鹿炳媛 蘆慧 駱燕芳

江南大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，無錫 214000

上消化道出血(UGH)是消化系統(tǒng)常見急癥，是以嘔血、便血或胃管內(nèi)見血性液體為主要癥狀的出血性急癥，病因較為復(fù)雜，多與胃部黏膜病變、消化道潰瘍、腫瘤疾病等有關(guān)，發(fā)病率極高，起病急驟，若不及時進行止血極易引起病患機體凝血以及纖溶系統(tǒng)異常，誘發(fā)急性周圍循環(huán)系統(tǒng)衰竭而發(fā)生休克、甚至死亡，嚴重危及患者生命安全〔1〕。盡管臨床不斷完善UGH診療手段，但UGH的臨床發(fā)病率以及病死率仍未得到有效控制，因而如何有效預(yù)測UGH患者再出血以及死亡風(fēng)險成為近些年來臨床研究熱點問題之一。Blatchford 入院危險性積分(BRS)僅通過結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)以及實驗室檢測結(jié)果評估患者是否需要急診內(nèi)鏡檢查與急救治療患者，無須通過內(nèi)鏡檢查評估患者病情。近年來研究發(fā)現(xiàn)，BRS在UGH 病情評估以及預(yù)后預(yù)測方面取得較好的效果〔2-3〕。本研究旨在探討基于Blatchford 入院危險性積分(BRS)的分級護理對急性UGH患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年1～12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治并確診為急性UGH的患者92例。納入標(biāo)準：①均符合中華醫(yī)師學(xué)會急診醫(yī)師分會《急性上消化道出血急診診治專家共識》中相關(guān)確診標(biāo)準〔4〕，癥狀表現(xiàn)主要以嘔血或便血為主；②患者意識清醒，溝通交流無障礙，且均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準：①因彌散性血管內(nèi)凝血或血液系統(tǒng)疾病等全身性疾病引起的急性UGH，②合并伴有呼吸道、咽喉以及鼻部等出血或食管靜脈曲張出血或上消化道以外出血者，③合并精神障礙、溝通交流障礙等無法配合完成研究者等。隨機將患者分為對照組與觀察組，每組46例。對照組男31例，女15例；年齡25～79歲，平均(52.63±7.42)歲；病因：十二指腸潰瘍18例，胃潰瘍15例，胃癌10例，急性糜爛性出血性胃炎3例；BRS危險性分級：低危級20例，中危級16例，高危級10例。研究組男33例，女13例；年齡25～77歲，平均(52.15±7.92)歲；病因：十二指腸潰瘍19例，胃潰瘍16例，胃癌9例，急性糜爛性出血性胃炎2例；BRS危險性分級：低危級21例，中危級17例，高危級8例。兩組急性UGH患者的臨床資料分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行常規(guī)抑酸、止血、補液等對癥支持治療，必要時給予患者內(nèi)鏡下治療以及輸血等。治療期間給予對照組患者常規(guī)護理措施進行干預(yù)，主要包括嚴密監(jiān)測患者生命體征、血糖、意識、瞳孔，急查血常規(guī)、血型、肝腎功能等實驗室指標(biāo)，與患者溝通交流傾聽患者主訴，滿足患者需求，給予其針對性心理護理以及健康教育等。在上述基礎(chǔ)上研究組患者同時開展基于BRS危險性分級護理干預(yù)，具體措施：(1)危險性分級：基于BRS基礎(chǔ)結(jié)合患者實驗室檢查結(jié)果以及癥狀表現(xiàn)進行危險性分級評估，BRS分級標(biāo)準〔5〕：①收縮壓：<90 mmHg記3分，90～99 mmHg記2分，100～109 mmHg記1分。②血尿素氮水平：<6.5 mmol/L記0分，6.5～8.0 mmol/L記2分，8.1～9.9 mmol/L記3分，10.0～24.9 mmol/L記4分，≥25.0 mmol/L記6分。③血紅蛋白水平(男性)：<100 g/L記6分，100～119 g/L記3分，120～129 g/L記1分；血紅蛋白水平(女性)：<100 g/L記6分，100～109 g/L記1分。④其他表現(xiàn)：黑便、暈厥或者肝臟系統(tǒng)疾病、心力衰竭分別對應(yīng)1、2、2、3分。(2)BRS分級評分：低危級BRS評分<6分；中高危級BRS評分≥6分。(3)低危級患者護理：此類患者再出血風(fēng)險較低，護理干預(yù)主要以加強疾病健康教育、心理護理等措施為主，具體通過查閱文獻、病史，分析其引起出血因素，針對疾病發(fā)生、體征、出血判斷方法以及相關(guān)自我護理、預(yù)防等知識對患者進行機體健康教育，加強患者對疾病認知；另外，嘔血、便血等癥狀會導(dǎo)致患者伴有不同程度焦慮、悲觀等負性心理，這種因素易導(dǎo)致患者出現(xiàn)反射性血管擴張而加劇出血癥狀，護理人員應(yīng)通過語言以及肢體形態(tài)暗示、環(huán)境等多方面對患者進行心理護理，增進其安全感以及對醫(yī)護人員信任感，提高其康復(fù)信念。(4)中高危級別患者護理：①此類患者再出血風(fēng)險較高，查閱文獻明確其再出血危險性及相關(guān)預(yù)防措施，安排其入住靠近護士站，且配備相應(yīng)急救物品的病房，便于緊急情況時的救治，由資深護士負責(zé)其病情監(jiān)控與護理，患者絕對臥床休息，定期調(diào)整體位避免發(fā)生壓瘡，嘔血時將患者頭偏向左側(cè)或右側(cè)，及時將口鼻中積血清理干凈，保持呼吸道順暢，以免發(fā)生窒息，警惕休克及再出血。若患者表現(xiàn)為心跳加速、惡心嘔吐、血壓不穩(wěn)等癥狀時應(yīng)警惕其是否為休克早期，若患者出現(xiàn)血壓下降、脈壓差降低、無尿等情況時應(yīng)及時上報責(zé)任醫(yī)師采取針對性治療措施糾正；若患者表現(xiàn)為咽喉發(fā)癢、惡心、胃部不適、腹脹以及腸鳴音亢進等癥狀時應(yīng)警惕再出血，并及時上報責(zé)任醫(yī)師采取針對性措施預(yù)防再出血。②因急性UGH患者門脈血流量變化呈晝夜規(guī)律變化，且在夜間為最高峰，此時再出血風(fēng)險大大提高，17～24時這一時段患者普遍有進食活動，食物摩擦消化道也會增加再出血風(fēng)險，因而應(yīng)加強夜間患者病情巡視，應(yīng)合理調(diào)配護士，嚴密觀察患者夜間生命體征變化，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況，保證患者生命安全。此外，建立多支通道，必要時中心靜脈置管，遵醫(yī)囑進行液體復(fù)蘇、輸血等救治，關(guān)注患者血壓變化，警惕再出血以及休克等征象，積極進行對癥救治。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后實驗室指標(biāo)(血尿素氮與血紅蛋白)及BRS評分變化，記錄患者再出血情況，評估患者心理情緒狀態(tài)。焦慮、抑郁程度評估：采用Zung焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者心理狀態(tài)，SAS標(biāo)準分>50分即存在焦慮情況，SDS標(biāo)準分>53分即存在抑郁情況，分數(shù)越高表示患者焦慮、抑郁及壓力程度越高〔6〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的焦慮、抑郁程度評分比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后研究組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者焦慮、抑郁程度評分(分，

2.2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組血尿素氮、血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后研究組血尿素氮水平顯著低于對照組，血紅蛋白水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后BRS評分情況比較

干預(yù)前兩組患者BRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者BRS評分<6分者均較干預(yù)前明顯增加，≥6分者明顯減少，且研究組<6分者明顯多于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后BRS評分情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者再出血情況比較

對照組發(fā)生再出血9例，占19.57%；研究組發(fā)生再出血2例，占4.35%。兩組再出血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)。

3 討論

急性UGH血通常起病急驟，患者短期出血量較大，病死率較高，預(yù)后差，再出血風(fēng)險較高，嚴重危機患者生命安全。針對急性UGH臨床治療與護理尚無客觀統(tǒng)一的評價指標(biāo)與精準的危險性評估體系，醫(yī)師通常結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)以及內(nèi)鏡、實驗室相關(guān)檢查評估其病情，利用主觀經(jīng)驗選擇合適的治療方案與護理干預(yù)計劃，通常無法滿足其臨床需求〔7〕。因而，找尋一種能夠評估急性UGH患者危險性程度、預(yù)測其預(yù)后并針對性給予其針對性治療及護理干預(yù)措施在臨床就治急性UGH中具有重要意義，且成為臨床針對消化道出血方面研究熱點之一。Rockall評分與BRS危險性評分均是評估急性UGH危險性的常用體系，其作用效果及價值在國內(nèi)外諸多研究項目中均得到了肯定與認可。但Rockall評分依賴于內(nèi)鏡檢查結(jié)果，在疾病危險性評估過程中需要反復(fù)進行內(nèi)鏡檢查，導(dǎo)致其醫(yī)療費用昂貴且極大地增加患者診療痛苦，使患者配合度普遍較低，臨床應(yīng)用有一定限制〔8〕。BRS危險性評分無須依賴內(nèi)鏡檢查，僅通過結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果即可對患者危險性程度進行分級，經(jīng)濟實用且操作簡單。在《急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南》中明確表示BRS危險性評估提示可有效幫助醫(yī)護工作者識別高危病人，并針對性采取分級護理，降低該病患者再發(fā)及死亡風(fēng)險〔9〕。

有研究顯示，低危級患者止血后再出血風(fēng)險普遍較低，但中高危級別患者再出血級死亡風(fēng)險均較高，所以，應(yīng)加強對中高危級別患者疾病監(jiān)控〔10〕。本研究針對不同風(fēng)險級別患者采用針對性分級護理措施進行干預(yù)，如針對低危級患者在病情監(jiān)測、飲食指導(dǎo)等護理基礎(chǔ)上，給予其健康教育、暗示性心理等措施進行護理，針對中高危級別患者在低危級患者護理基礎(chǔ)上增加出血高峰期巡視等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組SAS、SDS評分均較護理前明顯降低，且低于對照組。提示利用BRS危險性評分系統(tǒng)對急性上消化道出血患者進行風(fēng)險評估，并針對不同風(fēng)險級別患者采用針對性分級護理可有效緩解其負性情緒狀態(tài)。究其原因在主要在于針對急性UGH患者通過反饋式健康指導(dǎo)可強化患者對疾病認知程度，配合語言、行動等暗示性措施干預(yù)可有效改善其心理健康狀態(tài)，促進其心理情緒以及行為改變，調(diào)動患者主觀配合度，進而提高干預(yù)效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者BRS評分<6分者均較干預(yù)前明顯增加，≥6分者明顯減少，且研究組<6分者明顯多于對照組，血尿素氮水平明顯低于對照組，血紅蛋白水平明顯高于對照組。提示給予急性UGH患者基于BRS危險性評分的分級護理干預(yù)可有效降低患者再出血危險性。此外，研究組再出血發(fā)生率明顯低于對照組。進一步提示應(yīng)用基于BRS危險性評分體系可有效預(yù)估患者出血危險性，針對性采取分級護理措施對急性UGH患者進行干預(yù)可有效促進患者康復(fù)，改善其預(yù)后，有效避免低危級患者不必要資源浪費。究其原因：通過反饋式健康指導(dǎo)極易暗示性心理干預(yù)可有效幫助穩(wěn)定患者情況，降低其不良心理應(yīng)激反應(yīng)對疾病不良影響，針對病情危險性分級針對性合理匹配醫(yī)療資源，可有效控制病情進展，保證護理安全性，對于中高危級別患者加強夜間出血高峰期病情監(jiān)控，可利于醫(yī)護工作者及時發(fā)現(xiàn)出血異常情況并及早干預(yù)，極大保證患者生命安全〔11〕。

綜上所述，應(yīng)用基于BRS危險性評分體系對急性UGH患者進行危險性評估，并針對其危險性分級針對性采取分級護理干預(yù)可有效減輕其心理應(yīng)激反應(yīng)，降低患者再出血風(fēng)險，對控制病情進展、改善其預(yù)后具有重要積極作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突