劉虹伯 孫士江 方新文

醫(yī)患關(guān)系乃社會生活的結(jié)構(gòu)性存在，對這個領(lǐng)域積累已久且仍在發(fā)展中的問題，人們正在不遺余力地從不同角度尋找原因和解決方案，正所謂困難生思考。如果說生活中最真實(shí)可靠的事情，是那些被不同個體獨(dú)立觀察、思考且看法一致的事情，那么“換位思考”的真實(shí)可靠度當(dāng)無可置疑。只要真誠地面迎人際交往的困難和期待更好的體驗(yàn)，對“換位思考”所勸導(dǎo)的方向和力量不會無動于衷，而用它去檢視現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患交往，恰好印證斯特勞森[1]所言：“如果沒有新的真理被發(fā)現(xiàn)，也會有古老的真理被重新發(fā)現(xiàn)。”“換位思考”作為一個指導(dǎo)醫(yī)患交往的概念圖式，本為醫(yī)患雙方的事情，但本文謹(jǐn)聚焦醫(yī)生的換位思考部分。

1 “換位思考”的問題域

1.1 “換位思考”的前置問題：“各就各位”

清晰的個體性歸功于與他者的關(guān)系，真實(shí)的社會生活就是個體在目標(biāo)不一的人際交往中不斷演繹和轉(zhuǎn)換角色，此中可見的事物變換多端，最持續(xù)頻繁接觸的則是“我”、不同情境中的“我”。一方面，“我”即獲得的特定角色以及發(fā)展著的角色認(rèn)同，其中包括什么是應(yīng)當(dāng)、值得爭取的東西以及實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)必須遵循的規(guī)則，還有對自己的可接受性、整體性和自尊的感覺，這在心理學(xué)上被冠以“定位”或“處位”。另一方面，“我”在人際聯(lián)系中又具有專一性和互換性。客觀地講，真正的人稱只有“我”和“你”，“我”思考時(shí)指稱的“你”同樣在用“我”這個詞思考自己?！拔摇敝饕ㄟ^在他人面前的所言所行確認(rèn)自己的“位置”，“我”即行動者。也就是說，只有能夠“感覺”到自己是如何被定位的人才是相對于其地位有社會能力采取行動的人[2]。

個體性雖無條件地依賴于與他者的關(guān)系，但人際的分離狀態(tài)也是絕對的。人的表現(xiàn)為感受所主導(dǎo)，感受牢牢地錨定在自我封閉、自我占有的身體中。每個人都是獨(dú)一無二、獨(dú)立的能量中心，故世界上唯有感受最私人、最難以傳遞出去，相關(guān)的描述和感嘆頗多。狄更斯[3]在《雙城記》中有言：“每個人對別人來說，生來就是個秘密。”陀思妥耶夫斯基說：“每一個人身上都有一個完整的世界，在每一個人身上這個世界都是自己的、特殊的?！盵4]R · D · 雷英說：“我不能體驗(yàn)?zāi)愕慕?jīng)驗(yàn)，你也不能體驗(yàn)我的經(jīng)驗(yàn)。他人對我和我對他人不可能有純粹的感知?！盵5]214所以，雖基于推理和經(jīng)驗(yàn)意義上的承認(rèn)能開啟人際交往，但雙方實(shí)際上是兩個不同的行為中心，最初僅是“表面相遇”，通過何種水平和種類的互動、能否實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)等，皆取決于當(dāng)事人的立場，不僅導(dǎo)致不盡相同的存在狀態(tài)，這也經(jīng)常有標(biāo)示當(dāng)事人道德水準(zhǔn)的意義。

1.2 比較中“換位思考”的勝出

一切思考皆產(chǎn)生于聯(lián)系，但聯(lián)系的出發(fā)點(diǎn)和維度有所不同，聯(lián)系的質(zhì)量也具有差異性。

首先，站在自己的角度、立場看問題。之所以通過自我去理解他者，皆因成熟的自我本就具有方向感和確定性。依靠自己的意向，從自己的位置出發(fā)走向?qū)Ψ?，沿著一條推己及人的“外推”路線，仿效自身行動的方式去領(lǐng)會和解讀對方的愿望和表現(xiàn)，這是最自然的表現(xiàn)。在認(rèn)識能力限度內(nèi)盡可能去了解對象，從一個特定立場出發(fā)是有價(jià)值的。顯然，用往日生活中業(yè)已形成的觀念和見解去解釋與說明當(dāng)下的情勢，這是過去的經(jīng)驗(yàn)在參與現(xiàn)時(shí)體驗(yàn)，根據(jù)自己熟悉的東西去認(rèn)知也能起到穩(wěn)定自我的作用。況且要獲得對一個復(fù)雜對象的全面認(rèn)識勢必從某個具體角度開始，依次從不同角度進(jìn)行研究，盡可能將所有方面加以綜合。從自感最可靠的方式開始也顯示最基本的認(rèn)識能力，獲得的認(rèn)知就是思想家伽達(dá)默爾口中不含貶義的“理解者的偏見”。

“偏見”無疑也代表著局限，如馬德萊娜 · 朗格爾所說的“我的理智妨礙了許多使生活變得有意義的東西”[6]，如果僅僅從自己出發(fā)去認(rèn)識對方，一是這種理解自帶一種與自我相對照的評價(jià)性，“我”的成見和目的無形中充當(dāng)著丈量的尺度，將這種知覺方式比喻為“我”自作磨盤碾壓“別人”的傲慢過程[5]170也不無道理。其過程是將對方置于“我”的坐標(biāo)中解析，或曰僅呈現(xiàn)“你”與“我”所關(guān)心的這件事情發(fā)生聯(lián)系時(shí)的狀態(tài)，可能會漏掉對方最本質(zhì)的東西，最終影響推理的可靠性和決策的針對性。二是其中暗含著對自己的觀念和見解的深信不疑，查爾斯 · 泰勒稱之為“自足的錯覺”，庫利[7]則冠以“向心性錯覺”，即對生活中的某一種因素很熟悉，它就會像一個中心點(diǎn)一樣向各個方向輻射它的影響，以至于交往過程充其量起到鞏固觀念和見解的作用。個體經(jīng)驗(yàn)本是有限的現(xiàn)實(shí)，每一次重復(fù)使用僅給已知的東西增加一些佐證而已，原來沒有納入視野的，依舊是盲區(qū)。也可以說，在哪里出發(fā)終點(diǎn)還在哪里?？梢韵胂?，只要有一方僅從自己出發(fā)，要么分歧、沖突，要么以一方主體性的喪失為代價(jià)取得一致，雙方的存在狀態(tài)都不理想。

其次，站在他人的立場看他人，即自我“換位”。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，每一個現(xiàn)實(shí)都同等真實(shí)。一方面，站在他人的角度看他人，即很好地迎合人性中美好的一部分，允許和尊重他人基于自己的經(jīng)驗(yàn)、按照自己的邏輯所建構(gòu)的生活。感受雖然不可讓渡，“換位”憑借豐富的想象力得以實(shí)現(xiàn)，人際間訴諸想象建立起的聯(lián)系遠(yuǎn)比純粹的、物質(zhì)的接觸或其他簡單刺激更為實(shí)際。用庫利[8]61的話來說，一個想象中的人對于發(fā)揮想象力的個體來說要比一個真實(shí)的人更真實(shí)。換位思考即努力將對方還原到本人描繪的圖景中，梳理他的所言所為與其生平具體的、實(shí)質(zhì)的關(guān)聯(lián)，由衷地理解他們發(fā)出的基于實(shí)存的要求。“換位”獲得的認(rèn)識除了數(shù)量增加，更可貴的是認(rèn)識在質(zhì)量和用途方面有更積極的表現(xiàn)，如激起情緒的回應(yīng)，產(chǎn)生基于理解的同情，喚起設(shè)身處地的思考，刻板的關(guān)系有望變得富有彈性，獲得更理想的交往體驗(yàn)和結(jié)果。另一方面，站在他人的角度看他人，也能重新發(fā)現(xiàn)自我。偏好終歸狹隘，考慮他人的立場，無疑是賦予自己的認(rèn)識以盡可能充分的代表性、完整性。如果說從自己的立場看他人能滿足自我維護(hù)的需要，那么從他人的立場看他人是在主動尋找和體驗(yàn)“我”和“你”之間的差異，用別人的愿望、觀點(diǎn)來檢驗(yàn)自己的判斷、處世態(tài)度等，有望使雙方從凝固的成見之中解脫出來，在豐富、重新確認(rèn)自我的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)更高水平的內(nèi)在統(tǒng)一。

2 醫(yī)患關(guān)系內(nèi)在的“換位思考”邏輯

2.1 醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)者之“位”的獲得

在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上，只要發(fā)生率沒有明顯異常，疾病甚至死亡都不能叫作災(zāi)難。但具體到個人，似乎所有的準(zhǔn)備都是為了活著、健康地活著，所以無論病痛何時(shí)到來都屬出人意料、事發(fā)突然。與其說是患者自愿走進(jìn)醫(yī)院，還不如說他們都是被疾病拖到醫(yī)生面前，像《癌癥樓》所描述的“一個出乎意料、莫名其妙、對誰也沒有用處和好處的堅(jiān)硬腫瘤，像鉤子拖魚似的把他拖到了這里”[9]11?；颊呓巧菢O其不情愿的、偏離原來生活的經(jīng)歷，如葉夫列姆那樣只要忍受得了就不去找醫(yī)生的也不在少數(shù)。一旦尋求醫(yī)學(xué)幫助則代表當(dāng)事人對疾病認(rèn)知的性質(zhì)或疾病危險(xiǎn)的性質(zhì)已迫使她或者他必須采取這種方式對待疾病。

人的真實(shí)存在經(jīng)?？縿e人來確定，醫(yī)生以職業(yè)角色出現(xiàn)在特定患者面前，則取決于對方的“患病行為”。麥肯尼克的“求助理論”將患病行為（那些感到病痛的人為確認(rèn)疾病、擺脫疾病所進(jìn)行的活動）定義為一種受本人學(xué)習(xí)、社會化、經(jīng)驗(yàn)、文化背景等多種因素影響的反應(yīng)[10]83。薩奇曼則將這種反應(yīng)劃分為五個階段，即經(jīng)歷癥狀、接受患病角色、接觸醫(yī)療服務(wù)、依賴性的患者角色、恢復(fù)與痊愈[10]83。每個階段的主動權(quán)都在患者一方，他們判斷如何是好、如何是壞、何為正確、何為錯誤等，在任一階段都可能因他的拒絕而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系止步不前。故此，人們經(jīng)常談?wù)摰尼t(yī)患關(guān)系僅是患病行為沿襲的路徑之一。個體解讀自己正在經(jīng)歷的身體狀況是一件具有高度醫(yī)學(xué)意義的事情，一旦他把體驗(yàn)解釋為疾病并認(rèn)為應(yīng)對這種情況已超出自己的經(jīng)驗(yàn)和能力，才可能決定去尋醫(yī)問藥，開啟醫(yī)患交往。如蘇珊 · 格爾所言，“檢查出疾病的時(shí)間，取決于那些外在于疾病過程的因素-社會和心理因素決定了個體對那些日常經(jīng)歷的微妙身體變化的反應(yīng)”[10]78。作為擁有疾病知識的權(quán)威，醫(yī)生基于診察出具的結(jié)論不僅宣告了對方正式的患者角色，也包含著期待和準(zhǔn)備的意味。作為關(guān)鍵的人際決定，同意治療即同意持“依賴性患者”的態(tài)度配合醫(yī)生，以期盡早擺脫患者角色，恢復(fù)與往日生活的聯(lián)系。

2.2 醫(yī)學(xué)對醫(yī)者“換位思考”的內(nèi)在規(guī)定

首先，醫(yī)學(xué)的利他主義性質(zhì)蘊(yùn)涵著對醫(yī)者進(jìn)行換位思考的要求。交往各方須明晰自我和對方的行為期待，對后續(xù)情況有所預(yù)料。在醫(yī)患交往中，這種人際關(guān)系交互性的充分實(shí)現(xiàn)尤為重要。客觀地講，醫(yī)患各自投向?qū)Ψ降膽B(tài)度和期待“本身就是雙方所處‘地位’之間的關(guān)系”[11]，而醫(yī)患關(guān)系這種特殊會面的規(guī)范和價(jià)值是早已被良好定義了的。用史蒂文森的情感主義理論解釋，醫(yī)學(xué)屬“勸導(dǎo)性定義”，其勸導(dǎo)目標(biāo)指向醫(yī)者，施加的勸導(dǎo)性力量即永遠(yuǎn)不變的利他主義，其合理性解釋重點(diǎn)還不是患者痊愈的社會意義，“而是治好他們的病本身就是一件好事情”[12]119，幫助他們重新獲得失去的統(tǒng)一和完整。醫(yī)生持一定的概念框架和實(shí)踐手段服務(wù)于患者一方，“像不像醫(yī)生”或者“是不是一個好醫(yī)生”的權(quán)威依據(jù)是患者預(yù)期利益實(shí)現(xiàn)的程度，當(dāng)然這個利益包括可見的和不可見的、有形的和無形的。醫(yī)學(xué)乃合作性技藝，一方面它通過與自然（自然的生命）合作，使一種自然的結(jié)果（健康）更確定地出現(xiàn)。另一方面，鑒于身心交互作用的復(fù)雜，醫(yī)生對患者的理解也是一種治療因素，構(gòu)成其他技術(shù)效果的基礎(chǔ)，因此須取得與患者的有效合作。如果說做自己的事情首先要有基本的自知之明，做有利于患者的事情當(dāng)然是以對患者的全面了解、理解為重要條件。庫利[8]98說：“一個人是一個什么樣的人與他在多大程度上理解別人并進(jìn)入他們的生活是一回事?！蓖?，評判醫(yī)生也應(yīng)以他是否了解并成功地再現(xiàn)患者的典型生活方式、想象與他們在一起的生活、體諒他們的困難、感受和理解他們的需要，以及能否設(shè)身處地地提出建議和決策為重要依據(jù)?；颊呙鎸Φ膯栴}不僅僅是生物醫(yī)學(xué)的，也包括社會的、態(tài)度的、經(jīng)濟(jì)的等多方面的調(diào)整。“患者不是染有單個疾病的平面體，他們也是有感情、思想和焦慮的完整的人”[13]225-226，此言乃一位美國內(nèi)科醫(yī)生的肺腑之言。醫(yī)生竭盡全力照顧患者，著力方向是多維的，且方向和力度一樣重要。醫(yī)生的目標(biāo)要求對患者做最準(zhǔn)確的觀察和揣摩，他斷不可僅以從自己的角度看問題、做事情去體現(xiàn)專業(yè)權(quán)威的一面，變換角度，尤其是換到患者的角度看清楚患者的處境、了解他的特性和他珍視的東西，才能準(zhǔn)確審視自己欲實(shí)施幫助的適切性。換位思考能產(chǎn)生杜威[14]所說的“互相參照”效應(yīng)，有一些事物在兩個不同的行為中心之中已經(jīng)成為共有的東西，他們已然共同參與在共同事業(yè)之中。醫(yī)患目標(biāo)高度一致，醫(yī)生的“換位思考”可有效避免如拉丁語諺語所描述的“如果兩個人做同一件事，那么這不是同一件事”[15]194的情況發(fā)生。

其次，從醫(yī)到患的真實(shí)換位助推經(jīng)常性的換位思考。16 世紀(jì)的法國思想家蒙田常為疾病所累，因迫切希望患者都能獲得醫(yī)生的理解而不惜發(fā)出既不友好也不現(xiàn)實(shí)的“詛咒”：所有醫(yī)生都曾經(jīng)得過他所看的病。幾百年后，美國醫(yī)生卡拉尼什[16]以自己的切身體會回應(yīng)了蒙田的呼喚：“作為醫(yī)生，你當(dāng)然了解生病是怎么回事，但如果不親身經(jīng)歷，你就不算真正了解。”的確，醫(yī)生不會因?yàn)樽约旱穆殬I(yè)身份與疾病絕緣?；颊咦钇D難的時(shí)候也是最真實(shí)的時(shí)候，這個結(jié)論也同樣適用于醫(yī)生。相關(guān)研究顯示，盡管醫(yī)生治療過無數(shù)患者，但自己接受患者角色照樣有很大難度，會出現(xiàn)與常人無異的慌亂、否認(rèn)、拖延承認(rèn)等情況，同樣出現(xiàn)質(zhì)疑生命意義、特定選擇等問題，必要的暴露引發(fā)的“羞辱感”和宿命感也很強(qiáng)烈，尤其也會對醫(yī)生的諸多細(xì)節(jié)耿耿于懷[17]296-324。例如，醫(yī)生只關(guān)心病史的事實(shí)而拒絕與此交流、醫(yī)生僅把自己當(dāng)作“病歷”、想要表達(dá)自己、需要與他人身體情感接觸但每每得不到滿足，等等，甚至有個薩克斯醫(yī)生把醫(yī)生給患者造成的痛苦視作與身體痛苦并列的“道德上的”痛苦，足見其感受之刻骨銘心。當(dāng)然，醫(yī)生的患病感最大的不同是，每每對自己的職業(yè)表現(xiàn)不由自主地反思，意識到他們其實(shí)對那些曾經(jīng)求助于自己的患者了解極為貧乏，發(fā)現(xiàn)原來很多習(xí)以為常的做法實(shí)際上造成了醫(yī)患之間的隔離，甚至造成患者深深的敵意。羅特亞恩醫(yī)生由衷地說：“學(xué)會做個好患者吧，這會讓你明白怎樣才能做一個更出色的醫(yī)生?！盵17]299這是患病經(jīng)歷對醫(yī)生最深刻的觸動，影響到那些能夠重返工作崗位的醫(yī)生后續(xù)的職業(yè)表現(xiàn)。即使有些醫(yī)生成為患者后就再沒有機(jī)會以新的面貌重回工作崗位，但他們傳遞出的寶貴信息-對患者的換位思考是必須的，一定能影響到那些想把患者服務(wù)好的同仁。于是，我們多少能理解《最年輕的科學(xué)：觀察醫(yī)學(xué)的札記》的作者托馬斯先生，他竟然希望能有個什么辦法把感冒這個疾病盡可能長遠(yuǎn)地保留下來，理由是：在過去，嚴(yán)重的疾病很普通，很多醫(yī)生是因?yàn)樽约骸⒓胰嘶疾《呱蠌尼t(yī)道路，或者專注攻克某種疾病而成為權(quán)威。而現(xiàn)在，唯有感冒能讓醫(yī)生有罹患的機(jī)會，既沒有太大的風(fēng)險(xiǎn)又能喚醒他們對患者的換位思考。

3 醫(yī)生懸置“換位思考”的潛在可能性

3.1 醫(yī)患間固有的失衡

醫(yī)、患角色暗含著各方的行為征兆以及相伴的情感和感覺，交往原因的特殊性決定了醫(yī)患謀面即處于極不平衡的狀態(tài)。且不說醫(yī)學(xué)在多長時(shí)間里如何與巫術(shù)交織一體，在從古至今的所有宗教崇拜中治病都扮演著重要的角色，此為不爭的事實(shí)。不幸和災(zāi)難能創(chuàng)造對幫助者的強(qiáng)大需求，醫(yī)學(xué)本身就有宗教或類宗教情結(jié)得以生發(fā)的土壤，屬于西美爾[18]71先生所言的“自動地就直接具有宗教特性”。病痛之所以為病痛，在于它不同程度地拉低患者行動能力和管理正常生活的能力，乃至威脅到患者的生活秩序和意義?；颊弑灸艿叵＜揭环N確定性力量出現(xiàn)，“在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生被假定具有的天賦可能成為非常重要的一個方面”[10]96，此為患者純粹的懦弱導(dǎo)致的情境性依賴，故醫(yī)生身上總有一種神秘的光環(huán)，這個稱謂本身在使用時(shí)即具有激起或直接表達(dá)某種態(tài)度的能力，這種態(tài)度就是神化。馬加利特[12]69說：“把一個人化身為神，是一種把人排除出人類共同體的方法，賦予某人以高貴的超人特質(zhì)?！币粋€醫(yī)生何以在患者心中有幻象的成分？一方面，人們感覺古今醫(yī)家的不俗表現(xiàn)唯有歸于超自然元素才能恰當(dāng)表達(dá)自己無以復(fù)加的驚嘆和崇拜。另一方面，渴望本身就包括沒有現(xiàn)實(shí)根據(jù)的部分?；颊呤芗膊〉睦_越深重、對疾病的不確定性越恐懼，就越容易把很多想象的成分附加在眼前的醫(yī)生身上，寧愿相信他能在自己身上創(chuàng)造奇跡。由萊頓布爾哈夫博物館收藏的一部畫作形象地描繪了患者心目中醫(yī)生的四種形象轉(zhuǎn)換：醫(yī)生及時(shí)出現(xiàn)在患者身邊堪比雪中送炭，他們是救苦救難的角色；隨著救治的深入，醫(yī)生被推崇為救死扶傷的天使；待到患者康復(fù)，醫(yī)生身上的光環(huán)漸次消退，還原成稱職的普通治療師；而在患者徹底康復(fù)后一牽涉到報(bào)酬問題，患者竟忘恩負(fù)義地把醫(yī)生視作魔鬼。在現(xiàn)實(shí)中，并非所有醫(yī)患交往都經(jīng)歷這四個階段。即使有些患者對醫(yī)生的評價(jià)不高甚至有過抱怨、仇視，但當(dāng)超出患者控制能力的病痛又促成一次新的醫(yī)患交往，對醫(yī)生的神化想象還會再現(xiàn)，這歸根結(jié)底是患者在經(jīng)驗(yàn)生命中由相信醫(yī)生進(jìn)而在不斷鞏固信任中將其絕對化，用西美爾[18]71先生的話來說，“經(jīng)驗(yàn)生命中‘相信’某一個人，模糊的渴望和個別問題上的不足每天每日都在驅(qū)使著我們……脫離它們世俗的、起誘發(fā)作用的材料，并在某種程度上變得絕對化，然后自動創(chuàng)造出自己的絕對對象”?？梢姡硖幗^境、焦急等待某個渴望中的事件發(fā)生本身即幻想、神化的依據(jù)?；颊呒又T醫(yī)生身上的象征性力量也許要比實(shí)際結(jié)果還重要，再加上得病經(jīng)常與某種缺陷聯(lián)系在一起（或把得病解釋為某種罪過，或者歸咎于生活方式的不當(dāng)），業(yè)已存在的醫(yī)患失衡由這些因素推至懸殊，有利于聽?wèi){醫(yī)生施展他們的才能和熱情。

此種類宗教情結(jié)也規(guī)定著醫(yī)生的內(nèi)心世界。醫(yī)生渴望成功，也每每承受不是一句“我盡力了”就能釋懷的自責(zé)、負(fù)罪感，這些包袱讓行醫(yī)變得神圣，非常人可以想象。希波克拉底留有“神圣之事只能傳授給神圣之人。不得將其告知凡夫俗子”[13]25的告誡，與中國古代醫(yī)家恪守的“才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世”乃異曲同工。醫(yī)家的自我認(rèn)同都在說明，患者極其重要的自豪資源的喪失激發(fā)了他們給患者以希望的自我強(qiáng)求，不排除其中還暗含著自恃優(yōu)越感的“傷人的憐憫”。芮妮 · ?？怂拐J(rèn)為，醫(yī)生以“能力偽裝”區(qū)別于其他博學(xué)的職業(yè)。在某種意義上，“能力偽裝”即有醫(yī)生自我神化的成分[19]?；谌绱丝陀^存在和主觀加劇的懸殊情勢，有利于醫(yī)生以自己掌握的概念框架左右醫(yī)患交往進(jìn)程、控制患方行為使其“像個患者”，尤其是對自己認(rèn)為重要的東西予以強(qiáng)調(diào)以影響患方的回應(yīng)，對換位思考的懸置恐難避免。

3.2 醫(yī)生的職業(yè)偏好

醫(yī)患角色不僅在處境上懸殊，而且在性質(zhì)上有巨大反差?；颊呤巧钍澜缰杏休喞?、身份和意義的個別人物，醫(yī)生則是一種職業(yè)身份。醫(yī)生在職業(yè)場域中的表現(xiàn)有社會學(xué)“擬劇論”所指的表演成分，把自己很多個人的東西留在后臺，而且也有忽略患者個體性的可能。論及在職業(yè)場域中定義交往對象、規(guī)定交往口氣方面的一致性，西美爾[18]65說：“根本看不見純粹的個性，首先有時(shí)也在最后看到的卻是概括意義上的人……習(xí)慣于不直接把他們當(dāng)作個人，而是自然而然地把他們當(dāng)作那種普通層面或職業(yè)概念的標(biāo)本來對待，超出個人的明確性作為人物現(xiàn)實(shí)?！币怨残詫?shí)現(xiàn)人物的明確性這種現(xiàn)象無疑也存在于醫(yī)患交往中，醫(yī)生主體性的絕對性與把服務(wù)對象進(jìn)行典型化的絕對性同時(shí)并存，患者那些與實(shí)際生命關(guān)聯(lián)的要素是否被強(qiáng)調(diào)取決于醫(yī)生對患者的構(gòu)思以及因循此構(gòu)思對患者的觀察。其一，概括本身就意味著對某些要素的強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生使用與之相應(yīng)的知識集合以履行其分內(nèi)責(zé)任，表現(xiàn)出一定的職業(yè)慣性和偏好，此為醫(yī)生群體“認(rèn)同修辭”不可或缺的部分[15]330。其二，概括本身即暗含著對個體性要素的忽略和懸置。事實(shí)上，患者間的個體差異是絕對的，即使在疾病類別、治療方案等完全相同的兩個患者，家庭環(huán)境、成長經(jīng)歷、社會角色及其肩負(fù)責(zé)任的差異決定了他們的期待、看重的價(jià)值各有不同，這些都頑強(qiáng)地宣示著他們是不同的人。醫(yī)者的概括把共性的東西視作合理的和有意義的東西，稱其為本質(zhì)，而那些個體性的東西視作純屬偶然或次要，依此觀察和控制交往過程。在一定程度上，醫(yī)生的能力即代表其習(xí)慣成自然地只專注于患者共性之傾向。如果醫(yī)生習(xí)慣性地從自己的角度按概括性特征對待面前充滿個性的患者，那么他的活動會簡化為適應(yīng)于各種不同情境的“慣習(xí)”，會在區(qū)別對待持久的、經(jīng)常性的東西與易變的、多樣性的東西中造成換位思考的旁落。

4 醫(yī)生“換位思考”的現(xiàn)實(shí)描述與修正立場

4.1 現(xiàn)代醫(yī)患間人性化互動要素的先天不足

從微觀社會學(xué)角度講，社會現(xiàn)實(shí)就是微觀經(jīng)驗(yàn)在時(shí)間和空間上的數(shù)量聚合[20]。所謂微觀經(jīng)驗(yàn)，也就是私人的體驗(yàn)。醫(yī)學(xué)的歷史變遷最直接表現(xiàn)是醫(yī)患微觀體驗(yàn)方面的區(qū)別。中國古代醫(yī)界曾有個傳統(tǒng)，師父在自己的徒弟學(xué)成之后一般會以一把雨傘和一盞燈籠相送，這種禮物透露出那個時(shí)代醫(yī)生和患者在空間上的距離。在傳統(tǒng)社會，空間的距離意味著相遇的可能性。具有較高可得性的社區(qū)都由物理意義上親近的個人構(gòu)成，能打著雨傘或燈籠見面的醫(yī)患一定同屬于空間意義上密切、倫理觀念一致的共同體，他們是同鄉(xiāng)、鄰居、朋友，等等，其交往僅是其各種日常接觸中的一種情況。疾病發(fā)生在家中，醫(yī)生通常出現(xiàn)在患者的起居室，彼此間的熟悉、親切、信任自不待言。如霍姆斯在《醫(yī)學(xué)隨筆》中所說，醫(yī)生了解患者家庭上上下下幾代的家屬，不論去世還是健在[21]157。和患者談話在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中何其重要，而且醫(yī)生常常所能做到的也只有把患者置于中心的談話。醫(yī)生心中的“臨床畫像”不只是一張患者臥床的照片，而是一幅描繪患者被自己的家庭、工作、親屬、朋友、興趣愛好、悲傷、希望包圍的印象派畫作[21]151。即使醫(yī)生以陌生人的身份造訪，這種陌生僅僅是暫時(shí)的、表面的，在談話和觀察中掌握的患者生活處境的信息、共同的社會群體背景給予的推理線索，足以使醫(yī)生對患者是什么樣的人、生活現(xiàn)狀及其緣由等有完整的掌握。醫(yī)生與患者及其家人商討治療事項(xiàng)，哪怕他做出決定，也是由于自信已經(jīng)足夠地考慮了患者愿望。在此種人性化關(guān)系框架中，醫(yī)方的換位思考在其行動中日用不覺，頗有些“不見斧鑿痕，才是真藝術(shù)”的味道。

步入現(xiàn)代社會，人們的很多需要必須借助非人性化的方式去實(shí)現(xiàn)，其中包括求醫(yī)問藥，醫(yī)患交往成為具有社會距離的雙方的偶然相遇?；颊呔歪t(yī)意味著到按照一套陌生的規(guī)矩運(yùn)行著的陌生醫(yī)院，在陌生的醫(yī)生面前暴露自己最脆弱的一面，能夠讓他放下一些懷疑、不安的依據(jù)是國家為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員設(shè)置的專業(yè)門檻。一旦病魔纏身走進(jìn)病房，原來的家庭生活暫時(shí)留在彼岸，把自己交給一群陌生的醫(yī)生、護(hù)士，而且這些人雖角色任務(wù)始終如一，但擔(dān)任角色的面孔在輪轉(zhuǎn)中變換，以致于得到的信息都不能保證前后一致。傳統(tǒng)醫(yī)患間在共同生活世界彼此聯(lián)系的紐帶已不復(fù)存在，彼此的了解在謀面前無從談起，唯有在交往進(jìn)程中根據(jù)對方的表現(xiàn)慢慢下結(jié)論，在交往結(jié)束時(shí)仍舊陌生的也不在少數(shù)。從象征意義和現(xiàn)實(shí)意義來看，醫(yī)生和患者被拆散了[21]174，此非虛言。

按照戈夫曼的擬劇論，醫(yī)生的活動區(qū)域有前臺和后臺之分。在前臺，他按社會對角色的要求行事，往往將真實(shí)的自我隱藏起來以維持所需的本體性安全。而擺脫了監(jiān)督的自如、任性的地方則為后臺區(qū)域，釋放那些在前臺掩飾的情感、興趣，包括弱點(diǎn)。在傳統(tǒng)醫(yī)患交往中，醫(yī)生的前臺和后臺沒有明顯的界限，而現(xiàn)代醫(yī)患交往，醫(yī)生在前臺一來他是中規(guī)中矩的職業(yè)表現(xiàn)，二來他在以文化異質(zhì)性為特征的社會環(huán)境中又是邊際人角色，看不同的患者，實(shí)際上是頻繁地在不同的共同體間穿梭往來的體驗(yàn)，醫(yī)院是名副其實(shí)的現(xiàn)代公共空間。有限的了解是在有限的時(shí)間內(nèi)獲取的，即使有換位思考的愿望，要對每個患者身上都能轉(zhuǎn)換到位，當(dāng)非易事。

4.2 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)化進(jìn)程中的“透視”與“盲視”

醫(yī)生歷來深受人們尊重，從古到今也一直因其缺憾而受到指責(zé)。作為努力迎合越來越多生命健康需求的特殊領(lǐng)域，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在潛心彌補(bǔ)原來的不足，一定程度上造成醫(yī)學(xué)原來贏得尊重的某些功能的式微。今天醫(yī)生換位思考這個問題被嚴(yán)肅提起，可以理解為是一種對其在現(xiàn)實(shí)中有所欠缺現(xiàn)狀的承認(rèn)。

在前現(xiàn)代，醫(yī)生僅憑與常人無異的感知覺診斷疾病，處在“那些僅憑觀察驅(qū)散不了的黑暗”中?；颊吣芊窨祻?fù)或活下去更多取決于疾病本身的自然過程，醫(yī)生工作中推測和臆斷的成分居多，所起的作用相對有限。中國古代醫(yī)家也有“醫(yī)者，臆也”的共識，也同為“經(jīng)驗(yàn)常謬，判斷實(shí)難”所困擾。蒙田[22]不加掩飾地抱怨當(dāng)時(shí)的醫(yī)生最沒把握、最混亂，指出背后的原因就是“醫(yī)生沒有觀察頭腦、肺和肝的窺鏡”，所以他不忘加一句：“我不滿意的不是他們，而是他們的工作。”也就是在那個時(shí)代，維薩里開始帶著醫(yī)學(xué)生只學(xué)“人這本完全可信的書”，也就是通過直接觀察和實(shí)事求是地描述身體來學(xué)習(xí)，他的《人體的結(jié)構(gòu)》堪稱醫(yī)學(xué)領(lǐng)域確立透視法則的里程碑，自此醫(yī)學(xué)與科學(xué)技術(shù)充分發(fā)揮作用深度整合在一起，且每一次整合都代表透視、解讀身體水平的提高，以及直擊疾病手段的推陳出新，無止境地提升蒙田所看好的“他們做什么，眼睛看得見，手摸得著”醫(yī)學(xué)圖景的清晰度和準(zhǔn)確性。

科學(xué)技術(shù)的充分運(yùn)用也在影響醫(yī)患的精神結(jié)構(gòu)和醫(yī)患交往體驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室、顯微鏡以及其他一些設(shè)備有效延伸了醫(yī)生的感知覺，診斷疾病有足夠準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和圖像可以依賴，醫(yī)生的專業(yè)性即突出表現(xiàn)為透視患者身體并根據(jù)嚴(yán)格的數(shù)學(xué)規(guī)則處理表征和影像，醫(yī)學(xué)透視有取代患者居于醫(yī)患交往中心地位之勢。人們對醫(yī)學(xué)專業(yè)強(qiáng)行賦予的神秘化和權(quán)威性依舊，只不過換了一種形式而已。醫(yī)生的神職屬性更多地靠對患者身體的透視來演繹，患者對醫(yī)生的神化支點(diǎn)也位移到醫(yī)生的技術(shù)能力。盡管其中不乏虛幻的成分，但在實(shí)踐中技術(shù)給患者帶來的的確是歷史上最好的結(jié)果。即使對很多疾病醫(yī)學(xué)上尚有局限，但公眾會給自己充分的理由把希望寄托在醫(yī)學(xué)在不遠(yuǎn)將來的突破，醫(yī)患間科學(xué)技術(shù)層面的聯(lián)系空前緊密。

知覺和察覺的運(yùn)用也在流露主體的態(tài)度。醫(yī)生的透視不僅是技術(shù)問題，更是觀察、思考、態(tài)度的組合。一個人性盲視的人只能用身體描繪來看人[12]72。鑒于醫(yī)生對透視的倚重，他們的注意力更多地集中在那些數(shù)據(jù)、圖像所代表的疾病。醫(yī)生在省略觸碰患者的身體，壓縮和患者的交談時(shí)間，甚至在有數(shù)據(jù)、有圖像的情況下，無需見到患者即可診斷、提出醫(yī)療建議。此時(shí)，醫(yī)生出具的建議、提供的方案多是從生物醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，患者的現(xiàn)實(shí)性主要通過他的疾病信息來體現(xiàn)，此種排除個體痕跡的科學(xué)技術(shù)偏好顯然削弱了換位思考的動力。

4.3 醫(yī)生堅(jiān)持“換位思考”的道理

所有認(rèn)識方面的進(jìn)步或改善的前提是對正確的認(rèn)識條件的認(rèn)同，換位是全面了解患者的認(rèn)識條件之一。無論追求何種突破或承受何種技術(shù)潮流的沖擊與裹挾，醫(yī)生都應(yīng)該保全、珍視“換位思考”這種體現(xiàn)醫(yī)患間人性互動的東西。

第一，在承受醫(yī)患陌生感的磨練中盡顯醫(yī)生換位思考的價(jià)值。熟悉感和共同利益在交往中至關(guān)重要，醫(yī)患間共同目標(biāo)、共同利益依舊，只是醫(yī)患尤其是患者的個人經(jīng)驗(yàn)不足以成為其推斷未來的憑借，于是關(guān)于信任的需要更加迫切，此“需要”本身即因欠缺導(dǎo)致的緊張狀態(tài)。我國心血管領(lǐng)域?qū)＜液笠幌壬芽床》譃閱柌∏椤⒖葱那?、聊家常三部曲，這是在保全醫(yī)患交往中最人性化的東西，也是最能保證照護(hù)效果的東西。無論何時(shí)，合乎道德共識的行為總是對人們之間的信任、信賴有促進(jìn)作用。在醫(yī)院這個以流動性為常態(tài)的公共空間里，給語言交流留出足夠時(shí)間的道德意義更為突出，熟悉、信任會隨著話題的擴(kuò)展而成為空間的氛圍，醫(yī)生的理解和換位思考也會在似乎最不刻意追求什么的傾聽和回應(yīng)中實(shí)現(xiàn)得相當(dāng)充分。

第二，科學(xué)技術(shù)對醫(yī)患互動帶來的破壞性是醫(yī)學(xué)進(jìn)步過程中的結(jié)果，絕不是進(jìn)步的目標(biāo)。醫(yī)學(xué)對醫(yī)生換位思考的內(nèi)在要求沒有變，科學(xué)技術(shù)引發(fā)的醫(yī)患嫌隙，最有希望從換位思考中獲得彌合。根據(jù)史蒂文森[23]的界分，人們在生活中發(fā)生的分歧不外乎信念分歧和態(tài)度分歧。信念關(guān)乎如何描述和解釋事物，涉及用什么方法獲取事物的真相，態(tài)度則為“贊成或反對的傾向”。每個人都會對自己期待的東西保持高度關(guān)注和敏感，并以它能否、是否實(shí)現(xiàn)作為對交往過程好壞、結(jié)果理想與否進(jìn)行評判的依據(jù)。醫(yī)患間的分歧經(jīng)常在信念，醫(yī)生偏重相信客觀現(xiàn)象以及反映客觀現(xiàn)象的信息，患者在相信科學(xué)的同時(shí)仍期待醫(yī)生對自己情況的熟知和理解。包括怨恨在內(nèi)的敵對情緒，它依賴一個人的自我和打擾他的人之間的共同性的程度[9]83。消除醫(yī)患分歧的希望在于，醫(yī)生走向真實(shí)的人，貼近他們認(rèn)為最重要的東西，通過換位將患者的個體性納入必然、合理的范疇，使思考、決策所依據(jù)的醫(yī)患共同性程度盡可能擴(kuò)大。

一個問題需要的是答案，科學(xué)研究可以揭開謎團(tuán)，提供確定性知識，衍生出技術(shù)手段。但一個困境需要的是解決方案，被困住的是復(fù)雜的人，而人的處境是自然科學(xué)最重要的未知領(lǐng)域。技術(shù)當(dāng)然不可或缺，但擺脫困境需要的不僅僅是技術(shù)。一是科學(xué)技術(shù)發(fā)展沒有帶來醫(yī)學(xué)面對的困境性質(zhì)上的變化，甚至還派生出新的困境。二是醫(yī)生在決定用何種治療手段之前必須知道存在哪些問題和何種困難，尤其在人的病痛磨難面前無能為力之時(shí)，醫(yī)生能做的大多與科學(xué)技術(shù)無關(guān)?；钌母杏X有發(fā)言權(quán)，在醫(yī)學(xué)空間中實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)的嚴(yán)格性與關(guān)切真實(shí)世界中的個體感受，二者不是非此即彼的關(guān)系。嚴(yán)格地講，醫(yī)生用人的特征來看人，不是一種選擇和決定行為，而是因?yàn)樗粦?yīng)該以其他的方式來看待面前的患者[12]72。只突出知性的醫(yī)生是不完美的，人們誠然有足夠的理由要求醫(yī)生以符合醫(yī)生義務(wù)和倫理的方式行醫(yī)，但真誠的換位思考的重心在愿意而不是義務(wù)，是潛移默化中覺解并自我要求做到極致的問題。當(dāng)然，認(rèn)同換位思考的道德意義是一回事，產(chǎn)生內(nèi)在的需要或曰實(shí)踐“意圖”是另一回事。在荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院，向醫(yī)學(xué)生傳授臨床照護(hù)部分時(shí)，會將他們安排入住到罹患重性疾病的患者家里，只負(fù)責(zé)進(jìn)行生活照護(hù)，在真實(shí)的情境中了解別人在如何體驗(yàn)和對待疾痛。這種切身體悟有助于他們在以后面對患者時(shí)自覺地實(shí)現(xiàn)“德性”對換位思考的要求。有此經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)當(dāng)作純粹的自然科學(xué)去學(xué)、去實(shí)踐的概率會大大降低。也有醫(yī)生建議，醫(yī)學(xué)院學(xué)生和住院醫(yī)生們自己要先體驗(yàn)一下各種醫(yī)療程序，這樣更容易與接受這些治療的患者產(chǎn)生共鳴，可謂以身體上的換位帶動精神上的換位。當(dāng)然，如若能經(jīng)常提醒自己有一天也會成為患者，或能夠從那些先于自己從醫(yī)生換位到患者的同行那里受到更深刻的啟發(fā)，也不失為可靠的習(xí)得換位思考的渠道。