靳永勝，東 冰，賈軍琪，宋紅雄，張斌斌，高繼學，李 義，楊小龍

0 引 言

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見疾病，也是造成其下尿路梗阻主要因素之一，臨床表現(xiàn)為進行性排尿困難和下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)[1]。手術可以解除梗阻、緩解下尿路癥狀、保護腎功能及改善患者的生活質(zhì)量[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)是其治療的“金標準”，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[3]。但大體積前列腺行TURP術具有手術時間長、切除不徹底、出血多、經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resectionsyndrome，TURS)發(fā)生率高等弊端。近年來，隨著微創(chuàng)及激光技術的不斷進步與發(fā)展，大體積BPH采用前列腺等離子剜切術(plasmakinetic enucleation resection of theprostate，PKERP)和鈥激光剜除術(holmium laserenucleation of the prostate，HoLEP)的應用，有取代TURP的趨勢。一些歐美國家已經(jīng)將HoLEP作為BPH治療首選術式[4]，其具有手術時間短、出血少、切除徹底、尿管拔除早、恢復快等優(yōu)點，對大體積BPH患者有明顯優(yōu)勢。尿道狹窄一直是經(jīng)尿道微創(chuàng)手術的一大并發(fā)癥，本研究比較三種術式在大體積BPH中的療效和術后尿道狹窄發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年2月至2018年2月間在延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)尿道手術治療的380例大體積BPH(體積≥80 mL)患者臨床資料，術前均行經(jīng)直腸前列腺超聲、尿動力學等相關檢查，確診為BPH并需要行手術治療。根據(jù)不同術式分為TURP組(n=148)、PKERP組(n=122)與HoLEP組(n=110)，分別行TURP、PKERP術和HoLEP術。納入標準：年齡≥55歲，國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥7分，最大尿流率(Qmax)≤15 mL/s，前列腺體積體積≥80 mL(以經(jīng)直腸超聲測定計算，0.52×前后徑×左右徑×上下徑)。排除標準:神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、既往有前列腺手術史、前列腺癌。前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高者按指南標準排除前列腺癌。3組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組大體積前列腺增生患者術前一般資料比較

1.2 手術方法所有手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.1 TURP組應用德國Wolf電切系統(tǒng)設備(電切與電凝功率分別為160 W與80 W)，麻醉滿意后，取截石位，進鏡后將電切鏡置于膀胱頸部6點位置為起點開始切除增生組織，切到前列腺外科包膜為解剖標志，注意保護尿道括約肌，分葉法切除，先從7點鐘切除一條溝槽，切除前列腺中葉，再將兩側(cè)葉完整切除，前葉切除時注意保護12點位置，防止尿失禁，最后修整尖部和精阜周圍。艾力克將切除組織沖洗干凈，止血滿意后留置三腔導尿管沖洗。

1.2.2 PKERP組應用司邁(SM)等離子電切系統(tǒng)(電切功率160 W，電凝功率120 W)。以精阜為標志，于其兩側(cè)5、7點切開尿道黏膜并尋找外科包膜，沿包膜鈍銳結(jié)合翹剝，注意止血；先將中葉剝離至膀胱頸部，勿切過深，再于5點處切一隧道，用等離子電切將剝離的中葉切除，利于水循環(huán)，同樣的方法剜除左右側(cè)葉，于1點和11點終止，于膀胱頸口12點切一隧道做標志，達包膜，勿過深，保留11點至2點尿道黏膜，順包膜平面剜除剝離至頸口。剜除采用“分葉通道”法，止血徹底，看清楚解剖標志，尤其輸尿管口和膀胱頸，用等離子電切快速切割剜除的組織，艾力克將切除組織沖洗干凈，止血滿意后留置三腔導尿管沖洗。

1.2.3 HoLEP組應用科醫(yī)人公司雙子星鈥激光(輸出頻率為40 Hz，能量為2 J)，置入激光內(nèi)窺鏡，插入550 μm光纖。按照“分葉法”剜除步驟，以精阜為標志，于其兩側(cè)5、7點切開尿道黏膜并尋找外科包膜，沿包膜鈍銳結(jié)合翹剝，注意止血，以此為標志，將5點方向至膀胱頸切開一條溝，隧道法先剜除左側(cè)葉，同法剜除右側(cè)葉，最后剝離中葉至膀胱頸，注意用爬坡法，避免過深穿入膀胱黏膜。于11、1點之間切溝槽深度至包膜，剜除前葉，注意保留精阜上方尿道黏膜，沿外科包膜剜除與標志溝相連進入膀胱，活動鏡鞘將腺體剜除，避免牽拉括約肌，將三葉剜除組織推入膀胱，止血滿意后用大白鯊組織粉碎器粉碎前列腺組織，艾力克沖出，留置三腔導尿管。

1.3 觀察指標術前相關指標：PSA、前列腺體積、IPSS評分、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、血紅蛋白(Hb)水平。手術指標：手術時間、切除前列腺重量、Hb下降值、留置尿管時間、住院時間等。術后半年隨訪指標：IPSS、QOL、Qmax、尿白細胞數(shù)、尿道狹窄情況、PSA等。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術期相關指標比較PKERP與HoLEP組在手術時間、術中出血量、前列腺切除重量、術后Hb下降值、留置尿管時間、住院時間等指標方面均較TURP組有明顯優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，HoLEP組在術中出血量、術后Hb下降值、住院時間方面較PKERP組更好(P<0.05)，見表2。

表2 入組大體積前列腺增生患者圍手術期相關指標比較

2.2 術前和術后半年相關指標比較各組術后QOL、IPSS、Qmax較術前均明顯改善(P<0.05)，TURP組不如其他2組明顯(P<0.05)，PKERP組與HoLEP組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PSA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TURP組、PKERP組與HoLEP組術后半年患者尿中白細胞數(shù)分別為(20.3±10.5)個/μL、(10.8±8.4)個/μL、(8.6±7.4)個/μL。TURP組出現(xiàn)尿道狹窄13例(8.8%)，其中后尿道狹窄8例，頸部攣縮3例，尿道外口狹窄2例；PKERP組出現(xiàn)尿道狹窄4例(3.3%)，其中尿道外口狹窄1例，前尿狹窄1例，后尿道狹窄2例；HoLEP組出現(xiàn)尿道狹窄3例(2.7%)，其中前尿道狹窄1例，后尿道狹窄2例。TURP組較其他2組在尿路感染和尿道狹窄發(fā)生率方面顯著增高(P<0.05)，PKERP組與HoLEP組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 入組大體積前列腺增生患者術前和術后半年相關指標比較

2.3 術后尿道狹窄相關危險因素分析隨訪半年，對其尿道狹窄發(fā)生情況及相關危險因素探討進行多因素logistic回歸分析顯示，手術方式、留置尿管時間、出血量、術后尿路感染是尿道狹窄的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 入組大體積前列腺增生患者術后尿道狹窄相關危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

TURP是前列腺體積<80 mL BPH患者治療的“金標準”[5]，而對于前列腺體積≥80 mL的BPH患者其存在諸多弊端，如出血、TURS、尿道狹窄、切除不徹底等，其中尿道狹窄發(fā)生率為2.1%～10.3%[6-9]，嚴重影響患者生活質(zhì)量。近年來等離子和激光技術在醫(yī)療領域廣泛應用，歐美國家都把HoLEP作為前列腺腺體超過80 mL的首選術式，國內(nèi)劉春曉教授在很早就開創(chuàng)了PKERP技術，推廣性更強[10]，但對大體積BPH術式的選擇目前仍存在爭議[11]。TURP、PKERP和HoLEP術在大體積BPH中的療效比較及術后尿道狹窄發(fā)生情況如何，這方面報道較少，我們以此為切入點進行研究。

TURP具有功率大、切割效率高等優(yōu)勢，但對于大體積BPH，由于增生腺體體積較大，手術時間相對延長，術中沖洗液使用量、失血量增加，殘留的增生腺體相對較多，且留置尿管及住院時間都相對增加[12]。本研究TURP組的手術時間、術中出血量、前列腺切除重量、術后Hb下降值、尿管留置時間、住院時間與其他2組比較均有明顯差距(P<0.05)，IPSS評分、QOL、Qmax術后改善明顯，但與其他2組比較還存在明顯差距，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于TURP沖洗液不含離子，術后TURS發(fā)生率也更高。PKERP和HoLEP是近年來開展的新型術式，集開放與微創(chuàng)優(yōu)勢于一體，具有既徹底又微創(chuàng)的優(yōu)點。PKERP是國內(nèi)劉春曉教授開創(chuàng)并發(fā)展起來的具有推廣意義的一種術式，能夠精確分離出前列腺外科包膜與增生腺體之間的間隙，最大限度地切除增生腺體[13]。在此基礎上，我們采用分葉隧道法，將增生的腺體推至頸口，再用等離子快速切割法進行切除，HoLEP是利用鏡鞘的杠桿作用鈍性剝離和鈥激光的爆破作用銳性切割組合，找到前列腺包膜，并在此平面進行剜除，并能精準止血，最后用粉碎器粉碎，無需電切。兩者相比，鈥激光包膜內(nèi)止血更徹底，腺體殘留少，進一步減少出血量，縮短住院時間，本研究顯示HoLEP組在出血量、Hb下降值、住院時間方面明顯好于PKERP組(P<0.05)，2組術后半年IPSS、Qmax、QOL、PSA比較無明顯統(tǒng)計學差異，表明它們術后治療效果相近。

尿道狹窄是經(jīng)尿道前列腺手術后一個常見并發(fā)癥，尤其是后尿道狹窄、膀胱頸部攣縮發(fā)生率較高，需反復治療，嚴重影響患者生活質(zhì)量和手術效果。本研究經(jīng)術后半年隨訪發(fā)現(xiàn)3組患者尿道狹窄率分別為8.8%(13/148)、3.3%(4/122)、2.7%(3/110)，TURP組明顯高于其他2組，并應用logistic多因素回歸分析尿道狹窄的相關因素顯示，其與手術方式、尿管時留置間、失血量、術后尿白細胞數(shù)相關，是尿道狹窄危險因素。究其原因，我們認為有以下幾方面：①手術方式:傳統(tǒng)電切鏡鞘較粗，為F26號，而等離子電切和激光鏡鞘較細，大體積BPH增生腺體將尿道拉長、變寬，術中需粗大鏡鞘大范圍擺動，造成長時間壓迫尿道黏膜，尤其對尿道較細的患者和尿道口狹窄的患者影響更大，會出現(xiàn)尿道黏膜充血甚至缺血、壞死，術后纖維化瘢痕形成，導致尿道狹窄[14]。另外，TURP較其他兩種術式切割功率大，切割和電凝止血時間長，單位面積組織熱損傷大，長時間操作引起的尿道熱損傷、機械損傷[15]均會造成膀胱頸或后尿道組織瘢痕攣縮，導致尿道狹窄。②術后留置尿管時間：大體積BPH行TURP術，術后由于出血等并發(fā)癥較多，往往會延遲拔除導尿管，本研究TURP組平均留置尿管時間為(5.2±0.5)d，明顯高于其他2組，尿管長時間壓迫尿道黏膜，造成其缺血壞死，引起尿道狹窄[16]。③失血量和尿路感染：手術時間長，失血量較多，會造成尿道黏膜局部缺血，容易出現(xiàn)尿路感染，進而造成尿道黏膜水腫，肉芽組織增生，引起尿道黏膜的瘢痕化，最后導致尿道狹窄。本研究顯示，TURP組失血量、術后尿白細胞數(shù)明顯高于其他2組，進一步佐證了這一理論。④術者水平：初學者或醫(yī)師水平參差不齊也會影響術后尿道狹窄，本研究團隊有十余年手術經(jīng)驗，能夠熟練掌握各種術式，4年的研究期，三種術式交錯進行，病例數(shù)較多，且均為同一組醫(yī)師完成，置信度高。

綜上所述，在治療大體積BPH時，PKERP和HoLEP較TURP優(yōu)勢明顯，可以顯著縮短手術時間、減少TURS的發(fā)生、切除更徹底、減少失血量、術后效果更好，HoLEP優(yōu)勢更明顯，PKERP更易于推廣。TURP術后尿道狹窄發(fā)生率較PKERP和HoLEP高，所以在降低術后尿道狹窄率方面，推薦選擇PKERP或HoLEP術式。