彭國常，季文潔，應(yīng) 璞，周 淵，蔣曉偉，羅 斌，沈影超

0 引 言

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常出現(xiàn)肌肉功能和平衡障礙等問題，特別對于老年人而言，有增加跌倒的風(fēng)險[1]。除了改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、無痛病房化和外科快速康復(fù)技術(shù)之外，規(guī)范化的優(yōu)質(zhì)肌力訓(xùn)練護(hù)理無疑是最重要的影響因素之一。因此，本研究制定基于漸進(jìn)模型的適合老年的運(yùn)動處方、對患者術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動處方化康復(fù)管理，有目的、有計劃地規(guī)定訓(xùn)練的種類、時間及頻率，并提出康復(fù)管理中的注意事項(xiàng)，旨在讓所有患者獲得同質(zhì)化的康復(fù)管理以便更好地恢復(fù)患者的運(yùn)動和平衡能力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2020年7月期間在南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院(常熟市中醫(yī)院)及安徽省天長市人民醫(yī)院住院的接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THR)或者人工股骨頭置換術(shù)(femoral head replacement,FHR)患者60例。其中，男27例,女33例；年齡范圍62～82歲，平均68.4歲。住院時間13～22 d，平均12.5 d。術(shù)前Harris評分12～43分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受單側(cè)THR或者FHR;②年齡≥60周歲；③依從性良好；④雙下肢主要肌群肌力5級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并老年性癡呆、意識障礙等疾病不能配合康復(fù)指導(dǎo)，②伴有嚴(yán)重心腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者;③術(shù)中進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨或術(shù)中植骨者;④同側(cè)肢體的膝、踝關(guān)節(jié)患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎萦兄w偏癱者。用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將60例患者分為處方組和對照組，每組各30例。處方組：其中，男14例，女16例；年齡62～82歲，平均67.8歲；住院時間13～22 d，平均14.5 d；術(shù)前Harris評分13～42分；THR18例、FHR12例。對照組：其中，男15例，女15例；年齡64～80歲，平均68.8歲；住院時間13～23 d，平均15.2 d；術(shù)前Harris評分12～43分；THR17例、FHR13例。2組在性別、年齡、假體固定方式及術(shù)前Harris評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)常熟市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：201702007)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及基礎(chǔ)護(hù)理方法術(shù)前口服非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中采用后外側(cè)入路技術(shù)暴露及安置假體，用強(qiáng)力不可吸收線修復(fù)外旋肌群；術(shù)后以自控式鎮(zhèn)痛泵、口服/靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物等。基礎(chǔ)護(hù)理方法[2]：包括充分營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、合理體位擺放、生命體征監(jiān)護(hù)、導(dǎo)管維護(hù)等護(hù)理措施，鎮(zhèn)痛護(hù)理包括自控式鎮(zhèn)痛泵管理、局部冰敷、耳穴埋籽等多模式聯(lián)合干預(yù)手段，以確保進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時的視覺模擬疼痛評分值<3分。髖部、脊柱和下肢骨突出部位予以含薄荷的水凝膠敷料覆蓋保護(hù)。

1.2.2 處方組干預(yù)方法運(yùn)動處方的制訂:以書面表格形式記載運(yùn)動處方，包括以下數(shù)項(xiàng)：①一般項(xiàng)目，包含姓名、年齡、部位和住院號等；②運(yùn)動的項(xiàng)目、時間、次數(shù)及頻率；③依照完成難度，分為本體感覺訓(xùn)練、靜態(tài)姿勢的動作平衡訓(xùn)練、動態(tài)平衡訓(xùn)練和擾動式的動態(tài)平衡訓(xùn)練等四個階段，含具體訓(xùn)練項(xiàng)目；④人體運(yùn)動產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)后，調(diào)整運(yùn)動方式、運(yùn)動量和負(fù)荷量的問題；⑤表格右側(cè)列“記錄者”欄。對護(hù)理人員進(jìn)行集體培訓(xùn)，以掌握同質(zhì)化的護(hù)理技術(shù)和評價能力。專人負(fù)責(zé)病例評估和治療，保證康復(fù)訓(xùn)練依從性。

運(yùn)動處方內(nèi)容:第一階段：本體感覺訓(xùn)練。①從訓(xùn)練本體感覺開始，以靜態(tài)平衡的動作配合“開眼”、“閉眼” 及“改變手臂方向”等動作來進(jìn)行，地面訓(xùn)練從穩(wěn)定的動作逐步過渡到不穩(wěn)定的動作；②手術(shù)前2～3 d進(jìn)行仰臥位直腿抬高訓(xùn)練、髖外展等張肌力訓(xùn)練，行差異化的抗阻肌力訓(xùn)練；③手術(shù)返回病房后開始床上雙上肢及健側(cè)下肢關(guān)節(jié)主動練習(xí)、患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動活動，逐漸過度到助力或主動屈髖及髖外展、后伸練習(xí)，主動踝泵訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸活動；2～3 d后行站立位關(guān)節(jié)活動度鍛煉；允許患側(cè)屈髖80°～90°，可完全后伸，允許緩和的內(nèi)旋、外旋，在患者耐受的情況下可早期被動外展訓(xùn)練；患側(cè)髖屈曲< 90°，內(nèi)收不宜超過身體中線，避免患側(cè)髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋，或者避免伸直位外旋，維持至3個月。

第二階段：靜態(tài)姿勢的動作平衡訓(xùn)練。①靜態(tài)平衡訓(xùn)練轉(zhuǎn)換為更“動態(tài)”的穩(wěn)定性鍛煉，在身體運(yùn)動時能穩(wěn)定雙側(cè)下肢；②術(shù)后第2天：取30°半坐位，逐日加大角度；③至1周后達(dá)90°坐位，改為床邊坐位訓(xùn)練，開始時輔以床欄支撐，待去除輔助設(shè)施能夠坐穩(wěn)，即可轉(zhuǎn)為進(jìn)行立位的平衡訓(xùn)練。

第三階段：動態(tài)平衡訓(xùn)練。①以“動態(tài)”的方式來挑戰(zhàn)軀體的平衡能力，訓(xùn)練內(nèi)容包括：穿褲襪、穿鞋、地上拾物、入廁、洗澡、平地行走等；②平地行走包括起步訓(xùn)練和步長、步頻的控制。起步訓(xùn)練方法為：囑咐患者身體保持站直，兩目向前平視，起步時，足尖盡量抬高，著地時先足跟著地再足尖著地。③步長、步頻的控制：嚴(yán)格按照行走線路標(biāo)記控制患者的步長，用指令行走的方法來控制患者的步頻。

第四階段：擾動式的動態(tài)平衡訓(xùn)練。①本階段為患者軀體在有外在或是自身“擾動”的方式來促進(jìn)平衡能力恢復(fù)，予許軀體在一個符合預(yù)期目標(biāo)的動態(tài)方式來保持穩(wěn)定。②術(shù)后1個月進(jìn)行：上下樓梯、跨越障礙訓(xùn)練，增強(qiáng)髖外展和后伸的力量；③上下樓梯練習(xí):每次只能上下1級臺階，上臺階時健肢先上,隨后拐杖及患肢跟上；下臺階時拐杖先下，患肢隨后，健肢最后跟上，臺階高度一般為15 cm，應(yīng)注意患側(cè)肢體上下的順序；④跨越障礙訓(xùn)練以提升患者屈髖屈膝的能力，在護(hù)理人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，選用2個礦泉水瓶作為道具，2個瓶子水平放置，瓶子間的距離大于足的長度，用患側(cè)腿來回跨越瓶子。2個瓶子豎直放置，用患側(cè)腿來回跨越瓶子，2個動作為1組，每天3～5組，每組往返15次。

1.2.3 對照組干預(yù)方法包括以下內(nèi)容：①術(shù)后0～1 d床上雙上肢及健側(cè)下肢關(guān)節(jié)主動練習(xí)；從髖關(guān)節(jié)被動活動過渡到助力或主動屈髖及髖外展、后伸練習(xí)；同時主動踝泵鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸。②術(shù)后2～3 d后行站立位的髖膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，允許患側(cè)屈髖80°～90°，允許緩慢柔和的內(nèi)旋、外旋，患者耐受的情況下可早期被動外展肌力訓(xùn)練；③術(shù)后1～2 d使用步行器行走，行走時間逐漸增加；④術(shù)后8～14 d開始平衡能力訓(xùn)練，如閉眼單腿站立、坐立訓(xùn)練等；⑤術(shù)后3～6周患肢髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力抗阻練習(xí)，患肢逐漸負(fù)重，遵醫(yī)囑更換助行器，至術(shù)后6周后可完全負(fù)重；⑥術(shù)后7～12周獨(dú)立進(jìn)行日常生活。

1.3 功能評定方法

1.3.1 “起立-行走”計時測試受試患者坐在椅子上，當(dāng)聽到“開始”的口令后，從座椅上站起，以平時走路的速度向前走3 m，轉(zhuǎn)身再走回坐到椅子上。用秒表記錄受試患者完成測試所用的時間[3]。除了記錄所用的時間之外，對測試過程中的步態(tài)及可能會摔倒的危險性按以下標(biāo)準(zhǔn)打分。1分：正常。2分：非常輕微異常。3分：輕度異常。4分：中度異常。5分：重度異常。

1.3.2 功能性步行能力評價2組患者在1個月及3個月末進(jìn)行Harris評分，在術(shù)前和術(shù)后予以Berg平衡量表評分。

2 結(jié) 果

2.1 功能性步行能力快速定量評定處方組術(shù)后1個月末和3個月末的起立-行走時間較對照組時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。處方組步態(tài)指標(biāo)較對照組改善更明顯，主要表現(xiàn)為步態(tài)和關(guān)節(jié)活動度等有較為顯著的提高。見表1。

表1 入組老年髖關(guān)節(jié)置換患者功能性步行能力快速定量評定比較

2.2 髖關(guān)節(jié)功能Harris評分結(jié)果與比較處方組1個月末和3個月末Harris評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 入組老年髖關(guān)節(jié)置換患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較分)

2.3 Berg平衡量表評分的比較處方組術(shù)后Berg平衡量表評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 入組老年髖關(guān)節(jié)置換患者Berg平衡量表評分比較分)

3 討 論

THR和FHR術(shù)后進(jìn)行積極的肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練重要性在于：術(shù)后關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉會受到一定程度損傷，尤其是外展肌群及外旋力量減弱，本體感覺下降，平衡及步態(tài)中髖關(guān)節(jié)受到影響[4]，活動度受限和負(fù)重情況改變都會影響平衡功能，從而增加跌倒風(fēng)險[1]。然而，傳統(tǒng)康復(fù)方法存在如平衡能力訓(xùn)練不足、姿勢轉(zhuǎn)換和步行能力缺乏、醫(yī)護(hù)執(zhí)行力不足、患者依從性差和康復(fù)時間較長等缺陷。目前對于THR和FHR術(shù)后肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練的種類、方法和評價指標(biāo)各異，每個醫(yī)師和護(hù)理人員的知識水平和經(jīng)驗(yàn)更是各不相同。

針對以上問題，本研究采用了漸進(jìn)模型[5]和運(yùn)動處方兩個工具。依據(jù)為：①漸進(jìn)模型訓(xùn)練基于超量恢復(fù)原理[6]：進(jìn)行超量訓(xùn)練，在恢復(fù)階段旋即行下一次超負(fù)荷訓(xùn)練，肌內(nèi)肌力和物質(zhì)就會積蓄起來[7]，有助于訓(xùn)練者平衡能力的快速提高。②有了規(guī)范的運(yùn)動評估及運(yùn)動處方[8],還需長期有效的執(zhí)行和密切的監(jiān)督管理,才能實(shí)現(xiàn)長期獲益[9]。用運(yùn)動處方的形式規(guī)定康復(fù)訓(xùn)練種類、時間及頻率，并提出康復(fù)訓(xùn)練中的注意事項(xiàng)，可以指導(dǎo)患者有目的、有計劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，獲得規(guī)范化的、同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)肌力訓(xùn)練[10]。

髖關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)后漸進(jìn)式平衡訓(xùn)練方案的形成：①鑒于老年患者生理特性及術(shù)后患肢限制負(fù)重對平衡功能的影響等因素，本研究認(rèn)為平衡能力分為靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡；動態(tài)平衡的訓(xùn)練在康復(fù)后期可能更為重要[11]；②參考Halvarsson等[12]漸進(jìn)式平衡訓(xùn)練、聯(lián)合認(rèn)知的雙重或多重任務(wù)訓(xùn)練[13]以及THA康復(fù)指南；③訪談院內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、康?fù)治療師并完成小樣本預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步修訂。

本研究以書面表格的形式記錄運(yùn)動處方。本處方基于四個漸進(jìn)的階段：第一階段為本體感覺訓(xùn)練，當(dāng)髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)重建之后，勢必要重建這些深感覺，包括位置覺、運(yùn)動覺和震動覺。需重建的本體感覺分為意識性和非意識性本體感覺，都需要訓(xùn)練才能恢復(fù)[14]；第二階段為靜態(tài)姿勢的動作平衡；第三階段為動態(tài)平衡和第四階段的擾動式的動態(tài)平衡。人體優(yōu)良平衡能力與協(xié)調(diào)性也取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍感受器之間更多的突觸連接，需要反復(fù)訓(xùn)練才能維系與加強(qiáng)[15]。

本研究運(yùn)動處方特點(diǎn)為：①具有物化的管理工具，對訓(xùn)練者和被訓(xùn)練者都有客觀的約束，依從性明顯改善；②設(shè)計理念基于漸進(jìn)的模式，從易至難，患者容易接受[16],也包括了軀干肌肉等核心肌群的鍛煉[17]；③符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后人體組織修復(fù)的規(guī)律，結(jié)締組織的初步愈合為3周，牢固愈合為6周，本組處方的分階段設(shè)計考慮到了這一特點(diǎn)；④符合老年人年齡的因素，充分考慮了醫(yī)院-社區(qū)康復(fù)的銜接，部分階段的處方執(zhí)行在社區(qū)進(jìn)行[18]。

初步結(jié)果數(shù)據(jù)表明：本研究設(shè)計的基于漸進(jìn)模型的運(yùn)動處方管理方案較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠能更好地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換患者的姿勢變換、步行能力和平衡控制等能力的恢復(fù)，同時也符合老年人生理機(jī)能的特點(diǎn)。

實(shí)踐表明，本研究制定的運(yùn)動處方具有一定的可操作性，通過運(yùn)動處方化護(hù)理能夠有效促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換患者的下肢的平衡功能恢復(fù)，患者的依從性和執(zhí)行者的管理都得到了保障，值得進(jìn)一步推廣。但是，本研究病例數(shù)量尚不夠多，數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步完善；此外，本研究未做到雙盲、納入病種種類較多、患者年齡跨度較大，均可能是混淆因素，有待在后續(xù)研究中深化和細(xì)化。