)調(diào)在術(shù)前優(yōu)化患者的生理機(jī)能儲(chǔ)備，使其以更好的生理及心理狀態(tài)接受手術(shù)，加快術(shù)后康復(fù)[4-5]。為提高日間手術(shù)質(zhì)量及促進(jìn)患者快速康復(fù)，我科在日間手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)前預(yù)康復(fù)理念，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1月-2019年11月預(yù)約日間手術(shù)的患者2656例為研究對(duì)象，以2019年2月應(yīng)用術(shù)前預(yù)康復(fù)為時(shí)間截點(diǎn)，將2018年1月-2019年1月的1266例設(shè)為對(duì)照組，2019年2月-2019年11月1390例設(shè)為觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期管理模式，觀察組采用術(shù)前預(yù)康復(fù)理念模式。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有日間手術(shù)的手術(shù)指征；②美國麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無嚴(yán)重心肺功能不全、等手術(shù)禁忌證；④患者自愿接受日間手術(shù)；⑤確?；颊咝g(shù)后有完全責(zé)任能力成年人照顧，并且保持通訊暢通；⑥患者家庭環(huán)境符合術(shù)后護(hù)理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲或>65周歲；②入院時(shí)即伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全，心力衰竭或者休克患者；③意識(shí)障礙，術(shù)前合并有下肢肌力障礙的基礎(chǔ)疾病。本研究所有患者均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2017NZKY-012-02)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組按照我院圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前評(píng)估，術(shù)前宣教，麻醉評(píng)估，入院指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，心理護(hù)理等。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，開具預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，從約手術(shù)當(dāng)天開始實(shí)施，具體方法如下：(1)參照文獻(xiàn)[6-7]實(shí)施術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，采用家庭自主訓(xùn)練模式：①呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸，利用腹肌力量進(jìn)行有力地咳嗽，呼吸訓(xùn)練器吹氣球訓(xùn)練，每組10次，每日4組；②抗阻訓(xùn)練，原則上是從低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始,隨著患者身體耐受力增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)能力的增加，逐漸增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。根據(jù)手術(shù)的不同類型，選擇可改善機(jī)體功能的特定鍛煉，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者選擇無氧運(yùn)動(dòng)，如踝泵、股四頭肌、腘繩肌、直抬腿，阻力帶及舉啞鈴等訓(xùn)練，每次20～30次，3次/d；其他手術(shù)患者可選擇俯臥撐、下蹲和扭轉(zhuǎn)仰臥起坐，3次/d，每組10個(gè)；③有氧運(yùn)動(dòng)，可選擇電磁制動(dòng)式自行車、臥式自行車、爬樓梯機(jī)和跑步機(jī)等[8-9]，每次20～30 min/次，3次/周。(2)營養(yǎng)預(yù)康復(fù)：參照文獻(xiàn)[3]簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法，營養(yǎng)不良患者定個(gè)體化營養(yǎng)方案并結(jié)合鍛煉計(jì)劃，遵醫(yī)囑首選口服和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察一周后再次評(píng)估，評(píng)分≥17.0進(jìn)行約手術(shù)。(3)心理預(yù)康復(fù)：因患者在短時(shí)間內(nèi)接收大量的信息，心理調(diào)整和角色的轉(zhuǎn)換，極易出現(xiàn)焦慮抑郁的情緒，術(shù)前可影響日間手術(shù)的取消率和當(dāng)日停臺(tái)率。護(hù)理人員應(yīng)充分發(fā)揮“以病人為中心”的現(xiàn)代護(hù)理觀念，關(guān)注患者感受，向患者詳細(xì)介紹環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員及手術(shù)方式等，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以達(dá)到身心同治的目的。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①手術(shù)取消原因，患者因疾病，意外，心理，營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)等問題取消手術(shù)。②手術(shù)取消率，因各種原因?qū)е碌氖中g(shù)預(yù)約成功后手術(shù)取消。手術(shù)取消率=患者到達(dá)醫(yī)院后手術(shù)取消例數(shù)/同期提交手術(shù)總例數(shù)×100%。③手術(shù)前等待時(shí)間，日間手術(shù)患者手取消手術(shù)后再次預(yù)約手術(shù)前等待的時(shí)間。④延遲出院，判斷標(biāo)準(zhǔn)為全麻術(shù)后評(píng)分≤8分或(和)住院時(shí)間超過24 h轉(zhuǎn)到專科病房或社區(qū)進(jìn)一步觀察。⑤術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)2組患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 日間手術(shù)取消原因觀察組取消率5.8%(n=81)明顯少于對(duì)照組13.4%(n=170)；因疾病因素而導(dǎo)致手術(shù)取消率的比例最高。見表1。

表1 日間手術(shù)患者臨時(shí)手術(shù)取消原因統(tǒng)計(jì)[n(%)]

2.2 患者相關(guān)指標(biāo)比較觀察組日間手術(shù)臨時(shí)取消率、延遲出院率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)前等待的時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

預(yù)康復(fù)理念是基于ERAS術(shù)前優(yōu)化而提出的術(shù)前管理新策略，ERAS提倡在多學(xué)科協(xié)作模式下，針對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施的一系列優(yōu)化措施，加速患者的術(shù)后康復(fù)過程[10]。接受術(shù)前預(yù)康復(fù)的患者，術(shù)前生理儲(chǔ)備得以提升，術(shù)后身體機(jī)能下降的幅度更小，速度更慢，術(shù)后功能狀態(tài)能更快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，甚至高于術(shù)前功能水平[11]。本組研究多以問題為導(dǎo)向，通過分析取消原因來制定針對(duì)性的措施。

3.1 嚴(yán)格落實(shí)入院前管理規(guī)范日間手術(shù)整個(gè)管理流程中入院前管理尤為重要，管理效果直接影響日間手術(shù)的效率指標(biāo)，為進(jìn)一步提高入院前管理規(guī)范，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心、較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)助意識(shí)及溝通能力，院前由?？漆t(yī)師，日間手術(shù)管理中心醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，預(yù)約護(hù)士四方把關(guān)。入院前評(píng)估包括術(shù)前準(zhǔn)入制度、術(shù)前檢查、基礎(chǔ)疾病、心理及術(shù)前禁用藥等，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼患者采用多種方式加強(qiáng)患者心理和情緒的管理，減少手術(shù)恐懼感，消除患者的焦慮情緒。伴有基礎(chǔ)疾病，身體對(duì)環(huán)境敏感性、適應(yīng)性下降，針對(duì)這些患者應(yīng)監(jiān)管規(guī)律用藥，術(shù)前電話訪視血壓及血糖檢測(cè)值。

3.2 嚴(yán)格落實(shí)安全質(zhì)量規(guī)范日間手術(shù)存在“短、頻、快”的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者存在潛在的安全隱患。安全質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，要建立完善的規(guī)章制度，以患者安全為目標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)生準(zhǔn)入、術(shù)式準(zhǔn)入及患者準(zhǔn)入制度，主要體現(xiàn)術(shù)前充分評(píng)估和準(zhǔn)備，詳細(xì)告知可選治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，及時(shí)有效處理緊急情況?？剖疫M(jìn)行安全培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，減少和避免糾紛，保障患者安全。

3.3 嚴(yán)格落實(shí)健康教育規(guī)范日間手術(shù)患者預(yù)約時(shí)間快，在醫(yī)院停留時(shí)間短，節(jié)奏快，使部分患者及家屬缺乏對(duì)手術(shù)專業(yè)的認(rèn)識(shí)。大部分術(shù)前準(zhǔn)備都是在院外完成，部分患者依從性較差，干預(yù)措施缺乏個(gè)體化，因此建立個(gè)性化的健康教育管理模式，做到全員參與，需要改變健康宣教的方式，多渠道的綜合健康教育管理模式能夠明顯提高健康教育效果，為提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知度，在門診就診、評(píng)估、檢查時(shí)為患者提供全方位、一對(duì)一多方式的健康教育，發(fā)放宣教單頁導(dǎo)診圖，口頭講解、圖紋三折頁，PPT演示及視頻宣教等，可幫助患者認(rèn)識(shí)疾病與手術(shù)，更積極的參與配合。

3.4 嚴(yán)格落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練規(guī)范預(yù)康復(fù)理念能有效減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)。預(yù)康復(fù)應(yīng)以患者為關(guān)鍵成員，包括醫(yī)護(hù)人員、服務(wù)人員在內(nèi)的所有臨床和非臨床工作人員都應(yīng)作為預(yù)康復(fù)小組的成員參與預(yù)康復(fù)實(shí)施，從而最大限度利用時(shí)間、空間來支持和幫助患者作出行為改變[12]。針對(duì)每位患者下達(dá)預(yù)康復(fù)套餐，而對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)前1 d有針對(duì)性的學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)治療師及護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，做到人人過關(guān)。術(shù)后隨訪護(hù)士再進(jìn)行電話訪視術(shù)后訓(xùn)練的執(zhí)行度，術(shù)后來院回訪再進(jìn)行跟蹤并記錄。

綜述所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)為日間手術(shù)患者提供了良好的思路，有利于降低了日間手術(shù)患者入院后手術(shù)取消率，手術(shù)等待時(shí)間、延遲出院及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但醫(yī)院仍須持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，排除不可控的因素外，日間手術(shù)需要多部門的工作人員合作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。