倪慧玨

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 200127

血液腫瘤患者臨床治療中，靜脈化療為應(yīng)用較為普遍的重要措施之一。靜脈輸液是腫瘤患者化療常用的一種給藥途徑，但該種給藥方式往往因藥物破壞血管，導(dǎo)致外滲發(fā)生，容易引發(fā)局部壞死〔1〕。傳統(tǒng)外周靜脈輸液方式存在穿刺次數(shù)多、藥物刺激大、藥物滲出損傷穿刺處周圍組織等缺陷，給患者造成巨大痛苦，且會大大增加護理工作量及工作難度〔2〕。與上述兩種給藥方式相比，PICC置管表現(xiàn)出疼痛輕微、藥物刺激小、并發(fā)癥發(fā)生風險低等優(yōu)點〔3〕。PICC置管過程中配合科學護理干預(yù)對并發(fā)癥的減少具有重要意義。本研究探討將優(yōu)質(zhì)護理模式應(yīng)用于接受PICC置管血液腫瘤患者護理中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院2016年4月至2017年5月接受PICC置管的血液腫瘤患者78例中隨機選取作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理學診斷明確為血液腫瘤，均接受化療；②患者本人或家屬簽署知情同意書；③接受治療過程中相關(guān)診治資料均有效，且保存完整；④語言表達、理解能力正常。排除標準：①存在精神障礙或有腦部疾病、精神疾病既往史者；②有導(dǎo)管過敏既往史者；③有嚴重出血性疾病或血栓史者；④穿刺處皮膚有明顯損傷者。按單雙數(shù)隨機法將入選者分為兩組。常規(guī)組39例，男26例，女13例；年齡19～78歲，平均(45.3±3.5)歲；疾病類型：白血病16例，淋巴瘤8例，多發(fā)性骨髓瘤13例，其他2例；穿刺次數(shù)：25例為1次，14例≥2次；留置導(dǎo)管最長時間：13例<1個月，26例≥2個月。觀察組39例，男27例，女12例；年齡20～77歲，平均(46.7±3.2)歲；疾病類型：白血病15例，淋巴瘤9例，多發(fā)性骨髓瘤12例，其他3例；穿刺次數(shù)：23例為1次，16例≥2次；留置導(dǎo)管最長時間：14例<1個月，25例≥2個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

給予常規(guī)組患者常規(guī)置管護理，護理內(nèi)容主要為：清潔穿刺位置皮膚，定時實施貼膜更換、定時封管和接管；及時采取有效措施處理患者不適、脫管等；向患者及家屬解釋PICC置管意義、操作方法及步驟等，囑咐相關(guān)注意事項。給予觀察組患者優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，具體干預(yù)措施及內(nèi)容如下。

1.2.1優(yōu)質(zhì)常規(guī)護理 ①全面評估患者身心狀況，仔細觀察穿刺周圍血管、皮膚情況，然后以評估、觀察結(jié)果作為依據(jù)制定PICC置管護理計劃；②護理人員主動與患者、家屬進行溝通，了解患者精神狀態(tài)，評估其對置管、癌癥相關(guān)知識的了解情況，明確其生理、心理護理需求，再給予個性化護理干預(yù)。實施護理干預(yù)的宗旨為幫助患者緩解或消除精神壓力及負面情緒，增強其面對疾病治療的自信心；③加強健康宣教，為患者講解疾病、置管相關(guān)知識，同時加強實施知識培訓(xùn)，讓患者了解更多PICC置管可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、應(yīng)對措施等知識。同時通過制作宣傳小冊、宣傳欄，播放影像資料等方式，從多個層面實施健康知識宣教。④護理人員耐心詢問患者感受，正確解答其疑惑，指導(dǎo)患者通過與病友聊天、聽旋律舒緩音樂等方式調(diào)節(jié)自身情緒，鼓勵并指導(dǎo)家屬給予患者更多精神鼓勵。

1.2.2預(yù)防并發(fā)癥優(yōu)質(zhì)護理

1.2.2.1預(yù)防靜脈炎優(yōu)質(zhì)護理 機械性靜脈炎為PICC置管患者常見并發(fā)癥。導(dǎo)管管徑過粗、材料過硬及置管期間患者穿刺肢體活動過度等為導(dǎo)致該并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，在護理過程中，醫(yī)護人員須嚴格把握置管禁忌證、適應(yīng)證，并嚴格執(zhí)行無菌操作。以患者血管具體情況作為根據(jù)為其選擇最適宜導(dǎo)管型號，須選用柔軟硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管；置管操作時，護理人員動作須始終保持輕柔，且提高穿刺的準確度，最大限度減少穿刺次數(shù)；置管完成后48～72 h給予水膠體敷料，將敷料貼于穿刺處上方沿血管位置，同時還給予濃度為50%硫酸鎂熱濕敷，20 min/次，3次/d，預(yù)防靜脈炎發(fā)生；囑咐患者側(cè)肢體活動須適當制動。

1.2.2.2預(yù)防感染優(yōu)質(zhì)護理 患上血液腫瘤后，患者體積免疫力會影響下降，在治療過程中感染風險大大增加。PICC置管過程中，引發(fā)穿刺處、導(dǎo)管感染發(fā)生的原因主要為無菌操作不規(guī)范、導(dǎo)管護理不規(guī)范、敷貼更換不及時等。預(yù)防感染為血液腫瘤患者PICC置管護理工作的一個重要內(nèi)容，因此，整個護理須嚴格按照原則實施無菌操作。置入導(dǎo)管24 h后規(guī)范更換透明貼膜，過后更換貼膜2次/w；仔細觀察敷料狀況，有松動、污染時立即更換；肝素帽更換1次/w，且更換后須使用菌紗布做好包裹；做好導(dǎo)管固定，避免其脫落，導(dǎo)管脫出部分較多時立即拔管，再重新置管；加強對穿刺處、患者反應(yīng)進行密切觀察，發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，導(dǎo)管周圍皮膚出現(xiàn)紅腫等情況時，高度警惕導(dǎo)管感染發(fā)生，須將導(dǎo)管拔除，行細菌培養(yǎng)藥敏試驗。

1.2.2.3導(dǎo)管防脫、防堵塞優(yōu)質(zhì)護理 固定處理不當、置管期間患者活動過度、松動敷貼未及時更換是導(dǎo)致導(dǎo)管脫落的主要原因。因此，護理過程中，護理人員須做好導(dǎo)管固定，并定期進行仔細檢查，存在問題及時處理；定期實施敷貼更換，規(guī)范固定；指導(dǎo)患者置管期間刺穿肢體適當制動。導(dǎo)管受壓、扭曲、封管操作不當?shù)葹閷?dǎo)致導(dǎo)管堵塞發(fā)生的主要原因。護理人員完成輸液后，每次均須使用10 ml以上的肝素稀釋液實施正壓脈沖沖管，防止導(dǎo)管栓塞，不能用PICC導(dǎo)管采血；按藥品性質(zhì)合理安排輸液順序，指導(dǎo)患者及家屬掌握規(guī)范、正確的導(dǎo)管維護方法。④穿刺處防出血、滲血優(yōu)質(zhì)護理：在對患者血管情況進行全面評估基礎(chǔ)上行穿刺，進針速度須緩慢，防止血管被刺；提高一次穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)；穿刺完成后及時做好穿刺點壓迫，并做好固定；囑咐患者患肢盡量制動。

1.3 效果評估

①觀察一次穿刺成功、并發(fā)癥發(fā)生情況；②選用自制量表對患者治護依從性進行評估，評估維度主要為患者延期維護、自我觀察、正規(guī)醫(yī)院維護、置管側(cè)肢體活動等，分為不依從、依從進行評估；③選用醫(yī)院自擬滿意問卷調(diào)查表評估患者滿意度，少于60分為不滿意，61～80分為滿意,81～100分為非常滿意，滿意度=滿意率+非常滿意率；④選用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)〔4〕評估患者生活質(zhì)量改善效果，評估內(nèi)容主要為心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會功能4個維度，評分與生活質(zhì)量為正相關(guān)，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組刺穿、并發(fā)癥比較

兩組置管成功率均為100.00%，觀察組一次穿刺成功率為94.87%，明顯高于常規(guī)組的79.49%(P<0.05)；觀察組靜脈炎、導(dǎo)管滲液、局部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率對比〔n(%)〕

2.2 兩組患者生活質(zhì)量改善效果比較

兩組患者治護前GQOLI-74量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治護后，觀察組4個維度評分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治護前、后GQOLI-74量表評分比較(分，

2.3 兩組治護依從性及滿意度比較

兩組患者治護依從性、滿意度相比常規(guī)組，觀察組均明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治護依從性、滿意度情況對比〔n(%)〕

3 討論

化療為治療腫瘤患者的主要方式之一，但化療過程中反復(fù)靜脈穿刺、多次用藥大大增加患者痛苦，更重要的是較易引發(fā)靜脈炎、血管阻塞、局部感染等并發(fā)癥，嚴重影響化療效果，不利于預(yù)后效果的提高〔5〕。與傳統(tǒng)化療給藥方式相比，PICC技術(shù)在實際應(yīng)用中表現(xiàn)出操作簡單、有效性高、安全性好、血管刺激輕微、易護理的等優(yōu)點，因此在腫瘤患者化療中應(yīng)用越來越普遍，該種技術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤患者化療表現(xiàn)更明顯優(yōu)勢〔6〕。但PICC技術(shù)也存在缺陷，在置管過程中配合細致護理干預(yù)，才能保證取得理想應(yīng)用效果。減少并發(fā)癥為PICC置管應(yīng)用優(yōu)勢得到充分發(fā)揮的關(guān)鍵，同時也是PICC置管護理工作的重要內(nèi)容。因此，在血液腫瘤患者接受PICC置管過程中必須高度重視優(yōu)質(zhì)護理的實施。

優(yōu)質(zhì)護理為目前臨床護理中應(yīng)用廣泛其且效果理想的一種護理模式。該種模式嚴格遵循“以患者為中心”的護理原則，全面實施精心、細致護理責任制，對醫(yī)院整體護理服務(wù)水平的提高具有重要意義〔7-8〕。優(yōu)質(zhì)護理模式的應(yīng)用更好體現(xiàn)了人文服務(wù)的新型護理服務(wù)理念〔9〕。本研究將優(yōu)質(zhì)護理模式應(yīng)用于行PICC置管化療血液腫瘤患者中，在并發(fā)癥減少、生活質(zhì)量改善、治護滿意度提高等方面均取得良好效果。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因缺乏對PICC置管有全面了解，面對該種給藥方式表現(xiàn)出較為嚴重的精神壓力，進而產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等負面情緒，部分患者甚至拒絕治療。應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護理模式過程中，在對患肢身心狀況進行全面評估的基礎(chǔ)上，制訂針對性、個性化健康宣教、心理疏導(dǎo)等實施方案。通過加強健康宣教、知識培訓(xùn)使患者對自身疾病防治知識及PICC置管應(yīng)用優(yōu)勢、安全性、特色等有更多了解，進而減少患者擔憂，消除其顧慮，提高患者治療、護理配合積極性，保證PICC置管操作能夠順利進行〔10-11〕。Cazabon等〔12〕及馮月珍等〔13〕研究均顯示，PICC置管中加強優(yōu)質(zhì)護理，可使患者精神壓力得到明顯緩解，大大提高其配合度。本研究中，給予觀察組患者優(yōu)質(zhì)護理后，該組患者治護依從性率、一次穿刺成功率均明顯高于常規(guī)組。此外，通過優(yōu)質(zhì)健康宣教還使患者對PICC置管應(yīng)用優(yōu)勢、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等有更全面了解，使其能夠找好心理準備，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，同時還可提高患者并發(fā)癥預(yù)防意識〔14〕。周雅虹等〔15〕文獻指出，患者知識認知程度的提高、治護依從性的增強、預(yù)防意識的提升均對PICC置管并發(fā)癥發(fā)生風險的降低具有重要意義。同時，優(yōu)質(zhì)護理模式還高度重視實施預(yù)防并發(fā)癥護理，因此可有效減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，且該組患者治護后GQOLI-74評分、滿意度也均明顯高于常規(guī)組。由此可見，優(yōu)質(zhì)護理的實施可有減少PICC置管血液腫瘤患者并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，給予血液腫瘤患者PICC置管時，配合實施優(yōu)質(zhì)護理，可有效減少置管相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突