章曉君，蔡立皓，戴佩佩

1.北京市隆福醫(yī)院蔡立皓名醫(yī)工作室，北京 100010；2.北京市隆福醫(yī)院急診科，北京 100010

失眠癥，中醫(yī)稱“不寐”“不得眠”“不得臥”或“目不瞑”等，是指經(jīng)常不能獲得正常的睡眠為特征的一類病癥。隨著社會發(fā)展，人們生活和工作壓力的不斷升高，失眠發(fā)生率越來越高，我國有30%的成年人發(fā)生過失眠，高于發(fā)達國家水平［1］。而老年人的失眠發(fā)生率更高，研究發(fā)現(xiàn)65 歲以上老人有42%至少患有一種睡眠相關問題，其中有失眠癥狀的為23%～34%，有清晨醒后未恢復感為7%～15%［2］。長期的失眠會帶來疾病或加重原來的慢性疾病。而長期服用西藥，雖然價格低廉，廣受老年患者歡迎，臨床應用廣泛，但由于容易帶來藥物依賴、副作用等，給老年患者帶來新的傷害。中醫(yī)將失眠分為心腎不交型、心脾兩虛型、肝胃不和型等。馮方?。?］教授研究發(fā)現(xiàn)不寐以心脾兩虛、氣血不足為多見。醫(yī)院對老年心脾兩虛型失眠患者采用針刺結(jié)合拔罐法，治療老年失眠療效明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2019 年11 月在北京市隆福醫(yī)院門診就診的120 例患兒為研究對象，按隨機數(shù)字法分為實驗組（針罐治療組）和對照組（藥物治療組），實驗組60例，對照組60例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照2017年版“中國成人失眠癥診斷和治療指南”診斷標準［4］，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中的不寐標準［5］。

1.3 入選標準

納入標準：（1）年齡≥60 歲。（2）符合中西醫(yī)失眠診斷標準，符合心脾兩虛型不寐標準。（3）ISI 分級屬于輕度和中度。（4）病程在1 個月～2 年。（5）能理解各項日間功能量表條文并完成評定。排除標準:（1）存在心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病。（2）由神經(jīng)系統(tǒng)疾病而導致睡眠障礙（如疼痛、帕金森等）。（3）由焦慮、抑郁而導致的失眠。有睡眠呼吸暫停史。（4）未按規(guī)定治療，或在治療期間服用其他藥物影響療效和判斷。

1.4 方法

對照組給予艾司唑侖（山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H37023047，1 mg/片），每晚睡前服用1 mg，連續(xù)服用30天。

實驗組給予針刺聯(lián)合拔罐治療。（1）取穴。雙側(cè)神門穴、雙側(cè)三陰交穴、神庭穴、雙側(cè)足三里穴。（2）操作方法。操作前跟患者充分溝通，告知其治療全過程，患者先取仰臥位，充分暴露針刺部位，對針刺部位進行消毒，神門、神庭穴選用直徑0.25 mm、長度為25 mm 的毫針，三陰交、足三里穴選用直徑0.25 mm、長度為40 mm 的毫針（北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，津食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100025 號，津械注準20172270152），采用平補平瀉的方法，神庭穴平刺0.3～0.5寸，其他穴位直刺1～1.5寸，留針25 分鐘，留針期間用紅外線理療燈照射雙下肢部位，溫度以患者能耐受舒適為度。待取針后讓患者取俯臥位，用中罐沿患者的背部督脈和雙側(cè)膀胱經(jīng)走罐，出痧即止。并囑患者返家后多飲溫水，避免受涼。每周隔日治療3次，連續(xù)治療4 周。針刺時要迅速而又輕柔，讓患者無明顯不適感。

1.5 觀察指標

測量指標：（1）焦慮自評量表（SAS）評分。（2）抑郁自評量表（SDS） 評分。（3） 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分。（4）失眠嚴重程度指數(shù)量表（ISI）評分。（5）生活質(zhì)量評價，用日常生活能力評定量表（ADL）。治療前進行焦慮、抑郁評估，治療前及治療后4 周進行PSQI 評分、ISI 評分和ADL 評分。期間隨時記錄患者新發(fā)不適感。

1.6 療效判定標準

按照尼莫地平法計算PSQI 評分減少率來評定療效［6］：PSQI 評分減少率=（療前評分-療后評分）/療前評分×100%。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，PSQI 評分減少率≥75%；顯效：臨床癥狀、體征均有改善，PSQI 評分減少率≥50%＜75%；有效：臨床癥狀、體征均有改善，PSQI 評分減少率≥25%＜50%；無效：臨床癥狀、體征無改善或加重，PSQI 評分減少率＜25%。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）/實驗例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

實驗組與對照組相比，兩組在年齡、性別、冠心病、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管疾病、疼痛、吸煙、飲酒等方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除患者由抑郁、焦慮導致的失眠，且兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況資料情況例（%）

2.2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量與失眠情況

治療后兩組患者PSQI評分與ISI評分與治療前比較均下降，且實驗組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量與失眠情況（±s）分

表2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量與失眠情況（±s）分

組別實驗組（n=60）對照組（n=60）t值P值PSQI評分治療前15.38±1.71 15.55±1.67 0.508 0.613治療后4周8.28±2.37 9.63±1.81 3.572 0.001 t值18.979 24.856 P值＜0.001＜0.001 ISI評分治療前14.22±1.91 14.27±1.88 0.381 0.704治療后4周6.75±2.11 11.50±1.24 14.215＜0.001 t值23.920 11.618 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況

兩組患者治療前后ADL評分均提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但治療后4 周實驗組ADL 評分明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況（±s）分

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量情況（±s）分

組別實驗組（n=60）對照組（n=60）t值P值ADL評分治療前80.58±2.27 80.75±2.21 0.629 0.523治療后4周85.33±1.56 81.08±2.45 13.688＜0.001 t值17.160 2.053 P值＜0.001 0.045

2.4 兩組患者近期臨床療效情況

兩組患者近期療效比較，實驗組患者有效率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是實驗組顯效人數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床治療總有效率情況例（%）

3 討論

老年人失眠一般指60歲以上人群的失眠，失眠發(fā)生率隨年齡增加而增高。中醫(yī)認為不寐是指臟腑機能紊亂，氣血虧虛，陰陽失調(diào)，導致不能獲得正常睡眠［5］。老年人的失眠如果不經(jīng)積極治療，轉(zhuǎn)成慢性失眠，不僅會影響到患者的生活質(zhì)量，還會加重老年人的慢性疾病，引起老年人身體和心理疾病的加重，導致老年人活動功能和認知功能下降、跌倒風險增加。艾司唑侖是臨床常用的治療失眠的苯二氮類藥物，對焦慮性失眠患者的療效較好，可增加總睡眠時間，縮短入睡潛伏期，減少夜間覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠［7］。因為價格低廉，很受老年患者喜歡。但研究發(fā)現(xiàn)，艾司唑侖可能會增加癡呆的風險，且會增加跌倒風險［8］。

人體氣血在睡眠中起著重要作用，氣血充足，睡眠才好。人體的氣血和脾與心有著密切的關系?！鹅`樞（脹論》曰：“夫心脹者，煩心氣短，臥不安；脾脹者，善噦、四肢煩悗、體重不能勝衣、臥不安”。心脾氣機阻滯，影響衛(wèi)氣的正常運行?！鹅`樞（邪客》曰“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，陰虛故目不暝”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，失眠是一個極其復雜的過程，涉及多個腦區(qū)、神經(jīng)網(wǎng)絡及神經(jīng)內(nèi)分泌機制。醫(yī)院臨證發(fā)現(xiàn)，針刺雙側(cè)神門、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)神庭、雙側(cè)足三里穴，配合背部督脈和膀胱經(jīng)走穴，可以明顯改善患者睡眠，且無戒斷反應、頭暈、口干等不適感，也不殘留次日的鎮(zhèn)靜作用。選穴少，間斷針刺，患者也易于接受。神門穴是手少陰心經(jīng)的穴位之一，本穴因有地部孔隙與心經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈相通，氣血物質(zhì)為心經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈的外傳之氣，其氣性同心經(jīng)氣血之本性，為人之神氣。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)常用腧穴之一，為足三陰經(jīng)（肝、脾、腎）的交會穴，該穴名意指足部的三條陰經(jīng)中氣血物質(zhì)在本穴交會，本穴物質(zhì)有脾經(jīng)提供的濕熱之氣，有肝經(jīng)提供的水濕風氣，有腎經(jīng)提供的寒冷之氣，三條陰經(jīng)氣血交會于此。現(xiàn)代研究顯示［9］，針刺神門和三陰交穴均可在雙側(cè)小腦后葉誘發(fā)正激活，針刺三陰交穴還可在小腦前葉誘發(fā)正激活，小腦通過丘腦形成前饋回路，通過腦橋形成反饋回路，將網(wǎng)絡連接到廣泛的皮層和皮層下區(qū)域。小腦的激活可能與情緒等主觀體驗有關，可作為消極情緒狀態(tài)的自主反應的一部分［10-11］。針刺神門穴還可以在雙側(cè)額下回誘發(fā)負激活，而針刺三陰交還可在顳中回、右頂下小葉誘發(fā)正激活，這些區(qū)域主要是參與認知、語言和情感功能的執(zhí)行［12-14］。在影響神經(jīng)遞質(zhì)方面，研究發(fā)現(xiàn)［15］針刺神門可以明顯降低大鼠腦干的5-羥色胺含量，從而調(diào)節(jié)睡眠。而神庭穴屬督脈，可以清頭散風、鎮(zhèn)靜安神。足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，可以生發(fā)胃氣、燥化脾濕。取上邊四穴治療心脾兩虛型失眠，可以強心健脾，調(diào)節(jié)陰陽。針刺后再在背部督脈和膀胱經(jīng)走罐，可以提升老年患者陽氣，全身調(diào)理，體現(xiàn)了中醫(yī)治病中的“整體觀念”。

本研究顯示，治療后兩組PSQI 評分與ISI 評分與治療前比較均下降，且實驗組評分低于對照組，提示針罐結(jié)合治療可以強心健脾、調(diào)節(jié)陰陽，對患者進行全身調(diào)理，能明顯改善患者睡眠質(zhì)量。治療后，實驗組顯效例數(shù)明顯優(yōu)于對照組。雖然治療4 周后，實驗組有效率低于對照組有效率，但日常生活能力評分，實驗組ADL評分明顯優(yōu)于對照組，考慮跟針罐結(jié)合治療后，患者陰陽失衡得以調(diào)節(jié)，同時因為沒有艾司唑侖殘留的次日的鎮(zhèn)靜作用，降低了患者的跌倒風險，從而提高了患者次日的活動能力。

綜上所述，對老年心脾兩虛型失眠患者采用針刺結(jié)合拔罐法，可以強心健脾，調(diào)節(jié)陰陽，治療失眠療效明顯，能夠有效改善老年患者的睡眠質(zhì)量，且不增加服藥種類，選穴較少，操作簡便，易被老年患者接受。