宗曉祎

德州市第二人民醫(yī)院內(nèi)科 253000

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，主要是腦部血液循環(huán)障礙，腦部出現(xiàn)缺氧、缺血癥狀，大腦組織局部性壞死或軟化，是一種臨床常見的腦血管疾病，臨床表現(xiàn)為頭暈頭昏、肢體出現(xiàn)暫時性麻木或無力，其發(fā)病率占腦血管疾病的75%～80%，具有較高的致殘率和致死率，嚴重影響人體健康〔1〕。腦梗死不僅使患者生理健康出現(xiàn)問題，同時也嚴重影響患者心理健康。文獻報道，腦梗死合并抑郁癥發(fā)病率達到40%〔2〕。腦梗死合并抑郁癥患者通常具有沉默寡言、時常焦慮恐懼、對很多事物都喪失興趣、認知紊亂，嚴重者甚至產(chǎn)生自殺傾向〔3〕。因此，為了提高對腦梗死患者的治療療效，緩解其抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床中通常實施有效的護理干預(yù)措施。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其需求的不斷增加，如何保證和持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和護理效果，同時有注意控制醫(yī)療成本、降低費用成為臨床研究熱點。研究發(fā)現(xiàn)，流程路徑管理納入護理措施中能夠有效地提高護理到位率和護理滿意度〔4〕。流程化安全管理護理模式是指在臨床護理中通過整合醫(yī)療資料，由統(tǒng)一機構(gòu)的多學(xué)科專業(yè)人員，包括醫(yī)生、護士、臨床醫(yī)學(xué)專家等共同制定，針對某一特定手術(shù)或疾病的標準的照顧計劃措施。在腦梗死合并抑郁患者中應(yīng)用流程化安全管理護理模式就是由醫(yī)護人員協(xié)同其他專家共同制定的針對腦梗死合并抑郁疾病治療和預(yù)防的護理措施〔5〕。本研究旨在探討流程路徑管理在腦梗死合并抑郁癥患者中的應(yīng)用效果及對不良事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德州市第二人民醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的腦梗死合并抑郁癥患者98例。納入標準：①患者均經(jīng)CT檢查確診為腦梗死患者，均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷標準，且抑郁癥符合中國精神疾病分類與診斷標準CCMD-3〔6〕，根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分：HAMD評分≥20分；②無惡性腫瘤、糖尿病等合并疾病情況；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者及其家屬對本研究知情同意，且簽署相關(guān)文書。排除標準：①患者存在嚴重精神病史或表達功能嚴重喪失，對治療依從性低；②具有嚴重的心肝肺臟器疾病者；③腦梗死合并心力衰竭、心肌梗死等嚴重疾病者。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，各49例。觀察組男22例，女27例；年齡41～85歲，平均(52.38±12.76)歲；病程2～28 w，平均(12.27±2.38)w;基底核區(qū)18例，額顳頂葉12例，其他部位19例；文化程度：小學(xué)及以下10例，中學(xué)11例，高中及以上28例。對照組男27例，女22例；年齡42～81歲，平均(55.21±14.21)歲；病程2～30 w，平均(13.53±2.27)w；基底核區(qū)15例，額顳頂葉16例，其他部位18例；文化程度：小學(xué)及以下12例，中學(xué)10例，高中及以上27例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理措施，首先給予藥物百憂解或賽樂特、鹽酸丙咪嗪促進改善腦部循環(huán)、腦代謝，穩(wěn)定病情；而后給患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境，密切關(guān)注患者病情，每日注意測量生命體征，進行健康指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，如遇到突發(fā)情況及時給予應(yīng)急處理措施。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上為患者采取流程化安全管理護理模式，首先針對腦梗死合并抑郁癥患者住院治療的特點進行流程再造，主要是圍繞該類患者在內(nèi)科病房的安全管理為核心，避免不良事件的發(fā)生。醫(yī)護人員根據(jù)對其腦梗死及抑郁護理過程，對每一個護理關(guān)鍵點按照患者住院順序在5 w內(nèi)計劃一個臨床護理流程化路徑，主要從患者入院時成立臨床護理安全管理路徑小組→入院1～2 d→住院3～5 d→住院1～2 w→住院3～4 w→住院5 w到出院的流程進行管理，使整個護理工作有條不紊。具體如下：(1)流程化安全管理小組：首先對從一組多學(xué)科的腦梗死合并抑郁癥研究的專業(yè)人員中選擇臨床經(jīng)驗5年以上的人員參與，醫(yī)院管理者可先期召開流程化安全管理委員會，組織對流程化安全管理的整體學(xué)習(xí)，對其管理模式具有充分了解，尤其在腦梗死合并抑郁癥患者所涉及腦血管治療科室和精神科室明確實施責(zé)任，了解各個科室可能遇到的困難，更好地協(xié)調(diào)，促進合作，確保其順利實施。①經(jīng)過流程化安全管理培訓(xùn)的護士因與腦梗死合并抑郁癥患者接觸時間長，因此需要其承擔(dān)其向患者介紹住院期間的診療護理計劃的責(zé)任，說明患者進行配合的部分和內(nèi)容。②根據(jù)流程化安全管理護理的表格，按計劃實施各項護理、監(jiān)測等工作，完成各項檢查項目，及時規(guī)范和完成相關(guān)病情變化和記錄。③根據(jù)腦梗死合并抑郁癥患者的病情變化作如實記錄，如出現(xiàn)變異等突發(fā)情況是及時向小組報告，經(jīng)小組各科室討論，在護理流程過程中提出改進措施。(2)住院1～2 d：小組負責(zé)護士接待患者及家屬，安排住院手續(xù)；入院時完成各項常規(guī)信息登記，如基礎(chǔ)資料采集、抑郁評分等；分別向受試者發(fā)放流程化安全管理單子，向患者及其家屬告知其護理計劃，完成健康宣教，對患者住院環(huán)境進行必要的安全衛(wèi)生檢查。(3)住院3～5 d：完成患者進行血液樣本的采集及各項必需的檢查項目，評估患者病情嚴重程度，完成HAMD評分，觀察患者情緒狀況；必要的給予早期溶栓、調(diào)整血壓、防治腦水腫、抗凝、血管擴張、抗血小板聚集等治療。在對照組的給藥基礎(chǔ)上執(zhí)行基本腦梗死合并抑郁癥治療方案，治療后觀察患者治療效果，床邊護理查房及交接護理，完成各項護理流程計劃表。(4)住院1～2 w：根據(jù)第1周內(nèi)的患者護理情況，結(jié)合患者需要，修改和更新護理計劃，為緩解患者抑郁情緒，進行工娛治療，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，比如患者臥床時床頭不宜過高，避免半臥位體位。避免被褥過重或太緊，便于患者翻身；定時軀干旋轉(zhuǎn)或適當?shù)拇采嫌?xùn)練，刺激全身反應(yīng)與活動；防止可能發(fā)生的運動肌異常痙攣、關(guān)節(jié)僵直、壓力性損傷等，以利于患者康復(fù)；對患者進行睡眠護理，尤其針對心理問題進行提供針對性的疏導(dǎo)工作。(5)住院3～4 w：循環(huán)前3 w實施的具體的臨床安全管理措施，正確指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練，盡早最大限度地恢復(fù)患者的機體功能；同時針對前3 w患者流程化安全管理措施實施過程中要加強管理，尤其要對腦梗死合并抑郁的診療過程及抑郁變化進行實時監(jiān)控，認真記錄患者流程中出現(xiàn)的變異情況進行分析，護士與患者接觸最多，發(fā)現(xiàn)患者情緒劇烈變化的可能比較大，及時與醫(yī)生進行討論，給予患者關(guān)心和幫助，同時囑咐家屬提供物質(zhì)和精神支持，避免患者出現(xiàn)偏激行為。(6)住院第5周到出院：對患者進行抑郁評分、護理滿意度項目測評，進行各項必要的檢查措施；流程化安全管理措施最后階段需要與患者及其家屬進行溝通，做好出院護理指導(dǎo)工作，包括向患者及其家屬進行詳細出院前的衛(wèi)生指導(dǎo)，如飲食、大小便處理、預(yù)防壓力性損傷及其他并發(fā)癥的措施，家庭成員承擔(dān)起流程化安全管理者，更好地促進患者恢復(fù)。

1.3 評價指標

①比較兩組平均住院時間、醫(yī)療費用及護理滿意度。護理滿意度采用自制調(diào)查問卷，包括護理態(tài)度、搶救治療等方面，共100分，分為非常滿意(≥90分)、滿意(70～89分)、不滿意(≤70分)三個層次。護理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量(SF-36)評分：護理前后評估患者生活質(zhì)量，八個維度精神健康(MH)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、活力(VT)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、總體健康(GH)，共100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。③采用HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分評估兩組治療前后抑郁情況。HAMD評分分數(shù)越高表示患者抑郁程度越嚴重；神經(jīng)功能缺損評分：采用全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會議制定的神經(jīng)功能缺損評分標準，分值0～45分，分數(shù)越高，代表神經(jīng)功能受損越嚴重。④比較兩組腦梗死合并抑郁癥患者不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、費用及護理滿意度比較

觀察組住院時間、住院費用低于對照組，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院時間、費用及護理滿意度比較

2.2 兩組患者SF-36評分比較

護理前兩組生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；護理后觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SF-36評分比較(分，

2.3 兩組患者護理前后HAMD、神經(jīng)功能缺損評分比較

護理前兩組HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。護理后觀察組HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理前后患者HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分比較(分，

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率

觀察組不良事件發(fā)生率4.08%(2/49)低于對照組16.33%(8/49)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.009，P=0.045)。

3 討論

腦血管疾病與惡性腫瘤、心臟病是臨床中導(dǎo)致人口死亡的三大疾病。根據(jù)相關(guān)文獻報道，腦梗死在人口死因中高居第二位，合并發(fā)病率高達40%，主要原因在于腦梗死發(fā)生時導(dǎo)致大腦皮層交感-腎上腺軸損傷，大腦皮層交感-腎上腺軸主要用于調(diào)節(jié)人類情感，因此極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，并發(fā)抑郁癥〔7-8〕。腦梗死合并抑郁的治療多采用住院治療，因此，提供有效的護理措施可以顯著提高住院護理效果，減少患者不良反應(yīng)。臨床研究證明，采用流程化安全管理護理模式是指可以在住院護理中采用控制醫(yī)療成本的同時確保醫(yī)療質(zhì)量，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，有效提高臨床護理效果，顯著降低不良事件發(fā)生率，提高護理滿意度〔9-10〕。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用流程化安全管理護理模式的患者其平均住院時間與住院費用顯著低于常規(guī)護理組。這可能在于住院5 w的流程化安全管理護理在患者醫(yī)囑用藥的情況下，還可以根據(jù)患者病情及時修改護理計劃，將診療護理流程化、合理化，依照制定的最佳護理方案流程，能夠更好地控制患者病情，降低醫(yī)患雙方成本，尤其是縮短患者住院時間及降低住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，在規(guī)范護理行為的同時也提高了護理效率〔11〕。另外，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，流程化安全管理模式護理滿意度明顯高于非流程化護理組。提示采取流程化安全管理護理模式對于腦梗死合并抑郁癥患者能夠更好地滿足其護理心理需求，密切醫(yī)患關(guān)系，從而顯著提高患者護理滿意度。抑郁癥本身屬于一種情感性疾病，長久以來以情緒焦慮抑郁低落為主要臨床表現(xiàn)特征，而采用流程化安全管理措施由醫(yī)患人員針對病情共同制定護理流程，從而增強了患者配合度，緩解患者對診療護理的焦慮和恐懼心理〔12-13〕。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用流程化安全管理護理措施的患者的生活質(zhì)量評分顯著高于常規(guī)護理組。這提示在診療護理中采用流程化安全管理不僅在短期內(nèi)提高護理效果，同時能夠促進患者生活質(zhì)量改善和提高。這主要因為流程化安全管理不僅能夠督促醫(yī)護人員診療護理行為規(guī)范化和標準化，更重要能夠在住院中及出院后生活中促進患者自我管理，調(diào)動患者積極性和主動性，從而提高患者生活質(zhì)量〔14-15〕。

吳懷能〔16〕研究表明，采用Barthel指數(shù)對流程化安全管理措施組患者日常行為能力評估其評分顯著升高，HAMD評分顯著降低，流程化安全管理護理效果顯著，不僅能夠改善預(yù)后，同時減輕患者抑郁負面情緒。本研究結(jié)果與之相一致，采用流程化安全管理的患者其在護理后的HAMD評分、神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于常規(guī)護理組。這提示對腦梗死合并抑郁癥患者在給予藥物治療的同時，采用流程化安全管理模式能夠使患者對腦血管疾病的診療護理流程有個正確深刻的認識，減輕心理壓力，增強信心，主動參與診療護理過程，顯著改善腦梗死抑郁情緒，促進腦梗死神經(jīng)功能缺損恢復(fù)進程〔17〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良事件發(fā)生率顯著低于對照組。這提示通過明確病種、病情的診療護理操作流程，能夠避免濫檢查、亂用藥等過度現(xiàn)象，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，同時規(guī)范化流程化安全護理措施也能夠進一步增加醫(yī)護人員與患者之間的溝通，使醫(yī)患以及家屬三方參與護理流程中，安全性大大提高，通過5 w的診療護理措施，從而大大降低了患者不良事件發(fā)生率，更好地改善預(yù)后。

綜上所述，針對腦梗死合并抑郁癥患者的住院診療護理中納入流程化安全管理護理有利于縮短住院時間，降低住院成本，緩解患者抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突