王涵

徐州市礦物集團(tuán)總醫(yī)院骨科 221000

髖關(guān)節(jié)骨折是老年人群常見的骨科疾病之一，患者由于骨質(zhì)疏松及肌肉保護(hù)作用減弱，導(dǎo)致患者容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折〔1〕。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(THA)是目前治療髖關(guān)節(jié)常用的手術(shù)方式，術(shù)后為了預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及粘連需要進(jìn)行功能鍛煉，然后術(shù)后疼痛及患者對(duì)預(yù)后不確定感容易影響其功能鍛煉積極性，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔2〕。研究指出，增強(qiáng)圍術(shù)期患者治療信心，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)將有助于提高患者鍛煉積極性〔3〕。正念屬于覺知力，是指患者應(yīng)對(duì)內(nèi)心不良情緒時(shí)的能力，正念水平越高患者應(yīng)對(duì)逆境的信心越強(qiáng)〔4〕。自我效能時(shí)指?jìng)€(gè)體對(duì)自身完成既定行為目標(biāo)的信念及執(zhí)行能力，正念水平高的患者具有良好的自我行為調(diào)節(jié)能力〔5〕。引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)是指對(duì)患者認(rèn)知、動(dòng)機(jī)及行為等方面進(jìn)行干預(yù)，從而引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)患者治療信心〔6〕。本研究旨在探討引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者正念水平及功能鍛煉依從性的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2019年1～12月選取徐州市礦物集團(tuán)總醫(yī)院骨科收治的髖關(guān)節(jié)骨折患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X線或CT確診；②患者對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)耐受；③患者對(duì)本次研究知情，愿意全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等臟器功能異常者，②合并其他骨折者，③合并惡性腫瘤者，④合并認(rèn)知障礙、交流障礙、老年癡呆及癲癇等患者，⑤合并全身性感染或凝血功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組44例。觀察組男24例，女20例；年齡52～78歲，平均(64.3±3.8)歲；骨折部位：右髖22例，左髖 22例；骨折類型：Ⅰ型14例，Ⅱ型16例，Ⅲ型14例；文化程度：小學(xué)12例，初中10例，高中12例，大專或以上10例。對(duì)照組男22例，女22例；年齡54～78歲，平均(64.8±3.6)歲；骨折部位：右髖23例，左髖21例；骨折類型：Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型14例；文化程度：小學(xué)10例，初中10例，高中12例，大?；蛞陨?2例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行骨科常規(guī)性護(hù)理。包括：①術(shù)前健康宣教：患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士向其講解圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，增強(qiáng)患者治療信心。②飲食指導(dǎo)：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣食物以促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)，進(jìn)食富含纖維素食物預(yù)防便秘。③功能鍛煉：指導(dǎo)患者術(shù)后盡早離床活動(dòng)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上成立干預(yù)小組，小組成員包括骨科主治醫(yī)師1名，護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)士2名，干預(yù)小組從認(rèn)知、動(dòng)機(jī)及行為等當(dāng)面對(duì)患者實(shí)施引導(dǎo)式護(hù)理，具體措施：(1)認(rèn)知引導(dǎo)干預(yù)：患者由于術(shù)后疼痛及對(duì)疾病預(yù)后不確定感容易出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，加之患者對(duì)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉優(yōu)勢(shì)缺乏認(rèn)知，從而影響患者鍛煉依從性。干預(yù)小組可通過術(shù)前訪視鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，向患者講解功能鍛煉的目的及意義，并向患者列舉預(yù)后理想的案例，增強(qiáng)患者治療信心。同時(shí)干預(yù)小組通過每日查房及對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)向患者講解術(shù)后功能鍛煉的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，幫助患者更好地了解功能鍛煉相關(guān)知識(shí)，為患者日后行為轉(zhuǎn)變奠定基礎(chǔ)。(2)動(dòng)機(jī)引導(dǎo)護(hù)理：干預(yù)小組與患者家屬加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者鼓勵(lì)及支持。在患者進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)家屬陪伴患者，并協(xié)助患者完成功能鍛煉。術(shù)前1 d組織患者及其家屬觀看髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉相關(guān)視頻，通過觀看視頻提高患者及家屬對(duì)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)，從而提高患者術(shù)后功能鍛煉積極性。(3)行為引導(dǎo)式護(hù)理：①體位干預(yù)：干預(yù)小組術(shù)后協(xié)助患者取平臥位，分開雙下肢，雙腿間夾三角枕，確?；贾手辛⑼庹?0°，足尖向下，預(yù)防內(nèi)旋，同時(shí)在下關(guān)節(jié)下墊上軟墊，預(yù)防雙腿過度伸直或屈曲。②疼痛管理：指導(dǎo)患者應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(VAS)表評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，并根據(jù)評(píng)分情況給予患者個(gè)體化陣痛指導(dǎo)，VAS評(píng)分0～3分可指導(dǎo)患者閱讀、聆聽音樂、下棋等方式轉(zhuǎn)移注意力；VAS評(píng)分4～6分可進(jìn)行按摩、冰敷及熱敷；VAS評(píng)分7～10分可給予超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化震宮、多模式鎮(zhèn)痛。③踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)：患者麻醉蘇醒后由干預(yù)小組指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)：4組/d，20次/組，10～15 s/次；股四頭肌運(yùn)動(dòng)：每次收縮保持0～15 s，放松10 s，每天100～150次。④髖部伸屈運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第1～2天開始進(jìn)行，從30°開始曲髖，髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)<40°，屈髖<90°。⑤抬腳練習(xí)：術(shù)后第1～2天進(jìn)行，指導(dǎo)患者進(jìn)行引體向上運(yùn)動(dòng)、繃緊大腿肌肉行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，下肢抬高幅度30°，保持時(shí)間10 s，強(qiáng)度逐漸增加， 10次/組，4組/d。⑥下床：術(shù)后第3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行站立位練習(xí)、坐位練習(xí)、上下床練習(xí)及行走訓(xùn)練。站立位髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)，每次3～4遍，每天3次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后正念水平、自我效能、功能鍛煉積極性、預(yù)后情況及生活質(zhì)量。①正念水平：應(yīng)用正念注意覺知量表(MAAS)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共15個(gè)條目，每個(gè)條目1～6級(jí)評(píng)分，總評(píng)分15～80分，分值越高提示患者正念水平越高。②自我效能：應(yīng)用一般自我效能量表〔8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4級(jí)，總評(píng)分10～40分，分值越高提示自我效能水平越高。③功能鍛煉積極性：應(yīng)用自擬的骨科患者功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從鍛煉內(nèi)容、頻次及強(qiáng)度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4級(jí)，總評(píng)分10～40分，分值越高提示自我效能水平越高。④Harris評(píng)分〔9〕：包括疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，總評(píng)分0～100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。⑤Barthel指數(shù)：包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、如廁、控制大/小便、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走等維度，總評(píng)分0～100分，分值越高提示患者日常生活能力越好。⑥疼痛評(píng)分：總評(píng)分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。⑦生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量核心量表(QOL-30)〔10〕進(jìn)行評(píng)定，量表從軀體癥狀、心理狀況、社會(huì)功能、認(rèn)知功能等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每方面賦值0～100分，生活質(zhì)量總評(píng)分為各維度平均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后正念水平及自我效能評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前正念水平、自我效能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組干預(yù)后正念水平評(píng)分、自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后正念水平及自我效能評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后功能鍛煉積極性評(píng)分及預(yù)后效果比較

觀察組干預(yù)后功能鍛煉積極性評(píng)分、Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后功能鍛煉積極性評(píng)分及預(yù)后效果(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組干預(yù)前軀體癥狀、心理狀況、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量總評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組干預(yù)后軀體癥狀、心理狀況、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量總評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分(分，

3 討論

3.1 引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者正念水平及自我效能的影響

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前質(zhì)量髖部骨折常用的手段，術(shù)后為了促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，需對(duì)患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過功能鍛煉促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈栓塞〔11〕。此外，功能鍛煉可預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后粘連，改善髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。然而，由于術(shù)后疼痛及患者對(duì)預(yù)后的不確定感，容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，影響患者術(shù)后功能鍛煉依從性，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔12〕。研究指出，提高患者圍術(shù)期正念水平及自我效能可增強(qiáng)患者治療信心，使患者能以積極的方式面對(duì)疾病，從而提高患者治療積極性〔13〕。引導(dǎo)式教育干預(yù)從認(rèn)知、動(dòng)機(jī)及行為方面引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，從而提高患者治療積極性〔14〕。本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期實(shí)施引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后正念水平評(píng)分、自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，表明引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)可提高髖關(guān)節(jié)骨折患者正念水平及自我效能。分析可能原因：干預(yù)小組術(shù)前通過訪視對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，可減輕患者圍手術(shù)期不良情緒，增強(qiáng)患者康復(fù)信心〔15〕。另外，通過查房制度向患者講解髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉對(duì)重要性，使患者對(duì)疾病有正確對(duì)認(rèn)知，促使患者形成正性思維，提高患者治療信心〔16〕。此外，干預(yù)小組通過組織患者及其家屬觀看髖關(guān)節(jié)功能鍛煉相關(guān)視頻，促使患者形成行為的轉(zhuǎn)變，為功能鍛煉提供了基礎(chǔ)〔17〕。

3.2 引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者功能鍛煉積極性及預(yù)后的影響

研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)骨折患者功能鍛煉依從性與患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分呈正相關(guān)，提高髖關(guān)節(jié)患者功能鍛煉積極性將有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)〔18〕。本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)后，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后功能鍛煉積極性評(píng)分、Harris評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)可提高髖關(guān)節(jié)骨折患者功能鍛煉積極性，促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。這可能由于護(hù)理干預(yù)小組通過對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知及行為干預(yù)后，改變了患者錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，糾正了患者不良行為，使患者形成積極的治療信念，增強(qiáng)患者治療信心，提高患者治療積極性，從而改善患者預(yù)后〔19〕。

3.3 引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后軀體癥狀、心理狀況、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量總評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)可改善髖關(guān)節(jié)骨折患者生活質(zhì)量?？紤]可能原因：引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)可減輕了患者圍手術(shù)期不良情緒，促使患者形成積極的治療信念，改變患者不良行為，從而提高患者功能鍛煉積極性，改善患者生活質(zhì)量〔20〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突