趙蕓 吳雪芳 韓丹楓

無錫市兒童醫(yī)院G7病區(qū)普外科 214000

兒科急診是院內(nèi)接待兒童患者最多的科室，由于急診患兒多伴有起病急、病情發(fā)展迅速等特點，且每日接待的患兒數(shù)量較多，因此采取有效的方式對患兒進行分流成為相關學者研究的重點〔1〕。王麗等〔2〕指出，以往兒科急診分診人員主要依據(jù)個人經(jīng)驗及知覺進行分診，缺乏有效的量化依據(jù)，進而導致部分患兒危重癥狀未能被及時有效地發(fā)現(xiàn)，造成病情延誤，引起醫(yī)患糾紛，嚴重影響了患兒的健康水平及醫(yī)院形象。2001年，有學者在加拿大預檢分診(CTAS)基礎上制定兒童預檢分診指南(Ped CTAS)，并將患兒病情分為5級，目前，該分診系統(tǒng)已成為臨床應用較為廣泛的預檢分診系統(tǒng)。劉堅等〔3〕研究指出，可在兒科急診應用改良兒童早期預警評分(MPEWS)對患兒癥狀進行評價，之后再由醫(yī)師通過5級病情評分法對患兒進行二次評估及分級處理，以保證危重患兒快速得到有效的治療及干預，避免不良情況的發(fā)生。本文擬探討急診預檢分診評分系統(tǒng)在兒科急診患者病情評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月在無錫市兒童醫(yī)院兒科急診就診患兒1 019例作為研究對象，納入標準：①患兒在該院兒科急診接受初步治療；②患兒就診時有家長陪伴；③患兒家長對本次研究知情，并自愿參與。其中男563例，女456例；年齡3個月～14歲，平均(6.19±3.12)歲，其中嬰兒(3個月～1歲)359例，占35.23%；幼兒(1～3歲)233例，占22.87%；學齡前(4～6歲)269例，占26.40%，學齡期(7～14歲)158例，占15.51%。

1.2 研究方法

護理人員對患兒生命體征及癥狀進行初步評估，并將觀察到的相應指標輸入信息系統(tǒng)中，由系統(tǒng)自行進行評分并顯示總分值，護理人員根據(jù)評分對患兒及患兒具體情況，進行分流，并采取相應措施。

1.2.1三角評估 于患兒入院后，首先采用三角評估法(PAT)對患兒病情進行評估，評估內(nèi)容包括患兒外觀、呼吸功能及皮膚循環(huán)功能3個方面，對患兒病情評估結(jié)果為“不穩(wěn)定”的患兒，直接送至搶救室進行搶救，對其他患兒根據(jù)病情嚴重程度，確定再評價頻率，并采用MPEWS系統(tǒng)對患兒病情進行再次評價。

1.2.2急診預檢分診評分系統(tǒng) 參照王艷等〔4〕制定的MPEWS系統(tǒng)，制定評分系統(tǒng)，對患兒共計4個系統(tǒng)的7項內(nèi)容進行評價，各項內(nèi)容評分均為0～3分，總分為21分，評分越高，表明患兒癥狀越嚴重，各項內(nèi)容評分標準包括：(1)心血管系統(tǒng)評分(0～9分)：包括3項評分內(nèi)容：①皮膚顏色：皮膚顏色正常，呈粉紅色，記0分；皮膚蒼白，記1分；皮膚顏色發(fā)灰，記2分；皮膚顏色發(fā)灰，且表皮溫度較低，記3分；②心率，正常，記0分，心率高于正常水平10次/min或以上，記1分；心率高于正常水平20次/min或以上，記2分；心率高于正常水平30次/min或出現(xiàn)心率降低，記3分；③心臟再同步(CRT)時間：1～2 s，記0分；3 s，記1分；4 s，記2分；≥5 s，記3分。(2)行為意識評分(0～3分)，患兒入院時意識正常，記0分；伴有嗜睡癥狀，記1分，伴有激惹或煩躁等應激反應，記2分，伴有昏迷癥狀，記3分。(3)呼吸系統(tǒng)評分(0～6分)，包括2項內(nèi)容：①呼吸頻率及狀態(tài)，患兒呼吸正常，記0分，患兒呼吸頻率高于正常值10次/min，記1分；患兒呼吸頻率高于正常值20次/min，且在吸氣時伴有胸腔凹陷，記2分；患兒呼吸頻率低于正常值5次/min，且伴有胸骨吸氣性凹陷呻吟癥狀，記3分；②SpO2水平，SpO2≥95%，記0分；SpO2為90%～94%，記1分；SpO2為85%～89%，記2分；SpO2<85%，記3分。(4)體溫，患兒體溫處于正常水平，記0分，體溫為37.3～38.5℃，記1分；體溫為38.6～39.9℃，記2分；體溫>39.9℃或<36.0℃，記3分。

1.2.35級預檢分診標準 根據(jù)患兒評分，采取相應的干預措施〔5〕：①對評分≥15分的患兒，進行持續(xù)評估，并立即同時急診應急醫(yī)護人員，對患兒采取及時有效的治療及干預措施，并將干預效果不明顯的患兒送至ICU進行治療；②對評分為12～14分的患兒，保證評價頻率為0.5 h/次，幫助患兒聯(lián)系相關科室進行緊急治療干預；③對評分為9～11分的患兒，保證評估頻率為2 h/次，安排患兒提前就診，并將患兒初步評估結(jié)果告知相關醫(yī)生，以便其能夠采取及時有效的處理；④對評分為5～8的患兒，保證評估頻率為4 h/次，密切觀察患兒病情的發(fā)展并采取適當干預措施，告知患兒家屬患兒病情及治療期間注意事項；⑤對評分<5分的患兒，保證評估頻率為4 h/次，對患兒生命體征進行檢測，并開展常規(guī)救治措施。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SSPS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用〔n(%)〕表示，并進行χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)中非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距〔M(P25，P75)〕表示，并進行Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準為α=0.05。對診斷效能的分析通過受試者工作特征(ROC)曲線顯示，曲線下面積>0.7，表示診斷效能良好。進行雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分析接診患兒疾病類型

接診患兒疾病類型以呼吸系統(tǒng)疾病為主，占全部患兒的57.21%，見表1。

表1 接診患兒疾病類型(n)

2.2 分析接診患兒臨床癥狀

接診患兒臨床癥狀以呼吸急促/哮喘及高熱為主，分別占全部患兒的57.41%及52.89%，見表2。

表2 接診患兒臨床癥狀(n)

2.3 分析不同分流患兒急診預檢分診評分

本次研究中，有9例患兒病情較重，經(jīng)搶救無效死亡，其MPEWS評分為19(18，20)，且不同分流去向的患者，MPEWS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同分流患兒急診預檢分診評分

2.4 MPEWS評分在各病情分級間比較

各病情分級所對應的評分均為非正態(tài)分布，H秩和檢驗結(jié)果顯示，病情分級的MPEWS評分間存在顯著差異(P<0.05)，且病情分級越低，評分越高，見表4。

表4 5級病情分級中MPEWS評分〔M(P25，P75)〕

2.5 急診預檢分診評分與患兒預后的關系

已收入重癥監(jiān)護病房的患兒為研究對象，以MPEWS評分作為自變量，診斷是否發(fā)生死亡的ROC曲線分析，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.71(0.65,0.80)，如圖1。針對收入重癥監(jiān)護病房的患兒以MPEWS評分≥15為臨界值，對診斷可能發(fā)生死亡的不良預后敏感度及特異度分別為95.13%及41.73%，因此能夠作為病情初篩工具。

圖1 MPEWS評分診斷預后的ROC曲線分析

3 討論

由于兒科急診患者疾病類型較多，且患兒難以準確描述自身出現(xiàn)的異常狀況，加之多數(shù)患兒在入院治療時伴有緊張及恐懼等不良情緒，對治療及護理的依從性較差，更進一步增加了兒科急診分診人員的工作難度〔6〕，加之分診人員缺乏對患兒病情評估的量化治療，導致分診準確率受到影響，進而使部分危重癥患兒難以得到及時有效的治療。因此，采取有效的急診預檢分診評分系統(tǒng)對兒科急診患者進行病情評價，對改善兒科急癥治療及護理質(zhì)量具有重要意義〔7〕。黃文龍和謝小華〔8〕研究指出，可通過兒童早期預警評分(PEWS)對患兒進行評價，通過觀察患兒意識行為、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)3個維度對患兒進行監(jiān)測，以獲得患兒情況。但李萍等〔9〕研究指出，由于患兒年齡較小，僅對以上3個維度進行評價難以開展具有針對性的干預措施，因此，本研究在PEWS評分基礎上增加體溫及血氧飽和度等指標的監(jiān)測，以提高監(jiān)測的準確度。

3.1 MPEWS評分在兒科急診分診中的應用效果

本次研究結(jié)果顯示，1 019例患兒中，有9例患兒病情較重，經(jīng)搶救無效死亡，其MPEWS評分為19(18，20)，且不同分流去向的患者，MPEWS評分差異有統(tǒng)計學意義，且MPEWS評分較高的患兒通常心血管系統(tǒng)受到的影響也較大，并伴有一定程度的呼吸困難，研究發(fā)現(xiàn)，該類患兒通常候診的風險較大，且住院率及至重癥監(jiān)護室治療的概率也較高，該結(jié)果與王惠芬等〔10〕的研究結(jié)果相一致，表明將MPEWS評分應用于兒科急診病情評估中的可行性及有效性較高。同時，胡紅玲等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，MPEWS評分具有不受檢測儀器、分診人員及場地、患兒年齡的限制，且能夠重復操作，在對患兒進行評估時，通過將患兒生命體征指標進行觀察并賦值，在將各維度評分匯總后，即可得到患兒評價總分，且一旦評價總分達到一定標準后，即由分診人員對患兒采取相應措施，并根據(jù)患兒具體評分通知醫(yī)護人員對患兒采取相應措施，而本次研究中，通過對觀察指標進行細化處理，進一步提高了分診措施的準確性及有效性，多數(shù)MPEWS評分≥15分的患兒伴有多系統(tǒng)疾病，且病情較為危急，需多科室開展聯(lián)合治療，因此，僅通知單一科室對患兒采取治療效果不佳，且由于常規(guī)科室搶救設備相對不完善，因此應在明確評分后，及時將患兒送至重癥監(jiān)護室進行治療，以保障患兒的生命安全，而對于MPEWS評<15分的患兒，由于其病情相對較為穩(wěn)定或單一，因此根據(jù)患兒評分及患兒、患兒家屬主訴情況，將患兒移送至相應科室，即能夠有效改善患兒癥狀，本次研究還發(fā)現(xiàn)，對MPEWS評分<5分的患兒，僅在急診觀察室進行輸液治療即可改善患兒癥狀，且通過有效的分診干預，一方面能夠保障患兒得到及時有效的干預，另一方面，能夠有效降低兒科急診醫(yī)護人員的工作負荷，使其更加專注地對病情較為平穩(wěn)的患兒采取干預措施，避免該類患兒因延誤治療而導致病情進一步發(fā)展〔12〕。

3.2 MPEWS評分在兒科急診候診及治療期間的應用

由于兒科急診患者病情進展迅速，因此患兒病情評估系統(tǒng)的實用性及評價效率也是評價該類系統(tǒng)的重要指標，本次研究中發(fā)現(xiàn)，采用MPEWS評分對患兒的評價時間約為1～2 min，因此能夠滿足多數(shù)醫(yī)院兒科急診護理需求〔13〕，同時，在本次研究，根據(jù)患兒初次評分結(jié)果調(diào)整評估頻率，以達到實時評估危重癥患兒病情的目的，該措施能夠在患兒候診期間使醫(yī)護人員有效掌握患兒病情，進而開展相應干預措施，同時，由于MPEWS評分與患兒預后情況存在密切關聯(lián)，因此能夠在治療后對患兒進行采取評估，以便掌握患兒病情改善情況，避免因治療或護理工作不到位而影響治療效果〔14〕，避免不良事件的發(fā)生。

盧秀蘭等〔15〕的研究還指出，在采用MPEWS評分對患兒病情進行評估的基礎上，通過組建診療管理小組等方式，能夠更為有效地對患兒進行干預，并在患兒評分較高時通過開展及時有效的多學科治療，新一步避免患兒病情的延誤，使患兒病情得到更快的糾正。

綜上所述，通過MPEWS評分系統(tǒng)對兒科急診患者進行病情評估，能夠快速識別患兒病情嚴重程度，進而有效對其進行分流處理，該評分系統(tǒng)準確率較高，能夠為醫(yī)護人員提供有效的參考數(shù)據(jù)。

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