周鴻杰，王柳娟，崔冠華，陳鋒順

1.惠州市第一婦幼保健院綜合外科 廣東 惠州 516000；2.惠州市中心人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 廣東 惠州 516000

隱匿性陰莖在臨床較為常見。隨著生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來人群中兒童發(fā)病率較以往有升高趨勢(shì)。隱匿性陰莖患兒有正常發(fā)育的陰莖體，但其陰莖在皮下埋藏，且單純從外觀看較為短小，該病可引發(fā)陰莖頭炎、包莖及衛(wèi)生困擾，若不及時(shí)干預(yù)，將對(duì)患兒的生理及心理健康造成嚴(yán)重的影響［1］。因此，對(duì)于隱匿性陰莖患兒應(yīng)早期解除臨床癥狀，恢復(fù)生殖系統(tǒng)外觀解剖形態(tài)。目前，臨床對(duì)于隱匿性陰莖尚無隨著年齡增長(zhǎng)而自愈的證據(jù)，故給予隱匿性陰莖患兒積極的治療顯得尤為重要?，F(xiàn)階段臨床對(duì)于隱匿性陰莖患兒主張采用手術(shù)治療，通過手術(shù)可有效對(duì)陰莖進(jìn)行矯治。既往臨床上多采用Devine 術(shù)治療，其具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)，具有一定的臨床效果，但在術(shù)后易出現(xiàn)陰莖回縮等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)［2］。隨著臨床對(duì)于改良Devine 術(shù)進(jìn)一步加深，改良Devine 術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，能夠有效改善隱匿性陰莖患兒各臨床癥狀，但關(guān)于其效果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)［3］。鑒于此，本研究納入惠州市第一婦幼保健院2016年1月—2018年12月收治的86例隱匿性陰莖患兒作為研究對(duì)象，旨在探討改良Devine 術(shù)治療兒童隱匿性陰莖的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法將惠州市第一婦幼保健院2016 年1月—2018 年12 月收治的86 例兒童隱匿性陰莖患兒分為觀察組（n=43）及對(duì)照組（n=43）。對(duì)照組年齡3～6 歲，平均年齡（4.21±0.33）歲；病程1～3 年，平均病程（2.01±0.22）年；平靜狀態(tài)下陰莖長(zhǎng)度為0.72～1.98 cm，平靜長(zhǎng)度為（1.34±0.76）cm；牽拉龜頭時(shí)陰莖可伸長(zhǎng)至4～7 cm，平均長(zhǎng)度為（5.81±0.62）cm。觀察組年齡3～5 歲，平均年齡（4.22±0.24）歲；病程1～3 年，平均病程（2.04±0.18）年；平靜狀態(tài)下陰莖長(zhǎng)度為0.70～1.96 cm，平靜長(zhǎng)度為（1.37±0.72）cm；牽拉龜頭時(shí)陰莖可伸長(zhǎng)至4～7 cm，平均長(zhǎng)度為（5.76±0.65）cm。兩組一般資料對(duì)比，差異有可比性（P＞0.05）?；葜菔械谝粙D幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床檢查確診為隱匿性陰莖患兒，排尿及睪丸發(fā)育均正常，于平臥位下可見陰莖呈丘狀凸起；②具有手術(shù)指征；③均伴有不同程度的包莖、包皮外口狹窄等癥狀；④睪酮、促性腺激素等指標(biāo)檢查均正常；⑤知情同意書由家屬自愿簽署。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②伴有泌尿生殖系統(tǒng)疾??；③肝腎基礎(chǔ)性疾病；④蹼狀陰莖、小陰莖、束縛陰莖；⑤凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組采用改良Devine 術(shù)：全麻后取仰臥位，對(duì)包皮粘連進(jìn)行分離，將包皮環(huán)完全暴露于手術(shù)視野，于陰莖背側(cè)縱行切開包皮狹窄環(huán)，使陰莖頭外露，后沿狹窄環(huán)，環(huán)形切開包皮，使得陰莖皮膚脫套，直至陰莖根部，游離并切除增生肉膜、脂肪組織。保留內(nèi)板0.8～1.0 cm，脫套陰莖皮膚，切除攣縮的肉膜組織及纖維索帶。于陰莖根部?jī)蓚?cè)10點(diǎn)鐘及2點(diǎn)鐘方向?qū)㈥幥o海綿體白膜與陰莖根部皮下組織用1號(hào)絲線縫合固定，防止海綿體回縮。順著陰囊中線將陰囊皮膚切開，在陰莖陰囊交界處做“V”形切口，將陰囊皮膚覆蓋于陰莖體上，重建陰莖陰囊夾角，將陰囊下沉，5-0/6-0 可吸收縫線縫合。術(shù)畢，加壓包扎，留置尿管。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用Devine 術(shù)：全麻后取仰臥位，對(duì)包皮口進(jìn)行擴(kuò)張，縱行切開陰莖背側(cè)中線包皮內(nèi)外板，牽引，將陰莖頭在手術(shù)視野中完全暴露，順著狹窄環(huán)環(huán)形切開包皮，采用Buck 將陰莖皮膚脫套后至陰莖根部，提起、切除呈纖維索狀的肉膜組織，對(duì)陰莖進(jìn)行完全松解并將其伸展，固定陰莖根部?jī)蓚?cè)包皮于陰莖肉膜，對(duì)環(huán)形切口縫合，若患兒恥骨上脂肪墊較厚，需切除脂肪墊，加壓，留置導(dǎo)管。

術(shù)后，兩組均進(jìn)行預(yù)防感染治療5～7 d，并于術(shù)后5～7 d拔除尿管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組患兒臨床療效，劃分標(biāo)準(zhǔn)［4］。①痊愈：治療后，陰莖完全顯露，外觀滿意，無退縮發(fā)生；②有效：治療后，陰莖大部分顯露，陰莖體存在輕度回縮；③無效：治療后，陰莖顯露狀況無明顯改善，陰莖外觀及顯露長(zhǎng)度手術(shù)前后無改變?？傆行?治愈率+顯效率。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月陰莖長(zhǎng)度，測(cè)量時(shí)使直尺緊貼陰莖恥骨，由恥骨量至陰莖龜頭端。（3）比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、尿道損傷、神經(jīng)損傷、包皮水腫發(fā)生情況。（4）隨訪6 個(gè)月，采用惠州市第一婦幼保健院自擬滿意度量表對(duì)外觀滿意度進(jìn)行評(píng)估，Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，重測(cè)效度為0.88，包括陰莖外觀、包皮外觀、排尿狀況及陰莖顯露等，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分8分，滿意：＞6 分；基本滿意：4～6 分；不滿意：＜4 分。滿意度=滿意率+基本滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效情況

兩組患兒治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效情況例（%）

2.2 兩組患兒手術(shù)前后陰莖長(zhǎng)度情況

術(shù)前，兩組患兒陰莖長(zhǎng)度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患兒陰莖長(zhǎng)度均長(zhǎng)于術(shù)前，且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后陰莖長(zhǎng)度情況（±s）cm

表2 兩組患兒手術(shù)前后陰莖長(zhǎng)度情況（±s）cm

組別觀察組(n=43)對(duì)照組(n=43)χ2值P值術(shù)前1.21±0.21 1.22±0.23 0.211 0.834術(shù)后6個(gè)月4.33±0.21 3.23±0.20 24.873 0.000 t值68.669 43.244 P值0.000 0.000

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

兩組患兒術(shù)中均未出現(xiàn)尿道及神經(jīng)損傷，其中觀察組患兒中出現(xiàn)包皮水腫3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%；對(duì)照組出現(xiàn)皮水腫10 例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.26%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.441，P=0.035）。

2.4 兩組患者滿意度情況

觀察組患兒術(shù)后外觀總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒滿意度對(duì)比例（%）

3 討論

近年來，兒童隱匿性陰莖發(fā)病率逐年上升，僅次于包莖及包皮過長(zhǎng)，受到越來越多的家長(zhǎng)重視，該病癥屬陰莖發(fā)育不良，陰莖短小，為先天性生殖器官畸形，該病發(fā)生率在青少年陰莖畸形中約占0.68%。目前，對(duì)于隱匿性陰莖發(fā)病原因暫無明確定義，但有研究指出［5-6］，正常陰莖脂肪層在陰莖生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)生生理性變化，多變薄或消失，而兒童隱匿性陰莖的脂肪層無變化或向根部生長(zhǎng)，導(dǎo)致陰莖短小，在臨床診斷中易與束縛性陰莖、埋藏性陰莖相混淆。隱匿陰莖是指陰莖隱匿于皮下，從外觀看陰莖短小，但用手握陰莖向后推，可顯示正常陰莖體，陰莖皮膚背側(cè)短，腹側(cè)長(zhǎng)，陰莖根部可見較多的脂肪堆積，隨著病情發(fā)展，患兒可出現(xiàn)尿潴留、排尿困難、陰莖痛性勃起、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，甚至對(duì)患兒心理造成影響［7］。因此，對(duì)兒童隱匿性陰莖給予積極的治療尤為重要。

手術(shù)是治療兒童隱匿性陰莖的有效手段，通過手術(shù)糾正隱匿性陰莖，以達(dá)治療的目的?，F(xiàn)階段，對(duì)于隱匿性陰莖的手術(shù)治療方法較多，包括Devine 法隱匿性矯正術(shù)、傳統(tǒng)shirika 手術(shù)等，其中Devine 手術(shù)是臨床上較為成熟的治療兒童隱匿性陰莖的有效術(shù)式，但該術(shù)式因手術(shù)切口較小，無法固定陰莖根部，甚至可損傷陰莖及精索血管神經(jīng)，引發(fā)回縮，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響。因此，選擇一種安全有效的手術(shù)方式對(duì)兒童隱匿性陰莖患兒具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6 個(gè)月，兩組陰莖長(zhǎng)度均長(zhǎng)于術(shù)前，且觀察組患兒陰莖長(zhǎng)度為（4.33±0.21）cm，長(zhǎng)于對(duì)照組患兒的（3.23±0.20） cm，觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，低于對(duì)照組的23.26%，外觀總滿意度為97.67%，高于對(duì)照組的81.39%，表明兒童隱匿性陰莖患者采用改良Devine 術(shù)的效果較好，利于陰莖的正常發(fā)育，術(shù)后恢復(fù)快，外觀滿意度高，值得推廣。Devine 術(shù)是臨床常用術(shù)式，具有一定的臨床效果，但其未能增加陰莖體的皮膚覆蓋，故其恢復(fù)陰莖外觀仍有待改善［8-9］。而改良Devine 術(shù)在實(shí)施過程中醫(yī)護(hù)人員需明確患兒年齡，術(shù)前需密切觀察患兒臨床表現(xiàn)，明確陰莖患病病理情況，制定詳細(xì)的手術(shù)流程。改良Devine 術(shù)充分矯正了隱匿性陰莖相關(guān)問題，術(shù)中徹底剔除了發(fā)育不良的肉膜組織，切開包皮狹窄環(huán)，從根本上解決隱匿性陰莖病因，并可解除束條狀組織束縛陰莖體的不適，且術(shù)中轉(zhuǎn)移陰囊皮膚覆蓋陰莖體，并重建陰莖陰囊角，術(shù)后外觀更加令人滿意，且包皮水腫情況較傳統(tǒng)術(shù)式改善。改良Devine 術(shù)中轉(zhuǎn)移陰囊皮膚后覆蓋陰莖體，雖皮膚伸縮性不受影響，但陰囊皮膚存在豐富的皮脂腺及毛囊，是否產(chǎn)生不良影響還需進(jìn)一步研究［10］。此外，改良Devine 術(shù)具有自身獨(dú)特的特點(diǎn)，表現(xiàn)如下：（1）該術(shù)式切口已改良為環(huán)形切口，術(shù)后陰莖外觀與行簡(jiǎn)單包皮環(huán)切術(shù)基本相同，可減小因疤痕對(duì)患兒心理的影響。（2）改良Devine 術(shù)中陰莖根部固定于真皮層，避免縫線外露影響拆線，或因拆線后固定脫失等造成的風(fēng)險(xiǎn)，利于減輕損傷。（3）改良Devine 術(shù)中切口均采用美容縫合，術(shù)后外觀更加自然，不會(huì)對(duì)患兒心理造成不良影響［11］。邢利等［12］研究人員應(yīng)用改良Devine 術(shù)治療兒童隱匿性陰莖的臨床療效，結(jié)果顯示，改良Devine 術(shù)在兒童隱匿性陰莖治療中平均手術(shù)時(shí)間為（88.8±23.4）min，平均手術(shù)延長(zhǎng)外露陰莖為（3.48±1.22） cm，術(shù)后陰莖平均長(zhǎng)度為（5.24±0.92）cm，術(shù)前陰莖平均長(zhǎng)度為（1.83±0.91）cm，平均直徑為（1.76±0.38）cm，合并陰囊畸形56 例（76.7%），合并陰莖系帶短效65例（89.0%），術(shù)后并發(fā)陰莖皮膚缺血1例，瘀血5 例，經(jīng)對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常，提示應(yīng)用改良Devine術(shù)在兒童隱匿性陰莖治療中獲得確切效果，術(shù)中應(yīng)用整形美容縫合，對(duì)陰囊及細(xì)帶行同期矯形，對(duì)患兒損傷較小，是治療隱匿性陰莖的較好方法。但因本研究隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，后期應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加入選病例，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論的可靠性。

綜上所述，兒童隱匿性陰莖患者采用改良Devine 術(shù)的效果較好，利于陰莖的正常發(fā)育，術(shù)后恢復(fù)快，外觀滿意度高，值得推廣。