何建青

在傳統(tǒng)的醫(yī)患關系模式中，患者由于醫(yī)學專業(yè)知識的匱乏，始終處于被指導的地位，甚至還會被當作無主見的物體，被動地接受治療方案[1]。在這種模式下，若患者的治療效果欠佳，患方可能會對醫(yī)生諸多苛責，發(fā)生醫(yī)患沖突。因此，醫(yī)患雙方的平等交流和共同決策成為緩和緊張醫(yī)患關系的關鍵。當雙方共同參與到治療決策中時，醫(yī)生、患者、信息成為了醫(yī)患決策的三個核心要素[2]。疾病相關信息在雙方之間的有效傳遞，使雙方的知識差異逐漸減小，有利于減少患者的負面情緒，也為共同決策提供了信息基礎。醫(yī)患共同決策目前已成為了主流趨勢，這種決策模式可以避免患方只是作為治療方案的接受者，有利于患方行使自己的相關權利，從而為緩和醫(yī)患關系提供有效途徑[3]。從信息加工的視角來看，信息的呈現(xiàn)方式影響醫(yī)患雙方的信息獲取，進而對決策產(chǎn)生影響[4]。決策信息可以通過描述或者經(jīng)驗的方式呈現(xiàn)。其中描述信息指的是一次性呈現(xiàn)的總結性信息，可以通過圖表呈現(xiàn)，例如，醫(yī)生想通過描述的方式了解某地方直腸癌患者的3 年生存率，他可以通過圖表和表格直接獲取概率和結果數(shù)據(jù)；經(jīng)驗信息指的是個體以某種方式習得的過去經(jīng)驗，是在學習中逐步產(chǎn)生的，例如，醫(yī)生想通過經(jīng)驗的方式獲取某地方直腸癌患者的3年生存率，他需要通過走訪或者分析病案來獲得這類數(shù)據(jù)。當醫(yī)生或者患者以描述或者經(jīng)驗的方式獲得醫(yī)療信息時，他們隨后做出的決策也會出現(xiàn)不同，這種現(xiàn)象即為描述-經(jīng)驗差距（description-experience gap）[5]。描述信息具有一定的總結性，數(shù)據(jù)往往非常直觀，能在短時間內(nèi)獲得大量信息。經(jīng)驗信息的獲取依賴日常的生活環(huán)境，在醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生比其他群體更容易獲取醫(yī)療相關性信息，且信息不是直接呈現(xiàn)，而是需要時間的積累。Hertwig 等[6]在研究中，闡述了在疫苗接種領域中，醫(yī)生和孩子家長分別以經(jīng)驗和描述的方式獲得疫苗的副作用信息時，給孩子接種疫苗的決策會出現(xiàn)差異。家長在給孩子接種疫苗之前，會閱讀關于疫苗副作用的相關描述信息，傾向于做出不給孩子接種疫苗的決策；而醫(yī)生則會根據(jù)從以往的病例中獲取的經(jīng)驗信息，認為副作用發(fā)生的概率較小，做出建議接種的決策。因此，在醫(yī)患雙方進行醫(yī)療信息的溝通中，首先要重視描述或者經(jīng)驗的信息呈現(xiàn)方式對隨后決策的影響。其次，在具體的場景中，醫(yī)生可以根據(jù)患者情況選擇以描述或者經(jīng)驗的方式傳遞信息，增加患者對信息的接受性和對疾病的認知，改善患者處于信息弱勢群體的處境。最后，兩類不同方式呈現(xiàn)的醫(yī)療信息，為醫(yī)患雙方提供了溝通的信息基礎，能夠幫助患者參與到醫(yī)療決策中，以此促進和諧醫(yī)患關系的形成。

1 描述和經(jīng)驗決策中的風險偏好差異

描述和經(jīng)驗信息的不同呈現(xiàn)方式會使個體在決策中產(chǎn)生不同的風險尋求與風險厭惡。當個體通過描述的方式獲取信息時，個體在收益中表現(xiàn)出更多的風險回避、在損失情景下表現(xiàn)出風險尋求。即讓個體在100%贏得20美元和50%的概率贏得40 美元兩個選項中做出選擇，大多數(shù)個體選擇穩(wěn)贏20 美元；相反，當要求個體在100%失去20 美元和50%的概率失去40 美元中做出選擇時，大多數(shù)個體選擇賭一把，選擇50%的概率失去40 美元的選項。這種結果模式（收益時的風險回避、損失時的風險尋求）被稱為反射效應（reflection effect）[7]。反射效應可以用期望理論進行解釋：個體獲得200 美元的主觀效用比獲得100美元的主觀效用要少兩倍。因此，個體在收益的情況下傾向于避免博弈，但在損失情況下會進行博弈[8-9]。當個體以經(jīng)驗的范式獲取信息時，個體會在收益的情況下做出更多的風險尋求，在損失情景下表現(xiàn)出風險回避[10]。上述經(jīng)濟領域中出現(xiàn)的描述和經(jīng)驗兩種方式產(chǎn)生的風險偏好與醫(yī)療領域的類似，只是在醫(yī)療領域中出現(xiàn)了概率敏感性的降低，患者傾向于使損失最小化，并且避免可能出現(xiàn)的最壞醫(yī)療結果[11]。

描述和經(jīng)驗決策差距的產(chǎn)生可能源于記憶和稀有事件。第一，記憶的影響表現(xiàn)在時間進程上。個體總是對過去發(fā)生的最好的事情或者最壞的事情有較好的記憶，這種最好的或者最壞的事情就是記憶中的極端結果（extreme outcomes），屬于記憶偏差的一種[12]。換言之，個體可能更加注意所經(jīng)歷的極端結果并且對這些極端結果有較好的記憶。如果個體有過中彩票的經(jīng)歷或者賭博中有過盈利的經(jīng)歷，個體受這種經(jīng)驗的影響，會增加對彩票的購買或者賭博行為。這種現(xiàn)象與峰-終規(guī)律（peak-end rule）類似。峰-終規(guī)律的研究最初起源于對情感性經(jīng)驗的回溯判斷中，例如，腸鏡檢查中的情緒感受，相關研究發(fā)現(xiàn)個體在回憶時對頂點和終點有較強烈的情感體驗[13]。基于峰-終規(guī)律，研究者認為經(jīng)驗中的極端事件應該是被個體過度權重的，并且個體會傾向于高估極端事件出現(xiàn)的頻率。記憶偏差對經(jīng)驗信息的獲取影響較大，當以經(jīng)驗為基礎的信息中包含極端的結果時，人們更傾向于冒險尋求相對收益[14]。在醫(yī)療診治中，于醫(yī)患雙方而言，最好的結果可能是一次最有效的治療，最壞的結果是一次治療的失敗并且伴隨嚴重身體機能的喪失，這種極端結果的記憶會影響隨后的醫(yī)療決策。如果之前有過最好的治療經(jīng)歷，患者更傾向于忽略目前醫(yī)生提供的較好的治療方案，而再次選擇之前帶來最好結果的治療方法。例如，患者之前通過手術治療乳腺癌，術后恢復良好，十年過后又確診胃癌，即使當下的病情通過手術的方法治療效果遠不如保守治療，患者依然可能選擇賭一把，接受手術治療。極端事件促成描述和經(jīng)驗的信息做出不同決策的可能原因是，經(jīng)驗結果分布具有邊緣性。邊緣接近性決定了哪種結果會被當作極端結果：在結果分布的邊緣或者接近邊緣的結果更容易被記住，并且在決策中有較大的權重[15]，因而極端結果通過影響經(jīng)驗決策造成了與描述決策的差異。系統(tǒng)性的記憶偏差只能影響經(jīng)驗中風險偏好而未對描述決策中的風險偏好有過多的干擾。但是記憶與描述決策無關的說法也不是絕對的。經(jīng)驗決策中觀察到的記憶偏差可能也會出現(xiàn)在描述決策中，也會對描述決策的結果產(chǎn)生一定影響[16]。

第二，稀有事件也可能是促成描述和經(jīng)驗決策差距的原因。稀有事件通常被認為是低于20%的概率發(fā)生的事件。有部分研究表明，只有稀有事件存在，描述和經(jīng)驗決策的差距才會出現(xiàn)[10]。以描述信息為基礎進行決策時個體會過度權重稀有事件，在經(jīng)驗決策中過低權重稀有事件。即在以描述信息為基礎的決策中，決策者對于稀有事件經(jīng)常反應過度；在經(jīng)驗決策中，決策者存在相反的模式，對稀有事件的反應不足[17]。后期的研究中指出描述和經(jīng)驗決策差距的產(chǎn)生不是只局限于稀有事件中，還可以拓展到稀有事件之外[18]。雖然稀有事件不是產(chǎn)生這種差異的必要條件，但是其在描述和經(jīng)驗信息決策中的權重確實存在不同[19]。醫(yī)生以經(jīng)驗的方式獲得術后并發(fā)癥的信息時，例如，某癌癥術后出現(xiàn)大出血的情況是稀有事件，醫(yī)生可能傾向于認為這種并發(fā)癥一般不會發(fā)生，這種情況若醫(yī)生準備不足，一旦出現(xiàn)大出血可能會危及患者生命；而當醫(yī)生以描述的方式獲得某癌癥術后出現(xiàn)大出血這個稀有事件時，可能會對大出血并發(fā)癥的產(chǎn)生給予過高的權重，這種情況下過度的考慮也可能使患者錯失診治的良機。

2 描述和經(jīng)驗決策差距對處理醫(yī)患關系的啟示

在醫(yī)療情景下，醫(yī)生會為患者提供建議和決策方案，這個過程中涉及了為他人做決策。為自己決策和為他人決策會有明顯的不同。一般來講，在收益框架下，個體為他人決策時更冒險，而在損失框架下，為自我和他人決策的風險偏好無顯著差異[20]。不考慮其他的因素，醫(yī)生在為患者做治療方面的決策時，往往趨于保守[21]。為自己和為他人做決策時會產(chǎn)生差異是因為自我與他人之間存在心理距離?；颊邽樽约鹤鰶Q策時，心理距離較近，醫(yī)生為患者做決策時，心理距離較遠。心理距離越近，對醫(yī)療信息的表征越具體；心理距離越遠，對醫(yī)療信息的表征越抽象[22]。同樣地，醫(yī)患雙方和醫(yī)療信息之間也存在心理距離。如果醫(yī)生和疾病信息之間心理距離較遠，對疾病和治療信息的采集往往通過抽象化的方式，在面對抽象化的醫(yī)療結果時診療偏差較?。蝗绻颊吆图膊⌒畔⒅g的心理距離較近，對疾病和治療信息的采集往往通過具體化的方式，在面對具體化的醫(yī)療結果時診療偏差較小[23]。當信息來自描述或者經(jīng)驗時，為自己和為他人決策也會出現(xiàn)新的特點。信息來源于描述方式時，為他人決策更加冒險；信息來源于經(jīng)驗時， 為他人決策傾向于保守，不去冒險，但是只存在于收益的情境之下[24]。因此，醫(yī)生在對患者傳達治療方法的信息時，要考慮信息來自描述信息時為他人提供的建議更加具有風險性，使患者能夠充分地權衡利弊。

2.1 醫(yī)患咨詢

在一個咨詢關系中，會有明確的建議者和建議接收者，這是由專業(yè)知識的獲取程度決定的。目前越來越多的人開始重視早期的規(guī)劃，以職業(yè)生涯規(guī)劃為例，對于處在高中時期的學生來講，首先要確定進入大學后所學的專業(yè)，因此高考志愿填寫和大學專業(yè)咨詢是該時期的重點。除此之外，法律咨詢和醫(yī)療等領域與個體的生活密切相關。醫(yī)生和患者之間也存在這種咨詢關系，醫(yī)生可以根據(jù)自身的專業(yè)知識為患方解疑答惑。在這種咨詢關系中，醫(yī)生與患者在運用描述或者經(jīng)驗信息做出決策也存在不同。醫(yī)生在組織建議時會得到來自描述或者經(jīng)驗的信息，將建議傳達給患者時也會用描述或者經(jīng)驗的方式，患者自身也可能已經(jīng)從描述或者經(jīng)驗方式中獲得信息。以提到的疫苗接種為例，醫(yī)生作為醫(yī)療建議的給出者和醫(yī)療行為的執(zhí)行者，會依據(jù)自己的經(jīng)驗給出是否注射疫苗的建議，一般會忽略小概率的不良反應，建議接種疫苗；而家長則會根據(jù)疫苗相關不良反應的描述信息，過度權重小概率的不良反應，可能會做出不讓孩子接種疫苗的決定。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是由于醫(yī)生接診患者較多，容易積累該方面的經(jīng)驗，傾向于使用經(jīng)驗信息決策，而家長沒有相關經(jīng)驗，只能依靠呈現(xiàn)的描述信息進行選擇。在醫(yī)患共同決策的過程中，醫(yī)生和患方都有可能是建議者，也可能是建議接收者。已有研究中測驗了建議者在寫出建議之前，在兩個來自描述或者經(jīng)驗的選項之間做出選擇，接收者閱讀建議之后在選項之間做出選擇。從描述信息中學習的建議者提供了更多的總結性信息，并且這種信息成為接收者的首選。但是從經(jīng)驗中學習的建議者會有更多的風險回避，表現(xiàn)出了信息的不足[25]。因此，醫(yī)生在給出治療方案的建議時，可以適時調整信息的陳述，按照需求運用來自描述和經(jīng)驗的信息。

2.2 醫(yī)患合作

醫(yī)方和患方是一個逐漸形成的團體，該團體有共同的目標，即制定患者最優(yōu)治療方案。在一個團隊中，個體的相互依賴意識可能會增強，團隊中的人由于合作的需要，會形成一個團體。當團隊中的一部分成員從描述中獲得了信息，而另一部分人從經(jīng)驗中獲得信息，團隊如何整合決策？在一系列的試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)在由兩名成員（其中包括一名被試）組成的團隊中，被試從描述中進行學習，另外一名從經(jīng)驗中進行學習，經(jīng)過相互讓步達成一個共同的決策。在這種情況下，他們的個人偏差減弱了，促成了決策的共享交流。在處理經(jīng)驗信息上，兩人互助似乎對經(jīng)驗的可靠性更加敏感：經(jīng)驗信息越可靠，對互助交流的影響越大[26]。Martin 等[27]探究了社會互動中描述和經(jīng)驗信息決策的差距。他們發(fā)現(xiàn)了個體互動增加時合作行為也會增加。而且，信息量越大，成對伙伴的表現(xiàn)會越好，滿意度越高。該研究還發(fā)現(xiàn)大量描述信息的情境下的合作要顯著高于少量經(jīng)驗信息情景。只有經(jīng)驗信息的情境中，隨著信息的增多，合作才會增加。因此，為促進醫(yī)患間的交流，短時間內(nèi)雙方關于醫(yī)療信息的增長是必要的。醫(yī)生和患者之間存在信息的不對稱，醫(yī)生的信息量往往多于患者。要在較短的時間內(nèi)達到信息量上的平衡，可以利用描述和經(jīng)驗兩種方式同時收集信息[28]。

3 結語

醫(yī)生和患者關系的維持需要醫(yī)生具有較強的信息收集能力和人際關系處理能力，以便給予患者準確的診斷和合適的建議，達到最佳的治療效果，提高患者的滿意度[29]。醫(yī)生和患者共同做出醫(yī)療決策有利于良好醫(yī)患關系的產(chǎn)生。在共同決策的過程中，利用描述和經(jīng)驗的方式獲取信息，使醫(yī)療信息在兩者之間進行了有效傳遞，加強了兩者的溝通，有利于達到最佳診治效果[30]。通過描述和經(jīng)驗的方式獲取信息還可以增加信息的獲取量，兩種呈現(xiàn)方式具有同等的重要性。只是有研究指出，如果要將信息用于預測的話，建議利用經(jīng)驗的方式獲取信息。以經(jīng)驗方式呈現(xiàn)的信息，會有更明顯的編碼和對替代結果屬性的推斷，這種特征可以幫助個體校準預測。而從描述的方式獲取信息時，個體會認為自己做出的預測非常精確，但是其實和實際值相差甚遠，他們對自己所做的預測過度自信[31]。在醫(yī)療情景下，描述和經(jīng)驗兩種方式同時使用可能會有更好的決策效果。一方面，兩種信息的獲取方式會互為補充，使醫(yī)療信息無論從“質”還是“量”上都能得到保證。另一方面，當同時收集來自描述和經(jīng)驗的信息時，自我-他人的決策差異會消失[24]。在目前的醫(yī)患背景下，共同決策不僅要考慮信息的多種呈現(xiàn)方式，還要考慮醫(yī)生的共情能力以及雙方的信任感等其他因素，是一個異常復雜的問題，描述和經(jīng)驗信息的呈現(xiàn)方式為解決這個問題也僅提供了部分啟示。未來的研究可以深入探討描述和經(jīng)驗的兩種信息呈現(xiàn)方式在醫(yī)療場景的適用性。若能將描述和經(jīng)驗適用的特定醫(yī)療領域進行分類，則可以有針對性地解決醫(yī)患雙方的問題，有效提高醫(yī)療服務質量。