張 慧，李 娜，譚 璐，何 歡，徐 曼，黃燕萍

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院 1.兒科;2.檢驗科，陜西 西安 710061)

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是好發(fā)于學齡兒童的血管炎性疾病。目前有關HSP發(fā)病機制尚未完全闡明，但多認為HSP與呼吸道感染和免疫紊亂有關，尤其是免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)及其免疫復合物介導的免疫損傷是HSP發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)[1-3]。HSP發(fā)病后可經(jīng)血液循環(huán)累及全身各臟器，引起血管神經(jīng)性水腫、血尿等不良表現(xiàn)。腎臟富含毛細血管，是HSP損傷的主要靶器官[4]，嚴重者可引起腎衰竭，導致不良預后。因而對腎臟損傷進行早期預測有助于指導臨床治療，避免病情進展，改善患兒預后。既往已有關于HSP致腎損傷危險因素的報道[5]，但臨床尚未形成統(tǒng)一規(guī)范結論。本研究總結了583例HSP患兒的臨床資料，回顧性分析其相關影響因素，并建立預測模型，使臨床預見性干預更加規(guī)范準確。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科住院的583例HSP患兒的臨床資料。納入標準：①參照《諸福棠實用兒科學》標準[6]診斷HSP；②參照中華醫(yī)學會推薦紫癜性腎炎標準[7]診斷腎臟損傷；③患兒年齡為1～16歲；④患兒病例資料完整。排除標準：①合并有腎臟相關疾?。虎诤喜⒂忻庖呦到y(tǒng)疾??；③伴有凝血功能異常病史或有惡性腫瘤。根據(jù)是否為HSP并發(fā)腎臟損傷將HSP患兒分為觀察組(HSP并發(fā)腎臟損傷，215例)與對照組(HSP不伴有腎臟損傷，368例)。本研究經(jīng)西安交通大學第一附屬醫(yī)學倫理委員會批準(2021倫審科字第252號)。

1.2研究方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，采用回顧性分析的方法收集患兒的臨床資料，包括性別、年齡、持續(xù)皮疹、腹痛、關節(jié)腫痛、消化道出血等臨床表現(xiàn)；實驗室指標包括白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、單核細胞計數(shù)(monocyte，MO#)、血小板計數(shù)(platelet，PLT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin tim，PT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、國際標準化比值(international standardized ratio，INR)、IgA、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、尿酸(uric acid，UA)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、補體C3及C4、尿蛋白、尿隱血。WBC、MO#、PLT、CRP采用全自動血液生化分析儀進行檢測(型號BC-6800Plus，深圳邁瑞生物)，APTT、PT、FIB、INR及D-D采用全自動血凝分析儀進行檢測(型號CS-5100，日本SYSMEX)，UA、CysC采用全自動生化分析儀檢測(型號008AS，日本日立)，IgA、IgM、補體C3及C4采用全自動蛋白分析儀檢測(BN Ⅱ，德國SIEMENS)，尿蛋白、尿隱血采用干化學尿液分析儀檢測(H-800，長春迪瑞)。采用Logistic多因素回歸分析影響HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的獨立影響因素，并據(jù)此建立線性方程，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線分析其預測價值。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組患兒的基本資料

在583例患兒中有215例發(fā)生腎臟損傷，腎臟損傷發(fā)生率為36.88%。兩組患兒性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒基本資料的比較[n(%)]Table 1 Comparison of basic data between the two groups[n(%)]

2.2兩組患兒的血清學指標

兩組患兒的WBC、MO#、PLT、CRP、D-D、FIB、INR、IgA、IgM、CysC、UA水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組尿蛋白及尿隱血的陽性率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒的臨床特征

觀察組患兒持續(xù)皮疹和消化道出血的發(fā)生率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患兒關節(jié)腫痛和腹痛的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患兒血清學指標的比較Table 2 Comparison of serological indicators between the two

2.4 HSP并發(fā)腎臟損傷的多因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標納入Logistic多因素回歸分析模型，結果顯示年齡、FIB、IgA、尿蛋白及持續(xù)皮疹均是HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

2.5 HSP并發(fā)腎臟損傷的預測模型

根據(jù)Logistic多因素回歸分析結果建立HSP并發(fā)腎臟損傷的線性方程：In(P/Q)=Y=2.261X1+2.147X2+3.008X3+2.858X4+1.936X5(X1=年齡，X2=FIB，X3=尿蛋白，X4=IgA，X5=持續(xù)皮疹)。危險因素賦值見表5；根據(jù)賦值納入線性方程計算線性方程函數(shù)值，并將計算結果繪制ROC，見圖1；結果顯示線性方程對判斷患兒腎臟損傷具有較高的準確性(AUC=0.852，95%CI：0.747～0.956，P=0.000，S.E.=0.053)，靈敏度為0.800，特異度為0.727，最佳截斷值為5.980。

表3 兩組患兒臨床特征的比較[n(%)]Table 3 Comparison of clinical characteristics between the two groups[n(%)]

表4 HSP并發(fā)腎臟損傷的多因素回歸分析Table 4 Multivariate analysis results of HSP complicated with renal injury

表5 HSP并發(fā)腎臟損傷獨立因素賦值Table 5 Assignment of independent factors of HSP complicated with renal injury

圖1 線性方程預測HSP并發(fā)腎損傷的ROC分析

3討論

3.1 FIB與HSP及腎臟損傷的相關性

HSP雖屬自限性疾病，但HSP復發(fā)率高，尤其是并發(fā)腎臟損傷的患兒，復發(fā)率更高，病情遷延進展，嚴重者可導致腸穿孔、失血性休克等危急癥候[8]。本研究通過統(tǒng)計學分析得出年齡、FIB、IgA、尿蛋白及持續(xù)皮疹均是HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的獨立危險因素。HSP多發(fā)于兒童及青少年，本研究中≥6歲的患兒明顯增多，國內(nèi)其他醫(yī)院也有報道年齡是腎臟預后不良的危險因素[9]，這與本研究結果類似。HSP發(fā)生后，血管內(nèi)外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，免疫復合物沉積、過敏毒素的釋放導致血管內(nèi)皮細胞損傷，血管內(nèi)皮細胞損傷過程中凝血系統(tǒng)激活，微血栓形成，纖維蛋白沉積[10]。有資料顯示，HSP患兒處于高凝和纖溶亢進狀態(tài)[11]，而FIB作為臨床常見凝血功能蛋白質(zhì)，在HSP發(fā)生后也逐漸增加，當血管炎累及腎臟時，F(xiàn)IB發(fā)生反應性增加[12]。因而FIB與HSP病情進展顯著關聯(lián)，通過FIB有助于判斷HSP病情狀況，可為預測腎臟損傷提供依據(jù)。

3.2 IgA與腎臟損傷的關系

既往多項報道認為HSP并發(fā)腎臟損傷與患兒免疫異常有關[13-14]。本研究顯示IgA是HSP患兒并發(fā)腎損傷的獨立危險因素。陳靜思等[15]的研究也說明IgA與腎臟微血管凋亡相關，IgA表達異常升高可能是腎臟血管受累的早期標記。有研究表明，HSP患兒的IgA/C3值較健康對照組明顯升高，腎型HSP較單純型HSP升高更明顯。Shin等[16]認為HSP患兒IgA/C3值可作為預測和監(jiān)測疾病活動及腎損害程度的指標。IgA1是血清中主要的IgA亞類，有研究報道IgA1在維持兒童正常糖基化過程中發(fā)揮重要作用，隨著IgA1糖基化異常，使N-乙酰半乳糖胺糖基鏈殘端異化為新抗原，進而造成大量循環(huán)免疫復合物在血管沉積[17]，而腎臟微小血管豐富，更易受到侵襲，導致腎損傷的發(fā)生。

另外，本研究顯示持續(xù)皮疹也是HSP患兒并發(fā)腎臟損傷的高危因素，這與王倩等[18]的研究結論一致。皮膚皮疹的持續(xù)存在使血管炎癥異?；钴S，而腎血管豐富，為免疫復合物沉積創(chuàng)造了條件，腎臟受累風險也隨之增加。但也有學者發(fā)現(xiàn)持續(xù)皮疹并非腎臟損傷的獨立影響因素[19]，這可能與皮疹持續(xù)時間長短和樣本量大小的差異有關。同時，對于早期便給予積極干預治療的HSP患兒，使皮疹時間縮短，也有助于降低患兒并發(fā)腎臟損傷的幾率。

此外，本研究顯示尿蛋白陽性患兒并發(fā)腎損傷的風險是陰性患兒的3.008倍，這與有關報道結果[20]相近，但部分腎損傷患兒早期并無尿蛋白陽性表現(xiàn)，因而對于尿蛋白陽性患兒，應高度警惕，及時評估病情進展，控制炎癥，盡早采取措施保護腎臟。但本文也發(fā)現(xiàn)尿隱血并不是腎臟損傷的獨立影響因素，這可能是因為部分尿隱血陽性患兒病因并非HSP所致，而可能是因腎臟結石造成結果陽性[21]，影響其準確性。因而，對于HSP患兒入院后，應了解并篩查其腎結石病史，為臨床診治提供依據(jù)。本研究在分析HSP患兒并發(fā)腎臟損傷影響因素后，將有統(tǒng)計學意義的危險因素建立了線性回歸方程用以評估預測價值，結果顯示其AUC為0.852，特異度為0.727，提示多項血清學指標與臨床特征的聯(lián)合檢測對判斷腎臟損傷具有較高的準確性。

近年來還有研究顯示基質(zhì)金屬蛋白酶2、血清可溶性血管細胞黏附因子1等也參與了HSP患兒早期腎損傷的病理過程，可能成為未來評估腎臟損傷風險的早期標記物[22]。但本研究為回顧性分析結果，未收集到上述指標相關數(shù)據(jù)，今后有待對其與腎臟損傷風險關系行進一步深入探討。

綜上，基于血清學指標與臨床特征的線性方程對預測HSP患兒并發(fā)腎臟損傷具有較高的準確性，值得臨床推廣。