尹 成

常州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 常州 213000

創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見疾病，是顱腦受外力侵害而致使腦內(nèi)血管破裂，血液侵入腦組織，當(dāng)出血量聚集量＞10 mL 即可稱為腦內(nèi)血腫，患者的臨床表現(xiàn)通常為惡心、嘔吐、頭痛、昏迷等神經(jīng)癥狀［1-2］。臨床一般根據(jù)患者顱內(nèi)出血量和出血速度等因素選擇不同的方法治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫，通常有內(nèi)科保守治療、開顱清除血腫和微創(chuàng)治療幾種方式。內(nèi)科保守治療耗時長且適應(yīng)癥較窄。外科開顱治療雖效果顯著，但手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥較多。微創(chuàng)治療多采用細(xì)孔鉆顱方式抽取顱內(nèi)血腫，具有清除血腫迅速、操作相對簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短等特點(diǎn)［3］，隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，細(xì)孔鉆顱治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫得受到了醫(yī)生和患者的重視和歡迎。本研究通過對常州市第七人民醫(yī)院2018 年1 月—2020 年6 月收治的60 例創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者從手術(shù)方式、療效及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較研究，論證細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年6 月常州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治60 例創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫患者的臨床資料，其中30 例行細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)治療的納入觀察組，30 例行開顱術(shù)清除血腫的納入照組。觀察組男性19例，女性11例，年齡15～73 歲，平均年齡（57.37±12.28）歲；致傷原因中，車禍16 例，摔傷7 例，墜落傷2 例，其他5 例；血腫量24～53 mL，平均血腫量（37.49±8.49）mL；術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評分4～14 分，平均GCS 評分（7.36±2.26）分。對照組男性21 例，女性9 例，年齡17～72 歲，平均年齡（56.21±15.37）歲；致傷原因中，車禍15 例，摔傷5 例，墜落傷4 例，其他6 例；血腫量29～68 mL，平均血腫量（41.02±11.49）mL；術(shù)前GCS 評分3～14分，平均GCS（7.15±2.31）分。兩組患者一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷為創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫，且經(jīng)顱腦CT 確診。（2）患者情況符合手術(shù)指征。（3）患者臨床資料完整，患者家屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤。（2）患者既往有開顱史或合并其他顱內(nèi)疾病。（3）臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法

對照組行開顱清除血腫術(shù)，術(shù)前全麻，患者取仰臥位，術(shù)前CT 明確患者血腫部位、出血范圍、出血量及腦損傷情況。患者頭部偏向健側(cè)并固定，于患者的額瓣、額顳瓣、顳頂瓣位置行開顱術(shù)，切口長約7～10 cm，骨窗大小約6 cm×9 cm，暴露血腫位置后徹底清除血腫，對壞死腦組織進(jìn)行清理后給予止血處理，并進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后抗感染治療。

觀察組行細(xì)孔鉆顱引流術(shù)清除血腫，患者術(shù)前局麻，行CT 明確患者血腫情況，確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度。對于額葉血腫選擇發(fā)際線外額紋橫切口切開頭皮鉆孔，對于顳葉、頂葉及基底節(jié)部位血腫，在血腫最厚處稍偏位切開頭皮鉆孔，切開頭皮需注意避開較大血管，利用細(xì)孔鉆顱器鉆透顱骨和硬膜，露出血腫后，用帶芯引流管沿血腫長軸方向刺入血腫，一般引流出液體呈黑褐色，引流時控制流速，防止局部顱內(nèi)壓快速降低發(fā)生新的出血，同時使用等滲生理鹽水對血腫部位進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至血腫塊和絮狀物完全清除及未見活動性出血后，填充骨孔并縫合切口，植入引流管。術(shù)后結(jié)合病情給予抗感染和控制顱內(nèi)壓，術(shù)后4 d待血腫完全消除后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)前后GCS 評分、術(shù)后超敏C-反應(yīng)蛋白hs-CRP 水平、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后一個月內(nèi)患者急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、癲癇、感染及復(fù)發(fā)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗或秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較使用χ2或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前GCS 評分和術(shù)后GCS 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。行細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)的觀察組患者平均手術(shù)時間顯著低于行開顱術(shù)的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的住院時間和術(shù)后hs-CRP 水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后一個月回訪，行細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)的觀察組和行開顱術(shù)的對照組并發(fā)癥例數(shù)分別為2 例（13.3%） 和9 例（30.0%），其中觀察組2 例為顱內(nèi)積氣，對照組顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、癲癇、感染和復(fù)發(fā)均存在，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術(shù)時間（min）54.25±8.37 197.37±38.26-20.015＜0.001術(shù)前GCS評分（分）7.36±2.26 7.15±2.31 0.356 0.732術(shù)后GCS評分（分）14.23±2.93 13.98±2.87 0.334 0.740住院時間（d）9.32±2.29 16.67±4.27-8.309＜0.001術(shù)后hs-CRP（ρ/（mg/L））11.37±3.21 19.84±5.32-7.466＜0.001

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（%）

3 討論

目前，公認(rèn)的最佳治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的方案仍是手術(shù)治療，它能夠快速清除血腫，降低患者顱內(nèi)壓，改善和治愈患者腦疝及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［4］。傳統(tǒng)的開顱術(shù)清除血腫雖然能夠快速解除癥狀，效果理想，但患者需全麻，手術(shù)存在耗時長、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，特別是中老年人多伴有動脈粥樣硬化、高血壓、血管受損等，故創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫在該類人群中多發(fā)，中老年患者對開顱類創(chuàng)傷性較大的手術(shù)耐受力較差，術(shù)后效果較差，感染及復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者家屬對開顱手術(shù)存在顧慮，部分患者家屬放棄手術(shù)治療等情況［5］。隨著細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫技術(shù)的開展，使以上開顱清除血腫術(shù)的諸多不足得以改善，使得細(xì)孔鉆顱術(shù)取代開顱清除血腫術(shù)而成為首選治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的方法，本研究通過對比我院收治的創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者，論證細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫的臨床療效和并發(fā)癥，討論其適應(yīng)癥，為治療創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫提供參考。

本研究顯示，行細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)的觀察組患者和行開顱術(shù)的對照組患者的術(shù)前GCS評分和術(shù)后GCS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組和對照組的術(shù)后GCS 評分分別為（14.23±2.93）分和（13.98±2.87）分，兩種術(shù)式都取得較好的治療效果。在手術(shù)時間和患者住院天數(shù)的對比中，觀察組要顯著低于對照組，主要由于細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)操作簡單，患者僅需局部麻醉，手術(shù)準(zhǔn)備時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，陳征新［6］的研究也顯示細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)在治顱內(nèi)血腫時所需的手術(shù)時間和住院時間更短，術(shù)中出血量更少。術(shù)后hs-CRP 水平的對比中，觀察組的hs-CRP 水平顯著低于對照組，因hs-CRP 水平是臨床上反應(yīng)炎性嚴(yán)重程度的指標(biāo)，本研究中更高的hs-CRP 水平預(yù)示患者受到更大的手術(shù)創(chuàng)傷，而細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)手術(shù)時間短、創(chuàng)傷輕，對機(jī)體的侵害較小。在術(shù)后并發(fā)癥患者中，30例行細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)患者中有2例出現(xiàn)顱內(nèi)積氣，而30例行開顱術(shù)的患者中出現(xiàn)了顱內(nèi)急性血腫、顱內(nèi)積氣、癲癇、感染和復(fù)發(fā)共9 例并發(fā)癥，顯著高于觀察組。細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)在術(shù)中利用等滲鹽水反復(fù)沖洗血腫部位，術(shù)后持續(xù)引流都能預(yù)防感染和血腫復(fù)發(fā)，而開顱術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜、耗時長、損傷大等特點(diǎn)也不利于預(yù)后［7］。吳飛海［8］在比較47 例開顱術(shù)和48 例細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)治療顱內(nèi)血腫中也發(fā)現(xiàn)，開顱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥有7例，顯著高于微創(chuàng)術(shù)的2例，結(jié)論和本研究一致。

細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)雖然存在療效確切、患者只需局部麻醉、手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、術(shù)后切口小滿足患者美學(xué)要求等優(yōu)點(diǎn)而受到病患及家屬的歡迎，但并非所有創(chuàng)傷小血腫都適應(yīng)做細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)。行細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)有相應(yīng)的適應(yīng)癥和注意事項［9-10］：血腫集中且進(jìn)行性出血較少、低密度血腫是該術(shù)式的適應(yīng)指征，而血腫分散不規(guī)則，進(jìn)行性出血較大的血腫，腦水腫嚴(yán)重的患者，該術(shù)式無法完全清除血腫或無法阻止再出血。行細(xì)孔鉆顱微術(shù)抽取血腫內(nèi)容物時需緩慢進(jìn)行，且抽出術(shù)前評估量一半時需評估顱內(nèi)壓和出血風(fēng)險，防止一次抽取完導(dǎo)致顱壓降低再出血。此外，為防止術(shù)中可能出現(xiàn)水腫加重或遲發(fā)性出血，即使確定行細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)，但也要做好開顱術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，且術(shù)中動態(tài)復(fù)查CT，觀察顱內(nèi)情況，以防術(shù)中發(fā)生不測，故雖然細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)可以在病區(qū)和門診開展，但可能因病情變化而需要開顱，為了病患安全，建議該手術(shù)在手術(shù)室中進(jìn)行。

本次研究也存在一定不足，如選擇單中心樣本，且樣本數(shù)量有限，需要多中心及加大研究樣本量，進(jìn)一步驗證本文的結(jié)論。另外，細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)可分為單孔鉆顱和雙孔鉆顱術(shù)，本文因樣本量關(guān)系沒有細(xì)分出來，需要今后加大樣本量后進(jìn)一步論證。

綜上所述，在患者血腫比較集中、進(jìn)行性出血較少或低密度血腫時，細(xì)孔鉆顱微創(chuàng)術(shù)在能取得良好治療效果的同時，具有術(shù)者操作簡單，患者創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、滿足患者術(shù)后美學(xué)要求的優(yōu)點(diǎn)而值得臨床推廣使用。