王 琤，許麗鳳，周 冰

0 引 言

顳下頜關(guān)節(jié)是人體全身關(guān)節(jié)中解剖結(jié)構(gòu)與功能最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder, TMD)是口頜面部的常見病。人群中約有20%～60%的人患有不同程度的TMD，青少年和中年人群發(fā)病率較高。顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)內(nèi)紊亂(temporomandibular joint intend derangement, TMJID)是TMD發(fā)病機(jī)制中的一種[1]，在評估顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部異常時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮髁突和關(guān)節(jié)盤的位置。協(xié)調(diào)的盤突關(guān)系是保障顳下頜關(guān)節(jié)正常行使功能的基礎(chǔ)。國內(nèi)外學(xué)者的研究已證實(shí)顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?？梢鹋R床癥狀，如：關(guān)節(jié)彈響、疼痛，功能運(yùn)動障礙[1]。而磁共振成像(MRI)被認(rèn)為是判斷顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常和TMD患者綜合評估的最佳方法[2]。本研究選取TMD患者，經(jīng)錐形束CT(CBCT)與MRI技術(shù)檢查后，對代表其髁狀突位置的關(guān)節(jié)間隙指數(shù)和代表關(guān)節(jié)盤位置的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行多維計(jì)算與分析，研究TMD癥狀患者顳下頜關(guān)節(jié)盤突結(jié)構(gòu)的變化，為TMD患者的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年1月至4月在我院口腔科就診的56例患者，其中男54例，女2例，平均年齡(25.18±4.96)歲。其中51例確診為功能性TMD，5例為其他口腔問題而就診的無TMD臨床癥狀志愿者。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國際牙科研究學(xué)會于2014年發(fā)布的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DC/TMD)，TMD臨床癥狀：①疼痛性疾病：包括關(guān)節(jié)區(qū)、口面部肌肉觸痛、下頜運(yùn)動時(shí)疼痛；②關(guān)節(jié)疾?。喊◤楉?，絞鎖，開口受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜面部腫瘤、化膿性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、神經(jīng)受損引起的面痛等。將受試者根據(jù)臨床癥狀程度分為12例TMD單一癥狀組(疼痛、彈響、下頜功能障礙)、39例TMD復(fù)合癥狀組(疼痛+彈響、疼痛+下頜功能障礙、彈響+下頜功能障礙、疼痛+彈響+下頜功能障礙)，5例無TMD臨床癥狀志愿者為正常對照組。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○○醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2021-008)，每位患者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT成像及測量每位患者拍攝雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)CBCT，受試者站位，雙手抓住設(shè)備兩端扶手，囑其咬合在牙尖交錯位(ICP)，并保持不動。使用頭顱固定裝置固定受試者頭部，使用光標(biāo)定位系統(tǒng)使得受試者頭顱正中矢狀面與地面垂直，眶耳平面與地面平行。將光標(biāo)定位系統(tǒng)的十字中心對準(zhǔn)掃描區(qū)域的中心位置，分別行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)掃描檢查。將所得影像信息在CS Imaging Software軟件上進(jìn)行硬、軟組織三維圖像重建和處理，分別得到X(矢狀位)、Y(冠狀位)、Z(軸位)三個(gè)斷面的原始圖像。然后，在軸位髁突最大橫斷面上作過髁突中心點(diǎn)長軸線，過髁突中心點(diǎn)作長軸線垂線。以此為定位進(jìn)行矢狀向關(guān)節(jié)間隙測量。測量指標(biāo)：根據(jù)G?kalp[3]的測量方法，測量每位患者左右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)前后間隙，計(jì)算關(guān)節(jié)間隙指數(shù)(ISI)：ISI=(關(guān)節(jié)后間隙P-關(guān)節(jié)前間隙A)/(關(guān)節(jié)后間隙P+關(guān)節(jié)前間隙A)×100，ISI<-12為髁突后移位，-1212 為髁突前移位。

1.2.2 MRI成像及測量每位患者拍攝雙側(cè)關(guān)節(jié)MRI，采用西門子3.0T，Skyra磁共振成像系統(tǒng)。20通道頭頸聯(lián)合線圈，矢狀位平行于髁突長軸，每側(cè)掃描7～9層，層厚3 mm，間距10%(0.3 mm)，掃描線垂直通過髁突最大直徑處，牙尖交錯位和開口位的斜矢狀像均采用自旋回波T1序列和質(zhì)子像序列，主要參數(shù)為：矢狀位T1快速自旋回波(sagittal T1 turbo spin echo，SagT1 tse)：重復(fù)時(shí)間(time of repetition，TR)=450 ms，回波時(shí)間(echo time, TE)=6.5 ms，矩陣(Martix):320×256，掃描野大小(field of view，F(xiàn)OV)：180×180；質(zhì)子像序列：TR=4000 ms，TE=9 ms，Martix:256×256，F(xiàn)OV：180×180。

根據(jù)G?kalp[3]的測量方法，測量指標(biāo)如下：①閉口位關(guān)節(jié)盤中間帶位置：λ-Dm距離，髁突前部最突出點(diǎn)(Ca)垂直于關(guān)節(jié)盤前帶中點(diǎn)(Da)和關(guān)節(jié)盤后帶中點(diǎn)(Dp)之間的關(guān)節(jié)盤長軸產(chǎn)生的投影點(diǎn)(λ)，測量λ與關(guān)節(jié)盤中點(diǎn)(Dm)之間的距離。②閉口位關(guān)節(jié)盤角度：Ct-Cc與Cc-Dp角度，髁狀突頂點(diǎn)(Ct)與髁狀突中心點(diǎn)(Cc)連線和髁狀突中心點(diǎn)(Cc)與關(guān)節(jié)盤后帶中點(diǎn)(Dp)連線的交角。根據(jù)Drace和Enzmann[4]提出并報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)盤前移位程度劃分: 0°～10°為正常的關(guān)節(jié)盤位置(無關(guān)節(jié)盤移位)，11°～30°為輕微前移位，31°～50°為輕度前移位，51°～80°為中度前移位，超過80°為重度前移位。所有測量參數(shù)均由第一作者測量2次，中間間隔20 d，取其均值。

2 結(jié) 果

2.1 所有受試者自身雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙指數(shù)、關(guān)節(jié)盤位置指標(biāo)比較結(jié)果56例受試者(112例關(guān)節(jié))自身左右側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 56例受試者自身雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙指數(shù)、關(guān)節(jié)盤位置指標(biāo)比較結(jié)果

2.2 入組受試者關(guān)節(jié)間隙測量指數(shù)與關(guān)節(jié)盤位置測量參數(shù)比較正常對照組、單一癥狀組、復(fù)合癥狀組間隙指數(shù)與關(guān)節(jié)盤位置差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間多重比較顯示，復(fù)合癥狀組間隙指數(shù)為3組中最低，關(guān)節(jié)盤中帶距離、關(guān)節(jié)盤后帶角度為3組中最高；健康對照組間隙指數(shù)為3組中最高，關(guān)節(jié)盤中帶距離、關(guān)節(jié)盤后帶角度為3組中最低。復(fù)合癥狀組間隙指數(shù)、關(guān)節(jié)盤中帶距離和關(guān)節(jié)盤后帶角度與單一癥狀組、健康對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單一癥狀組間隙指數(shù)、關(guān)節(jié)盤中帶距離和關(guān)節(jié)盤后帶角度與健康對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組受試者關(guān)節(jié)間隙測量指數(shù)與關(guān)節(jié)盤位置測量參數(shù)比較

3 討 論

G?kalp等[5]認(rèn)為，如果一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)盤移位或退行性疾病，對側(cè)關(guān)節(jié)也會出現(xiàn)同樣的損傷；為了確保正確的功能，兩個(gè)關(guān)節(jié)是生物力學(xué)平衡，相互連接的結(jié)構(gòu)。G?kalp[3]認(rèn)為單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)MRI足以描述無癥狀患者的髁-盤-窩的結(jié)構(gòu)關(guān)系。本研究對所有受試者自身的雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行了測量分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與學(xué)者們的觀點(diǎn)[3，5]一致。

關(guān)節(jié)間隙指數(shù)代表了髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置。指數(shù)為正，代表髁狀突偏向中性或前移，指數(shù)為負(fù)，代表髁狀突偏向后移。本研究中，健康對照組間隙指數(shù)為(20.200±21.831)，單一癥狀組間隙指數(shù)為(6.867±19.821)，說明健康正常人與輕度TMD患者髁狀突在關(guān)節(jié)窩中基本處于中性或前移位，而復(fù)合癥狀組間隙指數(shù)為(-6.090±22.659)，說明較嚴(yán)重的TMD臨床癥狀患者髁狀突相對后移。一些學(xué)者認(rèn)為髁狀突后移可能與前移的關(guān)節(jié)盤相關(guān)[6]，而可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位和不可復(fù)性盤前移位是臨床關(guān)節(jié)彈響、開口受限的主要原因。髁突的后位可提示關(guān)節(jié)盤的前移位；如果關(guān)節(jié)盤輕微前移，則髁突向后移位；青少年關(guān)節(jié)盤移位可引起髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置改變，關(guān)節(jié)間隙改變?nèi)Q于關(guān)節(jié)盤移位的方向和程度[7-9]。Paknahad和Shahidi[10]認(rèn)為 輕度至中度TMD患者的髁突位于關(guān)節(jié)窩前部和中心位置，嚴(yán)重TMD患者出現(xiàn)髁狀突位置更靠后。韓幫峰等[11]發(fā)現(xiàn)在以顳下頜關(guān)節(jié)癥狀為主訴的患者中，關(guān)節(jié)前間隙增大的患者感到疼痛和發(fā)生彈響的幾率要更高。但有學(xué)者認(rèn)為單純的顳下頜關(guān)節(jié)間隙改變，尚不能作為關(guān)節(jié)盤移位的確切診斷依據(jù)。TMD的體征和癥狀與髁突位置之間的相關(guān)性尚有爭議，盡管有癥狀體征的女性TMD患者髁突后移的數(shù)量明顯較高，但髁突位置并不能預(yù)測TMJ功能障礙。髁狀突后移位與TMD關(guān)系并不密切，因?yàn)椴糠只颊叩镊镣灰莆贿€常見于彈響關(guān)節(jié)的對側(cè)[12-14]。但本研究中，與單一癥狀組、健康對照組相比，復(fù)合癥狀組顯示髁狀突更后移，這在復(fù)合癥狀組關(guān)節(jié)盤明顯前移中也得到了證實(shí)。髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置改變是否與TMD臨床癥狀有直接關(guān)系也許還需要更多的臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

顳下頜關(guān)節(jié)的多樣性和復(fù)雜性使得準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查和臨床診斷變得困難[20]。CBCT現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于提供詳細(xì)的圖像來評估顳下頜關(guān)節(jié)的硬組織，可以有效評估髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置和形態(tài)。當(dāng)前研究MRI影像技術(shù)采用的是質(zhì)子密度加權(quán)像，更有利于辨別關(guān)節(jié)盤影像，被認(rèn)為是評估顳下頜關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系及軟組織改變的金標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂與臨床癥狀有關(guān)，并且隨著關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度的增加，臨床癥狀呈現(xiàn)加重趨勢。CBCT結(jié)合MR影像學(xué)檢查可以較清晰準(zhǔn)確判斷TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度，是臨床TMD患者重要的診療技術(shù)手段。

TMD是一種下頜張閉口功能運(yùn)動過程中的異?；蛘卟∽?，本研究不足之處在于：CT和MRI檢查只是反映了顳下頜關(guān)節(jié)在某一時(shí)刻的靜態(tài)的結(jié)構(gòu)狀況，未能研究異常TMJ內(nèi)相關(guān)結(jié)構(gòu)的動態(tài)情況，這也是這類研究的復(fù)雜和困難之處，筆者將在下一步的計(jì)劃納入到研究項(xiàng)目中。