高惠芬 徐靜

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 214002

當(dāng)前，食管癌臨床主要使用手術(shù)方法進(jìn)行治療，但是手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，根治范圍較廣，所以患者圍術(shù)期內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)程度不同應(yīng)激反應(yīng)，另外因?yàn)槎鄶?shù)患者對(duì)于疾病、手術(shù)缺乏相應(yīng)認(rèn)識(shí)，術(shù)前會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，同時(shí)疾病不確定感嚴(yán)重，上述因素均會(huì)對(duì)手術(shù)麻醉、手術(shù)治療造成相關(guān)影響，從而延緩患者康復(fù)進(jìn)程〔1-2〕。所以要在患者圍術(shù)期給予其系統(tǒng)全面的護(hù)理干預(yù)〔3〕?？缋碚撃Ｐ腿娓深A(yù)是由美國(guó)學(xué)者提出，是將社會(huì)心理學(xué)作為基礎(chǔ)的一種對(duì)個(gè)人行為進(jìn)行改邊的理論模型，該模式把人行為改變劃分為多個(gè)階段展開(kāi)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者當(dāng)前行為改變過(guò)程、護(hù)理需求等，從多個(gè)方面展開(kāi)協(xié)助引導(dǎo)，從而改善其不良行為習(xí)慣〔4〕。本文擬探討跨理論模型全面干預(yù)對(duì)食管癌根治手術(shù)患者疾病不確定感等影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月在無(wú)錫市第二人民醫(yī)院接受食管癌根治手術(shù)的70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌，需根治術(shù)治療；②了解研究?jī)?nèi)容后自愿加入者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等器官嚴(yán)重性功能異常者；②精神疾病、智力異常，無(wú)法正常交流者；③惡性腫瘤、凝血功能障礙等疾病者。采用隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組與研究組，每組患者35例。對(duì)照組男19例，女16例；平均年齡(56.60±1.40)歲，平均病程(21.70±2.90)個(gè)月；研究組男18例，女17例；平均年齡(56.59±1.41)歲，平均病程(21.69±3.00)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。患者入院后，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，給予疾病健康宣教、心理疏導(dǎo)、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)護(hù)理、飲食指導(dǎo)等護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2研究組 研究組接受跨理論模型全面干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.2.1科室建立跨理論模型全面干預(yù)小組，組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士、護(hù)士擔(dān)任，根據(jù)患者實(shí)際情況、目前行為模式?jīng)Q定干預(yù)次數(shù)、干預(yù)階段、干預(yù)持續(xù)時(shí)間。

1.2.2.2前意向階段 小組對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，向患者及親屬詳細(xì)接受住院環(huán)境、病房設(shè)備設(shè)施、各項(xiàng)規(guī)章制度、辦事流程，讓患者及親屬能夠盡快了解情況，熟悉環(huán)境，緩解緊張感、陌生感，建立和諧良好的護(hù)患關(guān)系。認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，了解其內(nèi)心狀況及對(duì)疾病看法，通過(guò)交流，使其認(rèn)識(shí)到疾病發(fā)生原因、不良生活習(xí)慣方式對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1.2.2.3意向階段 通過(guò)前意向階段干預(yù)，患者可清楚認(rèn)識(shí)到不良生活習(xí)慣方式的危害性，認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性。小組在該階段應(yīng)用跨理論模型中自我效-激勵(lì)-轉(zhuǎn)變認(rèn)知-意識(shí)覺(jué)醒等相應(yīng)測(cè)量對(duì)患者行為能力進(jìn)行分析，重點(diǎn)介紹科學(xué)營(yíng)養(yǎng)飲食、功能訓(xùn)練、放松心理等遵醫(yī)行為在提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)方面的重要作用。

1.2.2.4準(zhǔn)備階段 組員借助跨理論模型中轉(zhuǎn)變認(rèn)知策略-再評(píng)估環(huán)境、再次自我評(píng)價(jià)、權(quán)衡決策對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以基礎(chǔ)衛(wèi)生知識(shí)、食管癌相關(guān)知識(shí)、根治手術(shù)方法、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等內(nèi)容為主，患者病情、治療方案等內(nèi)容向患者及親屬重點(diǎn)介紹，通過(guò)多次訪談，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知、錯(cuò)誤的自我認(rèn)識(shí)。

1.2.2.5行動(dòng)干預(yù)階段 小組根據(jù)患者在意向階段、準(zhǔn)備階段內(nèi)認(rèn)知轉(zhuǎn)變、知覺(jué)行為轉(zhuǎn)變情況，制定具有靶向性的護(hù)理計(jì)劃，將基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容具體到圍術(shù)期的每一天。每天詳細(xì)記錄護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情況，定期評(píng)估檢查，查找問(wèn)題，持續(xù)糾正不良認(rèn)知行為，叮囑患者親屬在后面臨床治療過(guò)程中給予患者更多的積極支持與幫助。

1.2.2.6維持階段 小組借助跨理論模型中關(guān)于自我效能強(qiáng)化、監(jiān)控及行為改變測(cè)量中，刺激與控制兩種方法，通過(guò)電話隨訪、門(mén)診隨查等方法對(duì)患者展開(kāi)出院后監(jiān)督監(jiān)測(cè)工作。針對(duì)患者已暴露出的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)宣教，指引并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持已經(jīng)養(yǎng)成的良好生活習(xí)慣與行為。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1采用疾病不確定感評(píng)價(jià)量表(MUIS-A)對(duì)兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間段疾病不確定感情況做出評(píng)價(jià)。MUIS-A量表有復(fù)雜因素、不明確性、不連貫性、不可預(yù)測(cè)性四個(gè)維度組成，條目33條。單條回答評(píng)分1到5分，1分表示極度不同意、2分表示不同意、3分表示沒(méi)意見(jiàn)、4分表示同意、5分表示非常同意與認(rèn)可，總分32～160分，32.0～74.7分為不確定感低水平、74.8～117.4分代表不確定感中等水平，117.5～160.0分代表不確定感高水平〔5〕。

1.3.2采用譫妄評(píng)價(jià)量表(Deliriumrating Scale,DRS)對(duì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段譫妄情況作出評(píng)價(jià)。DRS量表有語(yǔ)言、思維情況、運(yùn)動(dòng)情況及認(rèn)知情況等13個(gè)嚴(yán)重項(xiàng)目、發(fā)生癥狀時(shí)間、癥狀波動(dòng)情況、軀體病因3個(gè)診斷項(xiàng)目組成。單項(xiàng)目根據(jù)具體程度評(píng)分0～3分，但癥狀波動(dòng)情況、軀體病因除外(評(píng)分0分到2分)，總分0～46分，總評(píng)分≥18分或者嚴(yán)重程度評(píng)分≥15分代表譫妄〔6〕。

1.3.3采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)對(duì)兩組患者入院時(shí)及出院后不同時(shí)間段生活質(zhì)量作出評(píng)價(jià)對(duì)比。SF-36量表主要由軀體情況、疼痛感覺(jué)、角色狀況、社會(huì)狀況、心理狀況、生命力及總體健康狀況7個(gè)維度組成，共35個(gè)條目。單條目評(píng)分滿分100分，除去疼痛維度外，其余項(xiàng)目評(píng)分越高代表生命質(zhì)量情況越理想〔7〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間段疾病不確定感比較

入院時(shí)兩組患者疾病不確定感評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)前1 d及手術(shù)后不同時(shí)間段中研究組患者疾病不確定感評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疾病不確定感比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間譫妄情況比較

研究組患者術(shù)后不同時(shí)間譫妄情況評(píng)分均低于對(duì)照組，且譫妄率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者譫妄情況比較(分，

2.3 兩組患者入院時(shí)及出院后不同時(shí)間段生活質(zhì)量比較

兩組入院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院當(dāng)天及出院3個(gè)月時(shí)研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

食管癌在臨床上屬于常見(jiàn)且多發(fā)的一種惡性腫瘤，其病死率較高〔8〕。手術(shù)室該疾病當(dāng)前主要且有效的治療方式，但是根治術(shù)圍術(shù)期內(nèi)患者經(jīng)常出現(xiàn)各種問(wèn)題，對(duì)其康復(fù)造成嚴(yán)重影響〔9-10〕。因此，治療的同時(shí)要為患者提供全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，以改善預(yù)后質(zhì)量。

食管癌發(fā)病同患者不良生活方式、習(xí)慣等關(guān)系密切〔11〕。因?yàn)榛颊邔?duì)于疾病缺乏正確認(rèn)知，臨床治療期間極易出現(xiàn)強(qiáng)烈的疾病不確定感，主要表現(xiàn)為不明確、不連貫、復(fù)雜及無(wú)法預(yù)測(cè)的不良心理狀態(tài)〔12〕。此外，譫妄還是食管癌根治術(shù)患者術(shù)后較為常見(jiàn)且高發(fā)的一種急性精神錯(cuò)亂情況，主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、知覺(jué)障礙等〔13〕。鑒于此，臨床研究認(rèn)為食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理工作的重點(diǎn)是如何改變患者不良生活方式、習(xí)慣，以提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，跨理論模型全面干預(yù)在減輕患者疾病不確定感，降低術(shù)后譫妄率方面效果較為理想。分析認(rèn)為，跨理論模型全面干預(yù)中，建立專業(yè)護(hù)理小組，通過(guò)前意向階段評(píng)估患者當(dāng)前所處行為改變階段，了解不良生活習(xí)慣行為不愿改變?cè)?；意向階段，評(píng)估患者具體病情及身體狀況，指引其正確認(rèn)識(shí)遵醫(yī)行為對(duì)于康復(fù)的重要影響。通過(guò)上述兩個(gè)階段干預(yù)，患者已經(jīng)做好不良行為習(xí)慣改變的準(zhǔn)備，但是對(duì)于具體錯(cuò)誤認(rèn)知情況尚未全部明確，欠缺思想準(zhǔn)備付諸實(shí)踐執(zhí)行。所以，在準(zhǔn)備階段中小組幫助患者了解自己知覺(jué)障礙，而后根據(jù)存在的錯(cuò)位認(rèn)知原因進(jìn)行靶向健康教育，幫助患者增強(qiáng)治療與康復(fù)信心，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。行動(dòng)干預(yù)階段中，對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理措施進(jìn)行深度優(yōu)化，使其更加具體化。維持階段中，小組對(duì)患者展開(kāi)定期監(jiān)控與隨訪工作，對(duì)于患者反饋情況能夠及時(shí)獲取，幫助患者加強(qiáng)已經(jīng)養(yǎng)成的科學(xué)健康的生活行為習(xí)慣，對(duì)不良行為進(jìn)行持續(xù)糾正，增強(qiáng)信心的同時(shí)，對(duì)于促進(jìn)疾病康復(fù)具有極為重要的影響〔14〕。

食管癌根治術(shù)屬于一種有創(chuàng)治療方式，治療效果雖然理想，但患者身心所承受的壓力均較大，對(duì)其生活質(zhì)量會(huì)造成一定影響。本研究結(jié)果提示，跨理論模型全面干預(yù)在提高患者生活質(zhì)量方面作用同樣明顯。分析認(rèn)為，前意向階段中，通過(guò)告知說(shuō)明目的、提醒等，對(duì)患者意識(shí)與思維進(jìn)行潛移默化影響；意向階段內(nèi)，患者已經(jīng)有改變不良生活行為習(xí)慣、不良心理狀態(tài)的想法，部分不良行為習(xí)慣得到的改變；準(zhǔn)備階段、行動(dòng)干預(yù)階段、維持階段中不斷強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、告知患者科學(xué)健康行為習(xí)慣、對(duì)于促進(jìn)疾病康復(fù)的積極影響，讓患者理解掌握宣教內(nèi)容的同時(shí)，去積極配合護(hù)理工作的開(kāi)展，從而提高生活質(zhì)量〔15〕。

綜上所述，食管癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期接受跨理論模型全面干預(yù)，可有效減輕其疾病不確定感，降低譫妄率，改善生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突