王百鳴 張春霞

有研究顯示，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）所致的頭暈僅占急診室急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome,AVS）患者的 3%～7%[1]，尤其是發(fā)生在大腦后循環(huán)區(qū)域如小腦或腦干的卒中，其引發(fā)的頭暈、惡心、嘔吐往往缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與定位體征，容易被誤診為外周性前庭病變，誤診、漏診率較高[2]。盡管頭顱核磁彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）檢查是診斷急性后循環(huán)卒中影像的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但在48 h內(nèi)仍然有15%～20%的患者DWI檢查表現(xiàn)為假陰性[4]。因此，除了根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行診治外，還需要尋找相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期診斷。筆者回顧了148例AVS患者的臨床資料，以期尋找AVS患者發(fā)生AIS的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床上早期診斷提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2019年7月至2020年10月義烏市中醫(yī)醫(yī)院急診室接診、以頭暈為主訴的AVS患者148例。結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中AIS診斷[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以頭暈（包含眩暈、失平衡）為主要癥狀的AVS患者；（2）發(fā)病時(shí)間≤48 h；（3）年齡≥18 歲；（4）48 h 內(nèi)完成頭顱DWI及CT影像學(xué)檢查且資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確病因?qū)е碌念^暈患者，如腦出血、顱腦占位、顱腦外傷、顱腦術(shù)后等；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（3）既往有顱腦外傷或腦卒中等顱腦疾病相關(guān)病史；（4）伴隨嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病；（5）初診患者描述信息不全。根據(jù)有無(wú)AIS中分為AIS組43例和非AIS組105例。AIS組男25例，女18例，平均年齡（58.39±4.36）歲；非 AIS組男 64例，女 41例，平均年齡（60.12±5.46）歲。兩組患者性別和年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集兩組患者的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括年齡、性別、合并癥（高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、冠心?。┖图韧∈罚喝缍虝盒阅X缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）或前庭疾?。ò纺岚２?、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈）。記錄患者頭暈情況，包括頭暈類型、是否持續(xù)存在、發(fā)病類型（緩慢性、突發(fā)性）、持續(xù)時(shí)間和是否有任何誘發(fā)因素（如頭痛、聽力障礙、復(fù)視、黑朦等伴隨癥狀）。

記錄患者入院時(shí)血壓，頭脈沖-眼震-眼偏斜（head impulse-enystagmus-test of skew,HINTS）檢查結(jié)果，加拿大神經(jīng)功能評(píng)分（Canadian neurological function score,CNS），TIA早期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具（ABCD2評(píng)分）以及TriAGe+評(píng)分。根據(jù)CNS評(píng)分評(píng)估患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度，分為輕度（CNS＞7分）、中度（CNS 4～7分）或重度（CNS＜4分），CNS評(píng)分越高表明臨床嚴(yán)重程度越輕。ABCD2評(píng)分以及TriAGe+評(píng)分的具體標(biāo)準(zhǔn)見表 1、2。TriAGe+評(píng)分和ABCD2評(píng)分總分分別為0～17分和0～7分，分值越高，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高[6-7]。

表1 ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 TriAGe+評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 43例AIS患者中后循環(huán)區(qū)域梗死40例（93.0%），梗死病灶多位于腦干、小腦；輕度33例，重度10例。AIS組既往有高血壓病史、心房顫動(dòng)病史、非眩暈性頭暈、神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性者比例及ABCD2評(píng)分、TriAGe+評(píng)分均高于非AIS組，而既往有迷路或前庭疾病史、HINTS三聯(lián)征陽(yáng)性、存在頭暈誘發(fā)因素者比例均低于非AIS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余各項(xiàng)指標(biāo)兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 AVS患者發(fā)生AIS的危險(xiǎn)因素 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步納入多因素logistic回歸分析，各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)賦值表見表4。結(jié)果顯示，眩暈性頭暈（OR=2.368，95%CI：1.118～3.618）、TriAGe+評(píng)分（OR=2.284，95%CI：1.030～3.564）和神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性（OR=1.926 ，95%CI：1.293～2.559）是 AVS 患者發(fā)生AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表5。

表4 AVS患者發(fā)生AIS的多因素分析賦值表

表5 AVS患者AIS的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3 TriAGe+評(píng)分對(duì)AVS患者發(fā)生AIS的預(yù)測(cè)價(jià)值TriAGe+評(píng)分的 AUC 為 0.903（95%CI：0.865～0.941），顯著高于ABCD2評(píng)分的0.597，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)TriAGe+評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?.5分時(shí)，靈敏度為0.889，特異度為0.848。ROC曲線見圖1。

圖1 TriAGe+評(píng)分對(duì)急性前庭綜合征患者發(fā)生急性缺血性腦卒中預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

3 討論

頭暈是急診患者最常見的癥狀之一[8]。有關(guān)頭暈患者病因的診斷，很大程度上取決于患者的臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和影像學(xué)檢查的方式和時(shí)間。盡管通過CT及MRI等影像學(xué)檢查可以區(qū)分周圍前庭疾病（如良性陣發(fā)性位置性眩暈）和中樞性疾病（如腦出血、腦腫瘤等）引起的頭暈[9]，但是對(duì)于診斷AIS的靈敏度仍取決于缺血灶部位及成像時(shí)機(jī)，尤其是發(fā)生在島葉或后丘腦的急性AIS，不僅CT檢查的靈敏度僅為0.100，而且48 h內(nèi)MRI檢查仍有50%為假陰性[10-11]。此外，并不是所有急診AVS患者都能快速完成MRI檢查，不必要的檢查也會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)[1，12]。因此，需要尋找更為有效的危險(xiǎn)因素來(lái)識(shí)別具有較高AIS發(fā)生率的AVS患者。

本研究結(jié)果顯示在單因素分析中，AIS組既往有高血壓病史、心房顫動(dòng)病史、非眩暈性頭暈、神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性者比例及ABCD2評(píng)分、TriAGe+評(píng)分均高于非AIS組，而既往迷路或前庭疾病史、HINTS三聯(lián)征陽(yáng)性、存在頭暈誘發(fā)因素者比例均低于非AIS組（均P＜0.05），但是多因素logistic回歸分析表明，僅TriAGe+評(píng)分、非眩暈性頭暈、神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性是AVS患者發(fā)生AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與既往研究相似，在目前臨床實(shí)踐中，用于區(qū)分外周性還是中樞性AVS臨床試驗(yàn)的靈敏度和特異度，在很大程度上依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)[13]，如HINTS試驗(yàn)[14]。盡管HINTS三聯(lián)征中水平甩頭試驗(yàn)（head impulse test,HIT）可以區(qū)分外周或中樞性AVS，HIT陽(yáng)性通常被認(rèn)為是外周性前庭損害的體征[15]，在急診室以頭暈為主訴的AVS患者中，80%的單側(cè)外周前庭疾病患者HIT異常[16]，但是研究也發(fā)現(xiàn)有9%～39%后循環(huán)AIS的患者同樣表現(xiàn)為HIT陽(yáng)性[17]。此外，局限于前庭神經(jīng)核和絨球的小梗死灶也被證實(shí)存在HIT陽(yáng)性[15]，并且部分患者由于嚴(yán)重的頭暈癥狀無(wú)法配合完成HIT實(shí)驗(yàn)。有研究顯示，在單純以眩暈為表現(xiàn)的AIS患者多見于椎基底動(dòng)脈，僅有56%的患者表現(xiàn)為眼球震顫[18]；有研究認(rèn)為只有當(dāng)前庭神經(jīng)根或前庭核受損后才會(huì)導(dǎo)致角前庭-眼反射受損，但是如果AIS患者的程度較輕，或缺血位置未涉及該部位將不會(huì)對(duì)前庭核造成影響[19]。因此，當(dāng)HINTS三聯(lián)征陰性時(shí)高度提示AVS患者存在中樞性前庭功能低下，陽(yáng)性也不能說(shuō)明就是外周損害。還需要進(jìn)一步結(jié)合其他影像學(xué)檢查和臨床癥狀進(jìn)行診斷[20]。

盡管ABCD2評(píng)分在既往研究中已經(jīng)被用來(lái)作為AVS患者發(fā)生腦卒中的診斷模型，但是研究顯示其靈敏度和特異度均較低，僅能對(duì)腦血管疾病的總體發(fā)生率提供一個(gè)粗略的估計(jì)，并不是可靠且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[21]。研究顯示即使ABCD2評(píng)分＜4分的AIS患者，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性時(shí)發(fā)生AIS的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)27%[22]。而ABCD2評(píng)分中年齡、血壓以及頭暈持續(xù)時(shí)間、糖尿病等參數(shù)對(duì)診斷AIS靈敏度較差，研究顯示AIS患者的頭暈持續(xù)時(shí)間從＜1 d（10%）到 1～4 d（40%）或＞4 d（50%的患者）不等[23]。

TriAGe+評(píng)分是2017年由Kuroda等[6]首次提出的頭暈患者腦卒中的診斷模型，并且國(guó)內(nèi)研究結(jié)果也證實(shí)該評(píng)分對(duì)AIS的診斷價(jià)值優(yōu)于ABCD2評(píng)分[6，24]，并且本研究中當(dāng) TriAGe+評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?.5分時(shí)，AUC為 0.890，靈敏度為0.889，特異度為 0.848，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。TriAGe+評(píng)分包含了既往史（迷路或前庭疾病史），癥狀特征（誘發(fā)因素、頭暈類型），臨床體征（腦干及小腦功能障礙、肢體無(wú)力）以及心血管危險(xiǎn)因素（血壓、房顫）。臨床癥狀異常也就是神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性，已經(jīng)被普遍認(rèn)為是AIS的危險(xiǎn)因素，當(dāng)存在言語(yǔ)障礙、吞咽困難或肢體功能障礙時(shí)高度提示腦卒中的發(fā)生[25]。本研究結(jié)果中頭暈誘發(fā)因素不是AVS患者發(fā)生AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果不同[6，24]。盡管評(píng)估有無(wú)伴隨誘發(fā)因素有助于進(jìn)行AVS的鑒別診斷，但是研究也顯示在伴隨頭痛的患者中盡管不能排除前庭性偏頭痛，但是也同時(shí)具有腦血管意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)[26]。伴隨聽力障礙不僅出現(xiàn)在梅尼埃病，有50%的前小腦前動(dòng)脈缺血患者由于迷路動(dòng)脈缺血也會(huì)導(dǎo)致聽力異常[27]。此外既往發(fā)生迷路或前庭疾病史的患者也有出現(xiàn)腦卒中的可能，因此對(duì)既往疾病史，誘發(fā)因素以及HINTS等床旁檢查不能過分強(qiáng)調(diào)[28]。

本研究仍存在不足之處。由于本研究為單中心研究，樣本量較小，仍需進(jìn)一步多中心擴(kuò)大樣本量證實(shí)該結(jié)論。其次，本研究為回顧性研究，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，部分患者的影像學(xué)資料不詳細(xì)，未能對(duì)發(fā)生AIS患者的缺血灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位分析。

綜上所述，盡管區(qū)分AIS患者中的AIS患者和非AIS患者仍然具有一定的挑戰(zhàn)性，但本研究結(jié)果顯示TriAGe+評(píng)分、非眩暈性頭暈、神經(jīng)系統(tǒng)查體陽(yáng)性是AVS患者發(fā)生AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。