史松檳

泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223700

腹股溝疝是兒童常見病、多發(fā)病，多發(fā)生于男孩?；純旱母骨粌?nèi)容物經(jīng)腹股溝缺損部位向外突出，分為直疝、斜疝兩種類型，其中以斜疝比較常見［1］。目前臨床治療腹股溝疝一般首選手術(shù)進(jìn)行疝修補(bǔ)，但傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大，切口感染、疼痛、陰囊水腫等并發(fā)癥多，不利于術(shù)后康復(fù)［2］。近年來外科手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展，小切口手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)獲得臨床歡迎，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛［3］。

手術(shù)作為一種應(yīng)急源，可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)可影響情緒和睡眠，抑制機(jī)體免疫功能，不僅能延緩康復(fù)進(jìn)程，還可以抑制機(jī)體免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。小切口手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)均是治療腹股溝疝的微創(chuàng)術(shù)式，具有良好的治療效果［4］，但其引起的應(yīng)激反應(yīng)程度是否存在差異相關(guān)研究較少。本研究分析了單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對(duì)腹股溝疝患兒應(yīng)激因子水平的影響及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院于2017 年1 月—2020 年12 月收治的120 例單側(cè)腹股溝疝患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。對(duì)照組患兒年齡1～10 歲，平均年齡（5.42±1.92）歲；病程1～6 個(gè)月，平均病程（2.03±0.42）個(gè)月；左側(cè)疝30 例，右側(cè)疝30 例；觀察組患兒年齡2～11 歲，平均年齡（5.12±2.01）歲；病程2～8 個(gè)月，平均病程（3.23±0.56）個(gè)月；左側(cè)疝35 例，右側(cè)疝25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《小兒腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)操作指南》［5］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡1～11 歲，且均為男性。（3）單側(cè)腹股溝疝者。（4）符合疝囊高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證。（5）初次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦血管疾病者。（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、臟器損傷者。（3）曾有過腹部手術(shù)史者。（4）合并精神疾病者。（5）交流障礙者。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患兒采用小切口手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，于患側(cè)下腹部做2～3 cm 的小切口，進(jìn)腹后顯露精索，解剖游離疝囊，直至疝頸部，疝囊高位結(jié)扎，術(shù)畢縫合切口。

觀察組患兒采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位。 于臍緣作5 mm 弧形切口，建立氣腹，氣腹壓力維持在8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入腹腔鏡探查腹腔后。在硬膜外穿刺針內(nèi)置入雙股縫線，線環(huán)退至穿刺針管內(nèi)。于內(nèi)環(huán)外上緣對(duì)應(yīng)皮膚處穿刺入腹，刺入疝環(huán)上緣1 點(diǎn)鐘位置，再向下刺入5 點(diǎn)鐘位置，穿過髂恥束后刺入腹腔，推入線環(huán)，另一端留在腹腔外，退出穿刺針。用同法于疝環(huán)上緣12點(diǎn)鐘位置入腹，使穿刺針穿過腹腔內(nèi)線環(huán)后，送入封線，長(zhǎng)度應(yīng)超過腹壁厚度，退出穿刺針。牽拉預(yù)留線環(huán)套出第2 根縫線，暫不結(jié)扎。顯露完整內(nèi)環(huán)，于內(nèi)環(huán)外上緣的皮膚切口，將預(yù)先置入的線環(huán)退至穿刺針管于疝環(huán)上緣12點(diǎn)處位置刺入腹膜外間隙，沿此間隙穿刺至內(nèi)環(huán)下方刺入腹腔，推入線環(huán)，退出穿刺針。同法將預(yù)留的單股線經(jīng)同一切口刺入同一間隙，沿疝環(huán)外側(cè)潛行穿刺至原腹膜穿破處，使穿刺針尖穿過腹腔內(nèi)線環(huán)，退出穿刺針。牽拉預(yù)留線環(huán)套出第2 根縫線，收緊弓狀緣、髂恥束縫線，打結(jié)后牽拉穿刺點(diǎn)皮膚，將線結(jié)深埋于皮下。收緊疝囊高位結(jié)扎線，擠出疝囊內(nèi)積氣，結(jié)扎疝囊。術(shù)畢釋放氣腹，退鏡。臍部切口縫合1針。

1.3 檢測(cè)方法

于手術(shù)前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-Px）水平。抽取患兒外周靜脈血3mL，離心取血清，離心參數(shù)：3 500 r/min、離心10 min，美國(guó)伯騰公司ELX800 酶標(biāo)儀，試劑盒為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口大小等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)前后Cor、NE、MDA、GSH-Px水平比較，術(shù)后疼痛量表（SF-MPQ）評(píng)分比較及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用術(shù)后SF-MPQ 評(píng)分對(duì)患兒術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組患兒術(shù)中出血量（5.23±0.24）mL 少于對(duì)照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間（19.36±4.65）min、住院時(shí)間（2.29±0.91）d短于對(duì)照組（P＜0.05），切口大?。?.13±0.92）mm小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）21.03±4.88 19.36±4.65 1.919 0.029術(shù)中出血量（mL）6.48±0.52 5.23±0.24 16.126 0.000切口大?。╩m）14.63±5.21 5.13±0.92 13.909 0.000住院時(shí)間（d）2.72±1.13 2.29±0.91 2.296 0.012

2.2 兩組患兒Cor、NE、MDA、GSH-Px水平情況

術(shù)前，兩組患兒Cor、NE、MDA、GSH-Px 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組Cor、NE、MDA 低于對(duì)照組（P＜0.05），GSH-Px 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒Cor、NE、MDA、GSH-Px水平情況（±s）

表2 兩組患兒Cor、NE、MDA、GSH-Px水平情況（±s）

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值Cor（ng/mL）術(shù)前204.06±18.23 204.32±18.63 0.077 0.469術(shù)后242.13±23.32 212.56±18.45 7.703 0.000 NE（ng/L）術(shù)前220.35±22.98 221.32±22.68 0.233 0.408術(shù)后265.98±25.05 225.74±21.75 9.396 0.000 MDA（umol/L）術(shù)前20.56±2.47 20.21±2.39 0.789 0.216術(shù)后29.69±3.96 26.41±3.05 5.083 0.000 GSH-Px（U/L）術(shù)前85.82±6.93 85.21±6.32 0.504 0.308術(shù)后74.53±5.23 78.98±6.52 4.134 0.000

2.3 兩組患兒術(shù)后SF-MPQ評(píng)分情況

觀察組患兒術(shù)后24 h、48 h、72 h 時(shí)的SF-MPQ 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后SF-MPQ評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患兒術(shù)后SF-MPQ評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值術(shù)后24 h 81.13±4.12 29.81±8.02 44.089 0.000術(shù)后48 h 76.03±4.32 19.03±10.05 40.361 0.000術(shù)后72 h 70.15±11.23 9.46±4.36 39.023 0.000

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組患兒出現(xiàn)4 例疝囊積液或積氣，對(duì)照組主要出現(xiàn)6 例陰囊或腹股溝區(qū)水腫，觀察者并發(fā)癥率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

3 討論

小兒腹股溝疝是由于出生后腹膜鞘突未閉合，導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物向外突出，其中以腹股溝斜疝最常見。小兒腹股溝斜疝于新生兒期發(fā)病，自愈的可能性小，手術(shù)是常用的治療方法［6］。小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)均是臨床常用的術(shù)式，其治療效果確切，但手術(shù)創(chuàng)傷存在著一定的差異［7］。小兒機(jī)體各器官發(fā)育尚不完善，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力較小。因此，在對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)以微創(chuàng)作為第一要?jiǎng)?wù)［8］。

小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)通過在腹股溝內(nèi)上作一斜切口，進(jìn)入腹股溝管，尋找疝囊后進(jìn)行高位結(jié)扎。但術(shù)中存在著一定的不足之處，往往不能快速找到疝囊、結(jié)扎不完全、難以發(fā)現(xiàn)隱形疝等，同時(shí)存在著損傷精索神經(jīng)、血管、提睪肌等風(fēng)險(xiǎn)［9］。單孔腹腔鏡手術(shù)的切口在臍緣，因此不會(huì)破壞腹股溝結(jié)構(gòu)，不損傷精索神經(jīng)、血管、提睪肌。手術(shù)操作在腹腔鏡放大作用下實(shí)施，手術(shù)視野更清晰，操作更精細(xì)，可獲得滿意的高位結(jié)扎效果，有利于尋找隱形疝，有效避免二次手術(shù)［10］。

本研究中采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，切口更小。這一結(jié)果提示，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療單側(cè)腹股溝疝手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。這是由于腹腔鏡手術(shù)切口較小，術(shù)中在鏡頭輔助下精確操作，對(duì)周圍血管的誤傷較少，因此，術(shù)中出血量更小。在腹腔鏡下可更快速找到疝囊并發(fā)現(xiàn)隱性疝，手術(shù)操作在腹腔鏡頭的放大效應(yīng)下實(shí)施，操作更簡(jiǎn)便，因此，手術(shù)時(shí)間更短。腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，使患兒的痛苦明顯減輕，術(shù)后恢復(fù)更快。

術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是由手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體生理病理反應(yīng)，不僅可引起焦慮、失眠、恐懼等不良情緒，還可影響睡眠質(zhì)量，引起或加重機(jī)體免疫功能紊亂狀態(tài)，對(duì)患兒術(shù)后的生活質(zhì)量造成不利影響。應(yīng)激激素、氧化應(yīng)激指標(biāo)均是評(píng)估機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的常用指標(biāo)。Cor、NE 等應(yīng)激激素在機(jī)體受到創(chuàng)傷后短時(shí)間內(nèi)大量合成，是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的靈敏度指標(biāo)。MDA是機(jī)體過氧化損傷的副產(chǎn)物，反映機(jī)體氧化損傷程度。GSH-Px 是一種天然的氧自由基清除劑，可減輕機(jī)體脂質(zhì)過氧化損傷程度［11］。本研究中采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療者術(shù)后Cor、NE、MDA水平低于采用小切口手術(shù)治療者，GSH-Px 水平高于采用小切口手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療單側(cè)腹股溝疝對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)更小。

SF-MPQ 評(píng)分是評(píng)估術(shù)后疼痛程度的常用工具。本研究中采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療者術(shù)后24 h、48 h、72 h 等時(shí)間點(diǎn)的SF-MPQ 評(píng)分均低于采用小切口手術(shù)治療者。這是由于單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，因此疼痛更輕微、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療單側(cè)腹股溝疝切口小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛感低。