鄧瓊 王佳 李雪楠

珠海市婦幼保健院 519000

宮腔鏡技術因其微創(chuàng)、痛苦程度輕微、出血量少等，被廣泛應用于婦科疾病治療中。但宮腔鏡手術過程中，也會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如電熱損傷、出血、水中毒等，嚴重者會威脅患者生命健康。為了減少并發(fā)癥，保證宮腔鏡手術順利進行，臨床需應用大量冷膨宮液，但冷灌注液因溫度低，會刺激子宮內膜表層血管收縮，導致患者體溫下降。而且，手術治療過程受麻醉藥物及肌松藥物等影響，患者身體熱量大量流失，術中易發(fā)生低體溫等并發(fā)癥，雖短期內對患者造成的不良影響小，但長時間手術會造成一定的組織損傷〔1〕。因此，為了保證宮腔鏡手術順利進行，應結合必要的護理干預，減少術中應用膨宮液導致的應激反應，保證宮腔鏡手術順利進行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2016年4月至2017年5月珠海市婦幼保健院接受宮腔鏡手術治療的80例子宮息肉患者進行研究，按照平行分組法分為兩組。對照組40例，其中已婚20例，未婚20例；已產30例，未產10例；年齡22～67歲，平均(47.0±7.4)歲；從發(fā)病到接受宮腔鏡手術治療時間為1～5個月，平均(2.4±0.7)個月，體重40～70 kg，平均(53.4±7.5)kg。觀察組40例，其中已婚25例，未婚15例；已產25例，未產15例；年齡23～69歲，平均(47.5±7.2)歲；從發(fā)病到接受宮腔鏡手術治療時間為1～6個月，平均(2.5±0.7)個月，體重42～74 kg，平均(53.8±7.8)kg。納入標準：①麻醉分級美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級；②實施全身麻醉；③無凝血功能、溝通功能或智力障礙；④獲得知情權，簽署同意書。排除標準：①術前體溫非正常水平,②存在嚴重心肝腎等重要臟器功能不全者,③伴中樞神經系統(tǒng)疾病者,④合并血液系統(tǒng)疾病或應用抗凝藥物治療的患者,⑤有神經系統(tǒng)疾病、精神病史者。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1手術方法 給予全身麻醉，應用舒芬太尼0.4 μg/kg+異丙酚1 mg/kg+咪達唑侖0.3 mg/kg+阿曲庫銨0.5 mg/kg，全麻誘導插管，之后給予七氟醚、異丙酚用于維持麻醉。根據(jù)宮腔鏡手術常規(guī)方法進行，首先選取沖洗液及膨宮液，患者經麻醉后，取膀胱截石位，灌注液選擇生理鹽水注射液，膨宮壓力水平為100 mmHg，膨宮液流量水平為250 ml/min，之后實施綜合護理干預措施。兩組除保溫護理方法不同，其他護理操作相同。

1.2.2對照組保溫護理方法 僅做常規(guī)保溫護理，層流手術間常用溫度22 ℃，濕度為40%～60%，被子蓋住患者四肢，減少肢體暴露，不做額外保溫處理。

1.2.3觀察組采用綜合保溫護理方法 ①消毒處理時，調控室溫溫度為26～28 ℃，盡量減少皮膚消毒時間，鋪巾完畢后再降低室溫至22 ℃。②手術開始應用恒溫水毯，開啟恒溫水毯，維持溫度調節(jié)范圍為38 ℃，直至患者離開手術室，才可關閉恒溫水毯。③膨宮液、沖洗液、輸注液體放于可調節(jié)溫度的恒溫箱中，保持37 ℃；術中輸入液體溫度也為37 ℃，手術操作過程中輸入液體時，需于術前30 min由負責人及時進行室溫調節(jié)以及液體溫度加溫。④氣管導管上與濕熱交換器連接，用于維持呼吸道內恒定濕度與溫度，將套腳套綁定到雙下肢，用于促靜脈回流，發(fā)揮保暖作用。⑤針對失血性休克體溫<36 ℃時，需立即做復溫處理。⑥所有保溫措施需維持到手術結束，之后根據(jù)患者恢復情況調整具體維持時間；手術結束前30 min，與病房溝通聯(lián)系，做好病房環(huán)境與病床的保溫處理。

1.3 觀察指標

①術中應激指標情況：在兩組患者入室前、手術結束時，利用放射免疫法測定腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)，采用免疫透射散射濁度法測定C反應蛋白(CRP)水平，嚴格按照操作規(guī)范要求進行。②比較兩組圍術期體溫變化情況，利用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者體溫，將溫度探頭放于鼻咽部位，監(jiān)測各時間點患者核心溫度，記錄基礎體溫、麻醉后10 min、手術20 min、手術結束時的體溫。③比較兩組患者的凝血功能：包括凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。④比較兩組患者低體溫、寒戰(zhàn)以及蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生率。低體溫判定標準〔2〕：經多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測耳溫，任何一個監(jiān)測時間點體溫<36 ℃則判定為低體溫。蘇醒延遲：術后超過2 h，患者無反應不能睜眼、握手，疼痛刺激無反應，判定為蘇醒延遲。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中應激反應比較

術前兩組患者AD、NE、CRP水平對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術后兩組患者的AD、NE水平明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組術前的AD、CRP、NE水平對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組術后的AD、NE、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者AD、NE、CRP水平比較

2.2 兩組患者圍術期體溫變化比較

兩組患者均順利進行手術，且康復出院。觀察組圍術期過程中體溫波動幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組手術20 min、術畢的體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期體溫水平對比

2.3 兩組患者術后凝血功能比較

對照組的TT、PT、FIB、APTT分別為(20.15±1.40)s、(19.92±1.50)s、(3.00±0.70)g/L、(50.40±1.50)s，觀察組的TT、PT、FIB、APTT分別為(11.94±1.20)s、(12.22±1.00)s、(2.00±0.42)g/L、(37.25±1.55)s，觀察組的TT、PT、FIB、APTT水平少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者中發(fā)生低體溫11例(27.5%)，寒戰(zhàn)14例(35.0%)，蘇醒延遲5例(12.5%)；觀察組患者中發(fā)生低體溫2例(5.0%)，寒戰(zhàn)4例(10.0%)，蘇醒延遲0例(0.0%)；觀察組患者的低體溫、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.44、7.17、5.33，均P<0.05)。

3 討論

隨著宮腔鏡操作水平不斷提高，已被廣泛用于婦科疾病治療中。但宮腔鏡作為一種創(chuàng)傷手術，機體也會受到傷害性刺激，引發(fā)交感-腎上腺髓質系統(tǒng)活躍，導致患者出現(xiàn)應激反應〔3-4〕。臨床可根據(jù)血漿中兒茶酚胺水平評估機體應激反映情況，兒茶酚胺釋放增加時，糖、脂肪代謝明顯亢進，導致脂肪以及血糖水平增加，影響心血管系統(tǒng)。不僅如此，宮腔鏡術中低體溫發(fā)生率越來越高，日益受到臨床重視。

人體溫度恒定，有利于保證生理功能以及機體代謝穩(wěn)定。正常情況下，人體體溫系統(tǒng)具有自動調控及穩(wěn)定體溫的作用，但當受到外科手術影響以及其他多種因素如手術時間長、出血量大、腹腔內臟器暴露、冷沖洗液溫度過低、麻醉抑制以及室溫過低等作用時，均會抑制中樞神經，導致患者圍術期體溫過低，其中術中系統(tǒng)應用膨宮液是導致宮腔鏡手術治療患者低體溫發(fā)生的主要原因〔5-6〕。宮腔鏡手術中，膨宮液具有沖洗血液、膨脹宮腔以及降溫等作用，若應用冷膨宮液，會對子宮內膜表面血管產生不良刺激，導致血管收縮。術中低體溫出現(xiàn)會導致患者發(fā)生可逆性血小板功能障礙，影響正常凝血功能，而且體溫下降還會減少心輸出量，增加機體兒茶酚胺含量，提高血液黏度以及外周血管阻力，加重心臟負擔，容易誘發(fā)心律失常與心肌缺血〔7-8〕。因此，積極采取措施預防低體溫，可保證手術順利進行，減少手術并發(fā)癥發(fā)生。通過有效監(jiān)測以及術中隨機調控，結合應用合理的保溫措施，可保證患者圍術期安全。

本次研究表明，綜合護理干預措施可減輕患者的應激反應，降低感染發(fā)生率。觀察組術后的凝血功能指標水平低于對照組，表明術中實施保溫護理可善患者的凝血功能，而且綜合護理干預措施可維持患者身體溫度相對恒定，減少患者體溫波動，從而保證手術安全順利進行。鄭丹華與何佩麗的研究〔9〕中，對照組術前、術后30 min體溫水平分別為(37.3±0.3)℃、(35.2±0.5)℃，觀察組術前、術后30 min體溫水平分別為(36.7±0.2)℃、(36.4±0.1)℃，觀察組體溫水平波動幅度小于對照組，這與本次研究基本相符。

綜合保溫護理干預措施中，通過調節(jié)手術室內溫度環(huán)境，可減少患者術中熱量流失。有研究提出，手術室溫度若低于21℃，容易導致患者出現(xiàn)低體溫〔10-11〕。因此采用保溫護理措施，調節(jié)病房內溫度，做好相應的保暖措施，可預防低體溫發(fā)生。術前做好室內溫度的調控，做好消毒處理措施后再做降溫處理，能讓患者更好適應手術室內溫度，避免因消毒帶走熱量消耗，導致低體溫發(fā)生〔12-13〕。術中盡量做好患者保暖措施，減少身體裸露，應用保溫毛毯覆蓋在手術區(qū)域，術前提前將手術臺預熱到與人體溫度接近情況，減少人體溫度流失。加熱輸入液體，使其溫度與人體基本接近，可避免沖洗液將機體熱量帶走，降低低體溫發(fā)生。術野區(qū)域用紗布覆蓋，避免傷口裸露，體溫下降，誘發(fā)感染〔14〕。手術結束前與病房做好溝通，調控合適的病房環(huán)境溫度。通過這一系列的護理干預，包括手術室溫度、輸液溫度以及保溫毯等方面，讓患者始終處于一個恒溫環(huán)境中，避免術中因外界環(huán)境、液體溫度或其他原因而導致的熱量損耗，減少患者體溫降低，保證手術順利，對于保證患者康復至關重要〔15〕。實施綜合保溫護理措施，在維持人體恒定溫度的同時，保證宮腔鏡手術順利進行，可提高護理滿意度，和諧護患關系，提高整體護理服務質量。

綜上所述，宮腔鏡手術中實施綜合護理干預措施，可減少應用膨宮液導致的應激反應，維持體溫水平相對恒定，應用安全可靠。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突