張素香，郜戩，梁爽，王翠鰲，閆秀紅，邵巖

在軍事斗爭中存在著一個“永久性的威脅”——燒傷［1］。隨著大量高新技術殺傷性武器的出現及其在戰(zhàn)場上的投入，短時間內會造成大批量參戰(zhàn)人員受傷，且這些傷員傷情嚴重、受傷形勢復雜，這給戰(zhàn)場衛(wèi)勤保障救治帶來了困難［2］。燒傷傷員通常約占戰(zhàn)斗減員的20%，而在最近的阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍燒傷傷員占戰(zhàn)斗減員的比例降至9.3%［3］。我國由于局勢安定，長時間沒有發(fā)生戰(zhàn)爭事件，對于批量燒傷傷員的救治局限于平時的突發(fā)氣體或油料爆炸、各種原因引起的火災等災害性事件引起的批量燒傷患者以及平時門診或住院治療的燙傷、燒傷、電擊傷等燒傷患者。而對現代高科技戰(zhàn)爭中燒傷傷員的傷情特點了解極其匱乏，對批量燒傷傷員的救治策略更是知之甚少。筆者回顧且總結了阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭中燒傷傷員的傷情特點和批量燒傷傷員的救治方案，為我國未來戰(zhàn)時批量燒傷傷員的救治工作提供一定思路，也為平時突發(fā)災難性事故傷員的救治提供借鑒。

1 伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭期間燒傷傷員的特點

1.1 戰(zhàn)時燒傷傷員的特征

2003年4月至2005年4月，美國陸軍外科研究所燒傷中心共接收從伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場上轉運回來的燒傷傷員274例，年齡（26 ± 7）歲，其創(chuàng)傷嚴重程度評分和吸入性損傷發(fā)生率處于一個持續(xù)升高的狀態(tài)。戰(zhàn)時燒傷的主要原因是爆炸物爆炸所急劇產生的高溫，大多數燒傷傷員是在駕駛或者乘坐軍車時受傷。這2次戰(zhàn)爭中傷員的燒傷部位普遍在手部和面部，其中手部燒傷占全部燒傷傷員的80%，面部燒傷傷員占全部燒傷傷員的77%，與過去其他戰(zhàn)爭相比較，這2次戰(zhàn)爭中戰(zhàn)斗爆炸物致燒傷傷員發(fā)生率、燒傷傷員體表面積、燒傷傷員嚴重程度，吸入性損傷發(fā)生率均明顯提高。

1.2 戰(zhàn)斗燒傷傷員與非戰(zhàn)斗燒傷傷員的對比

美國陸軍外科研究所燒傷中心分析了2003年3月至2005年5月273例戰(zhàn)時燒傷傷員的數據，其中171例為戰(zhàn)斗燒傷，由于戰(zhàn)斗燒傷傷員的燒傷深度更深，普通處理方式無法達到救治效果，其平均手術例數是非戰(zhàn)斗燒傷的2倍。數據分析表明戰(zhàn)斗燒傷要比非戰(zhàn)斗燒傷傷情嚴重且復雜、傷員發(fā)生數量多，而非戰(zhàn)斗燒傷有可預防性，可以預防控制其發(fā)生。因此采取有效的防護措施，如穿防燃作戰(zhàn)服、戴防燃帽等，可有效降低其發(fā)生率，避免非戰(zhàn)斗燒傷的發(fā)生。

1.3 戰(zhàn)時燒傷傷員與平時燒傷傷員的對比

數據顯示，一般人群與軍人傷員的燒傷傷死率差異并無明顯統計學意義，但對死亡病例的尸檢發(fā)現，軍隊燒傷傷員主要死因是感染和消化道并發(fā)癥，而一般人群燒傷傷員主要死亡原因是心臟疾病和腎功能衰竭。對比戰(zhàn)時與平時燒傷傷員死亡率，無明顯差異，因而醫(yī)療機構注重在救治燒傷傷員中積累經驗，在爆炸、火災等災難事件中對批量燒傷傷員救治方案的優(yōu)化，對燒傷傷員并發(fā)癥的積極預防，為戰(zhàn)場批量燒傷傷員的救治積累了快速、高效的救治經驗，對燒傷傷員并發(fā)癥的積極預防提供了有力依據。提示應該注重戰(zhàn)時燒傷傷員預防感染和應激性潰瘍的發(fā)生，以及早期創(chuàng)面保護，應用抗生素預防感染，抑酸等藥物預防應激性潰瘍的發(fā)生，從而減少或杜絕因感染或消化道并發(fā)癥造成的傷員死亡。

2 戰(zhàn)場批量燒傷傷員救治思考

2.1 制定批量燒傷傷員救治應急預案

2006年國際燒傷協會發(fā)表了《群體嚴重燒傷災難處理指南》，指出各國應當根據自身實際情況制定群體燒傷應急預案。我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力自2003年以來有一定進步，但群體燒傷事件應急能力尚需提高，需要也有必要制定更具針對性的群體燒傷應急預案［4］。根據相關文件和規(guī)定制定批量燒傷傷員救治應急預案，在統一調配、統一指揮的前提下，對醫(yī)療資源進行合理整合調配，制定批量燒傷傷員的現場救治，按要求分類、按優(yōu)先級別后送的流程方案，根據醫(yī)院等級和救治收容能力，分流相應燒傷程度的傷員和數量，精準有效地抓住最關鍵環(huán)節(jié)——有效急救和高效分流，使批量燒傷傷員盡早得到有效救治?，F場救治可先自救互救，迅速脫離熱源，并進行一級分類。醫(yī)院遣出燒傷專業(yè)醫(yī)療護理救護小組，按優(yōu)先級別采取相應的方式后送。到達后方醫(yī)院后，按要求進行二級、三級分類，同時實施抗休克、緊急手術等急救措施。重癥傷員以重癥監(jiān)護室（ICU）為救治“主平臺”，危重傷員則采取聚集傷員、聚集專家、聚集器材、聚集治療、聚集護理的救治原則，發(fā)揮醫(yī)療資源利用率最大化，提高危重傷員的救治成功率。

2.2 批量燒傷傷員處理流程化

科學合理的批量燒傷傷員救治流程可在第一時間為傷員提供最合適、最有效的救治措施，以最快速度、最高效率、最適宜的救治方案實現對傷員的救治精準化，切實滿足6R急救標準，即時間及時（right time）、地點合理（right place）、人員專業(yè)（right people）、病員恰當（right patient）、方式最佳（right process）、服務周到（right service）。筆者認為可將戰(zhàn)場批量燒傷傷員的處理分為交火區(qū)救治、非交火區(qū)救治和后送救治3個階段。

2.2.1 交火區(qū)救治 交火區(qū)救治是在作戰(zhàn)一線施行的傷員救治，主要是采取自救和互救方式。燒傷傷員最好在傷后10 min內完成自救互救，需要傷員立即設法脫離熱源，脫去燃燒的衣服，包括手表、腰帶等佩戴物，避免燒傷進一步發(fā)展。救治燒傷傷員時必須注意避免施救者受傷，施救者要采取相應的保護措施進行施救。研究表明，戰(zhàn)場上受傷的美軍，大多于受傷后10 min內死亡，在這期間搶救越早，其傷亡率越低，但是戰(zhàn)時醫(yī)護人員很有可能無法及時趕到傷員身邊。美軍在最新版《聯合衛(wèi)勤保障構想》中指出［5］，戰(zhàn)場上一旦有人員受傷，最初10 min內醫(yī)護人員可能無法靠近傷員，此時最直接、最有用的手段就是自救互救。為此，美軍加大對參戰(zhàn)者的自救互救技能培訓力度，以求最大可能降低戰(zhàn)場燒傷傷亡率。交火區(qū)救治時，無論救治者和還是傷員均暴露于敵方火力之下，救治者和傷員隨身攜帶的簡單衛(wèi)生裝備難以滿足對傷員的救治需要，只能指導傷員在附近因勢隱藏，避免燒傷進一步加重，再迅速進行初步MARCH評估，即有無致命性大出血（massive hemorrhage， M）、是否存在氣道阻塞（airway， A）、有無張力性氣胸、開放性氣胸等（respiration， R）、有無失血性休克等（circulation， C）、是否存在低體溫（hypothermia， H）。簡單對致命傷進行處理后協助傷員快速離開交火區(qū)進行進一步救治。

2.2.2 非交火區(qū)救治 在非交火區(qū)對傷員實施戰(zhàn)傷救治的危險性顯著減小，具有進一步診療傷員的條件。如果冷水容易獲得，可直接用冷水沖洗燒傷部位。第一，應進一步明確判斷傷員的燒傷部位、燒傷面積和燒傷程度，按燒傷程度將批量傷員進行分類；第二，評估傷員氣道通氣情況，對于呼吸道燒傷傷員要觀察呼吸情況，如果有呼吸道燒傷傾向，盡管未出現明顯的呼吸窘迫癥狀也要給予100%濕化氧氣吸入，警惕呼吸道梗阻發(fā)生，維持氣道暢通，一旦出現聲音嘶啞便是氣道阻塞的先兆，必要時氣管插管或行氣管切開術；第三，燒傷總面積超過20%體表總面積（total body surface area，TBSA）時有可能發(fā)生休克［6］，應迅速建立2條靜脈通道，快速補充液體，按傷員體重和燒傷面積計算補液量；第四，評估其它傷情，檢查有無復合傷，對小于20% TBSA燒傷面積（無呼吸道燒傷）的傷員采取包扎處理；第五，燒傷后初期，傷員所感受的疼痛程度與燒傷嚴重程度成反比，根據傷員燒傷嚴重程度酌情給予相應的疼痛控制處理；第六，按照《燒傷治療學》傷員鑒別分類和急救標準-以現場為導向進行2級分類和3級分類，確定優(yōu)先后送級別，填寫傷票，要求仔細填寫，向后方醫(yī)院發(fā)出醫(yī)療后送信息。

2.2.3 后送救治 根據燒傷傷員的具體情況利用飛機、汽車、船舶等交通運輸工具，將燒傷傷員后送至上級救治機構。無論是何種后送運輸工具，都應達到相應的傷員急救規(guī)模，配置合適的急救醫(yī)療器材，配備訓練有素的、燒傷專業(yè)的醫(yī)護人員進行后送保障。后送過程中應密切注意傷員的生命體征、意識狀態(tài)，針對傷員具體情況進行補液速度調整，預防休克發(fā)生，警惕呼吸道燒傷患者呼吸道梗阻情況，必要時氣管切開。到達后方醫(yī)院后，按照《燒傷治療學》傷員鑒別分類和急救標準-面向ICU標準進行2次分類、3次分類，按救治方案標準進一步進行?？凭戎危?］。

2.3 提高醫(yī)療機構救治批量燒傷傷員過負荷能力

過負荷能力即群體傷亡事件發(fā)生時，醫(yī)療機構能夠快速擴展超出平時的醫(yī)療資源以適應大批量患者醫(yī)療需求的能力。由于醫(yī)院燒傷科開設床位有限，收容量不足，短時間內激增的批量燒傷傷員，導致患者的醫(yī)療需求和有限的燒傷資源產生巨大的矛盾。因此，平時需要以燒傷科發(fā)展為依托，培養(yǎng)燒傷專業(yè)人才，積累批量燒傷救治經驗，為戰(zhàn)時批量燒傷傷員救護儲備技術實力。廣泛推行燒傷急救的培訓和燒傷急救知識的普及，以提高醫(yī)療機構燒傷救治過負荷能力。

3 小結

批量傷員是指同一及以上致傷因素同時造成3例以上的傷員。戰(zhàn)場批量燒傷傷員的救治，本質上就是精確的現場MARCH評估，對傷員燒傷部位、燒傷面積和燒傷嚴重程度的準確判斷，迅速地對燒傷傷員進行分類，及時實施相應的救治措施，有效避免延期復蘇，爭取黃金1 h，鉑金10 min的救治時間，充分發(fā)揮燒傷傷員救治時效性，提高救治成功率，挽救傷員生命。