劉君

膠州市人民醫(yī)院ICU 266300

近些年隨著高血壓發(fā)病率的升高，高血壓腦出血等危重癥發(fā)生率也隨之增加，高血壓腦出血作為神經(jīng)科危重癥之一，病死率及致殘率均較高〔1〕，部分患者在治療后仍可出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙并引發(fā)肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)患者治療后生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患者在術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的主要原因與使用氣管插管干預(yù)具有重要關(guān)聯(lián)，患者在進(jìn)行氣管插管干預(yù)后，氣管原本對(duì)吸入氣體的濕化作用喪失，因此臨床常規(guī)采用濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧提高患者吸入氣體濕度，避免肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生〔2〕。臨床研究表明，若未能及時(shí)對(duì)濕化瓶進(jìn)行有效消毒，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)交叉污染，同時(shí)，由于濕化瓶在使用過(guò)程中存在較大噪音，在一定程度上影響了患者休息，一定程度上影響了適用范圍。何冰娟和任曉鳳〔3〕研究指出，對(duì)該類(lèi)患者使用加熱濕化器給予患者氧氣能夠更為有效的增加濕化效果，進(jìn)而避免肺部感染的發(fā)生；另外，加溫濕化器在能夠濕化患者呼吸道的同時(shí)，還能夠通過(guò)對(duì)濕化氣體進(jìn)行適當(dāng)加熱，降低呼吸道受到的不良刺激，進(jìn)而能夠降低患者治療中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。本研究旨在探究不同氣道濕化方法對(duì)高血壓腦出血術(shù)后ICU肺部感染及臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年6月在膠州市人民醫(yī)院治療的高血壓腦出血患者90例，男53例，女37例；年齡47～78歲，平均(62.79±8.12)歲；出血量25.42～57.97 ml，平均(39.42±9.85)ml；出血部位：殼核61例，丘腦25例，小腦4例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀(guān)察組，每組45例。兩組患者的一般情況及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床癥狀均符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》〔4〕中關(guān)于高血壓腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者在治療后至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行治療；③患者進(jìn)行人工氣道治療；④患者及家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有認(rèn)知及意識(shí)障礙；②患者病情穩(wěn)定性較差，難以配合護(hù)理措施；③患者伴有心、肝、肺、腎等臟器功能?chē)?yán)重異常；④患者伴有免疫功能障礙或在本次治療前即伴有感染性疾病。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行高血壓腦出血常規(guī)干預(yù)，包括系統(tǒng)脫水處理、降壓、避免應(yīng)激性潰瘍干預(yù)及祛痰干預(yù)。對(duì)照組行濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧干預(yù)，即使用去掉針頭的7號(hào)頭皮針導(dǎo)管作為鼻導(dǎo)管，插入氣管插管中，并使用膠布對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，濕化液選用濃度為0.45%的滅菌鹽水，使用一次性注射器抽取2～3 ml，沿氣管插管壁緩慢注入濕化瓶，頻率為1次/1 h，另外，在每日吸痰前后，向濕化瓶中注入3～5 ml濕化液，并根據(jù)患者痰液黏稠度等指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整濕化液劑量及注入次數(shù)。觀(guān)察組患者行加熱濕化器給氧干預(yù)，濕化器型號(hào)為臺(tái)灣愷得VADI加溫濕化器800-VH1500-220型，在使用前，向濕化器中添加蒸餾水，使水位達(dá)到標(biāo)志線(xiàn)，將濕化液滴速調(diào)整為10滴/min，在濕化器進(jìn)氣口上聯(lián)通氧氣，并在出氣口上連接螺紋管，于氣管插管前端接Y型管，并使Y型管的一端通過(guò)螺紋管與加熱濕化器相連，另一端與外界空氣相通，之后使用費(fèi)雪派濕化氧療系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行濕化干預(yù)，調(diào)整濕化溫度為37 ℃。濕化量為300～500/d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1濕化效果 根據(jù)患者痰液情況及肺部聽(tīng)診結(jié)果，將濕化效果分為：①濕化不良：患者痰液黏稠，量少且難以吸除，自干預(yù)后聽(tīng)診仍可聞及肺部干啰音；②濕化良好：患者痰液稀薄，量適中，吸除難度低，干預(yù)后肺部聽(tīng)診可聞及清晰呼吸音；③濕化過(guò)度：患者痰液呈泡沫狀或水樣狀，量多且難以徹底吸除，干預(yù)后肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音。同時(shí)比較兩組患者退熱時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間。

1.3.2肺部感染發(fā)生率及癥狀改善時(shí)間 比較兩組患者發(fā)生肺部感染率，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣道分泌物增加；②體溫>38 ℃；③支氣管可見(jiàn)膿性分泌物；④呼吸音增粗或可聞及啰音。同時(shí)記錄兩組患者發(fā)熱及肺部啰音消失時(shí)間。

1.3.3癥狀改善情況 干預(yù)前及干預(yù)24 h后痰液黏度，將患者痰液黏度分為1～3級(jí)。1級(jí)(稀痰)，痰液呈米湯或白色泡沫狀，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)部無(wú)痰液殘留；2級(jí)(中度黏痰)，痰液略稠，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)部有少量痰液殘留，但易清洗；3級(jí)(重度黏痰)，痰液黏稠，呈黃色，吸痰時(shí)可導(dǎo)致吸痰管凹陷，玻璃接頭內(nèi)部有大量痰液殘留。

1.3.4生活質(zhì)量 分別于患者進(jìn)入ICU時(shí)及采取干預(yù)后，采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)〔5〕對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)維度，26個(gè)條目，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者濕化效果比較

觀(guān)察組患者中濕化效果良好比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照組患者中以濕化不良患者為主。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者濕化效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者肺部感染發(fā)生率及癥狀改善情況比較

觀(guān)察組患者肺部感染發(fā)生率、發(fā)熱消退時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較

2.3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)24 h后痰液黏度比較

干預(yù)24 h后，觀(guān)察組患者痰液黏度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)24 h后痰液黏度比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

進(jìn)入ICU時(shí)，兩組患者各維度生活質(zhì)量評(píng)分均無(wú)顯著差異；干預(yù)后，觀(guān)察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組及干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

肺部感染作為高血壓腦出血術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致該類(lèi)患者死亡的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，因肺部感染死亡的高血壓腦出血患者占全部患者總數(shù)的30%以上，且患者肺部感染發(fā)生率隨患者術(shù)后昏迷程度加深而增加，這是由于昏迷患者常出現(xiàn)呼吸功能障礙，而臨床上常采用人工氣道對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù)，但人工氣道的建立可導(dǎo)致上呼吸道原本對(duì)氣體的加溫及濕化作用喪失，進(jìn)而導(dǎo)致肺部的缺失，引起肺部感染〔6-7〕。以往，臨床上常采用濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，而隨著科學(xué)技術(shù)的提高，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用加熱濕化器給氧法對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化〔8〕。

3.1 加熱濕化器給氧法能夠有效提高濕化效果

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組濕化效果良好比例顯著高于對(duì)照組，且對(duì)照組患者中以濕化不良患者為主；干預(yù)24 h后，觀(guān)察組患者痰液黏度顯著優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)闈窕勘菍?dǎo)管吸氧干預(yù)中，患者吸入的氣體溫度為室溫，加之藥液顆粒較大，在一定程度上產(chǎn)生對(duì)氣管及肺部的直接刺激，影響濕化效果，而濕化效果的降低導(dǎo)致患者痰液黏性較高；其次，使用注射器將注入濕化液〔9〕，護(hù)理人員僅能夠根據(jù)自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)調(diào)整注入速度。本研究中，雖然要求通過(guò)將濕化液順氣管插管管壁緩慢少量并分多次注入，但仍難以把控濕化液速度，并可由于濕化液劑量及速度尚未形成量化治療〔10〕，導(dǎo)致濕化不足或濕化過(guò)度等情況的發(fā)生；再次，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行加熱濕化器給氧干預(yù)，在進(jìn)行濕化前將溫度設(shè)定至37℃，并調(diào)整相對(duì)濕度為100%，使吸入氣體達(dá)到正常溫度及濕度，避免吸入氣體對(duì)患者呼吸道及肺部造成影響〔11〕。關(guān)艷霞等〔12〕研究指出，通過(guò)在吸氧干預(yù)中，能夠充分加溫及濕化氣體，可有效提高氧分子彌散能力，提高氧氣在肺泡內(nèi)的交換頻率，進(jìn)而促進(jìn)氧合，避免因冷刺激造成的呼吸道痙攣等情況的發(fā)生。

3.2 加熱濕化器給氧法能夠有效避免肺部感染的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且患者發(fā)熱及肺部啰音消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。張佳蕾等〔13〕研究指出，當(dāng)吸氧患者出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀后，立即采取吸痰處理，而隨著吸痰次數(shù)的增加，患者出現(xiàn)氣道出血的記錄也隨之增加。本研究發(fā)現(xiàn)，采用濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧干預(yù)后，患者痰液量增加，需通過(guò)適當(dāng)增加吸痰干預(yù)次數(shù)保證患者正常呼吸，而觀(guān)察組患者因濕化效果較好，有利于黏液保持良好的水化狀態(tài)，進(jìn)而有益于痰液的吸除，使吸痰次數(shù)顯著降低，進(jìn)而能夠降低肺部感染發(fā)生率。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)加溫處理，使患者吸入的氣體處于正常水平，能夠代替氣管原本功能，進(jìn)而有助于避免外界環(huán)境對(duì)患者機(jī)體的損傷〔14〕。同時(shí)，患者經(jīng)加溫濕化干預(yù)后，患者肺功能指標(biāo)顯著改善，因此肺啰音消失時(shí)間更短，而在發(fā)熱消退方面，患者發(fā)熱主要受兩方面原因，包括手術(shù)導(dǎo)致及炎性反應(yīng)，而通過(guò)采取加溫濕化，能夠避免患者出現(xiàn)肺部感染等炎性反應(yīng)〔15〕，因此患者癥狀恢復(fù)時(shí)間較短。

3.3 加熱濕化器給氧法能夠有效改善患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)入ICU時(shí)，兩組患者各維度生活質(zhì)量均無(wú)顯著差異；干預(yù)后，觀(guān)察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組及干預(yù)前?；颊呱砭S度評(píng)分一方面受原發(fā)疾病影響，另一方面也受患者肺部感染及呼吸功能影響，而通過(guò)加溫濕化干預(yù)，能夠有效降低肺部感染發(fā)生率，進(jìn)而降低呼吸功能損傷程度，使患者生理維度評(píng)分有所提高；心理維度，患者在術(shù)后出現(xiàn)嗆咳等因素嚴(yán)重影響患者日常生活，尤其在夜間隨著患者嗆咳的發(fā)生，因自身疾病及治療導(dǎo)致的焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒程度顯著提高，而實(shí)施加溫濕化干預(yù)，能夠通過(guò)改善吸入氣體對(duì)患者造成的影響，改善患者不良情緒；同時(shí)，隨著患者癥狀的改善，能夠逐步開(kāi)展病房?jī)?nèi)活動(dòng)，并縮短患者ICU治療時(shí)間，進(jìn)而有助于提高患者環(huán)境及社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分的提高。

綜上所述，與進(jìn)行濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧干預(yù)相比，采用加熱濕化器給氧對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，能夠有效提高濕化效果，避免患者出現(xiàn)肺部感染，且能夠有效加快患者癥狀的改善并提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突