王 巖 梁小虎

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院骨科 (廣東 湛江 524002)

手掌側(cè)的皮膚和其他位置皮膚相比更為厚韌，有一定彈性，不存在毛發(fā)生長(zhǎng)，且角質(zhì)層較厚，粗糙且移動(dòng)性較小。因此，在出現(xiàn)機(jī)器絞傷等一系列外傷時(shí)，本能用力抽回手部能使手掌的皮膚產(chǎn)生逆行性撕脫。若治療不當(dāng)，可引發(fā)感染、大面積壞死甚至肢體傷殘等嚴(yán)重后果。伴隨臨床對(duì)于逆行性皮膚撕脫有關(guān)研究深入和顯微外科技術(shù)進(jìn)步，越來越多學(xué)者認(rèn)識(shí)到撕脫皮膚的原位回植和吻合靜脈重新建立起皮瓣血運(yùn)的重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)單純性掌側(cè)皮膚出現(xiàn)逆行性撕脫者，對(duì)其淺靜脈開展吻合能重新建立起患處皮膚的血液循環(huán)，防止撕脫皮膚的近端產(chǎn)生壞死[1]。但因撕脫皮膚的創(chuàng)緣中淺靜脈受到損傷，清創(chuàng)后靜脈多伴隨短縮現(xiàn)象，再加上撕脫皮膚存在回縮等，使得淺靜脈吻合開展有一定難度。研究發(fā)現(xiàn)，能將手部留下的深靜脈往遠(yuǎn)端位置游離并剪斷，對(duì)撕脫皮瓣創(chuàng)緣處深淺靜脈近端開展吻合處理[2]。本文就尺動(dòng)脈的伴行靜脈和掌側(cè)皮膚的淺靜脈相吻合對(duì)手掌逆行性皮膚撕脫傷的效果開展分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象前瞻性選取2019年7月至2021年7月本院收治的手掌逆行性皮膚撕脫共40例患者，其中男26例，女14例；年齡12～65歲，平均年齡(34.25±5.36)歲；撕脫面積32.5cm2～68.5cm2，平均年齡(48.25±9.35)cm2。合并傷：手背部皮膚存在撕脫共16例，掌指骨存在骨折共14例，指總動(dòng)脈與指神經(jīng)合并損傷共18例，其他位置外傷共5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均是機(jī)器擠壓致傷。出現(xiàn)逆行撕脫的皮膚完整性良好，近端有出血或者開展動(dòng)脈修復(fù)之后有出血。行清創(chuàng)處理之后斷緣的滲血較多，且組織內(nèi)部能觀察到可供吻合的靜脈，淺靜脈、撕脫皮膚的軟組織不存在分離。均取得患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)或者存在用藥禁忌證者；存在精神類疾病無法配合治療者；肝、腎、心等重要臟器有嚴(yán)重病者；伴隨其他皮膚病者。

1.2 治療方法所有患者均經(jīng)顯微外科技術(shù)對(duì)尺動(dòng)脈的伴行靜脈和掌側(cè)皮膚的淺靜脈行吻合處理。具體方法如下：術(shù)前完善有關(guān)檢查，術(shù)中采取全麻或者臂叢神經(jīng)阻滯，并于患肢扎上氣囊止血帶，依次通過肥皂水、稀釋過的碘伏水對(duì)患肢開展仔細(xì)清洗，常規(guī)消毒處理后再予以多次沖洗，做好清創(chuàng)工作，修剪皮緣和挫傷失去活性以及污染嚴(yán)重的組織，經(jīng)濃度3%的過氧化氫和0.225%～0.275%濃度稀釋過的碘伏水、生理鹽水依次予以沖洗，總共沖洗3遍。于顯微鏡下進(jìn)行創(chuàng)面清理，術(shù)中對(duì)掌淺弓與指總動(dòng)脈以及神經(jīng)受損情況開展探查，于撕脫皮膚的掌尺側(cè)探尋能夠吻合的靜脈，對(duì)斷端進(jìn)行合理修剪，以便后續(xù)手術(shù)使用。逆時(shí)針或者順時(shí)針對(duì)尺動(dòng)脈和其伴行的靜脈開展分離處理，同時(shí)予以標(biāo)記。將止血帶放松，再次進(jìn)行沖洗和止血。伴骨折、肌腱損傷、指總動(dòng)脈損傷或者神經(jīng)受損者先予以修復(fù)，后選擇兩根適宜撕脫皮膚內(nèi)的淺靜脈和尺動(dòng)脈的伴行靜脈進(jìn)行吻合處理，疏松撕脫皮膚并予以間斷性固定，常規(guī)做好引流處理。手術(shù)結(jié)束后適當(dāng)加壓包扎，通過石膏托開展制動(dòng)，將患肢合理抬高，開展解除痙攣、防止凝血、預(yù)防感染等處理，進(jìn)行嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)存在血管危象時(shí)需要立即予以合理處理。

1.3 觀察指標(biāo)(1)皮膚存活率：所有患者均開展長(zhǎng)達(dá)6～24個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)皮膚存活率。皮膚存活率=皮膚存活例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)并發(fā)癥：如撕脫皮膚壞死等。(3)術(shù)后手外觀：于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月選擇吳鞏等[3]研究中的手外觀評(píng)分對(duì)兩組開展評(píng)定，涉及色澤、柔軟度、厚度等項(xiàng)目，總分是15分，分?jǐn)?shù)越高，即手部外觀越佳。(4)皮膚功能：于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月選擇劉移峰[4]研究中的皮膚功能判斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涉及截肢(指)平面失能、運(yùn)動(dòng)障礙及感覺障礙百分比，同時(shí)綜合得出總失能百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采取t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料對(duì)比采取方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 40例患者皮膚存活及并發(fā)癥情況所有患者均完成長(zhǎng)達(dá)6～24個(gè)月隨訪，術(shù)后40例患者的撕脫皮膚均成活，僅1例撕脫皮膚的近端位置出現(xiàn)2.5cm×6cm大小壞死，開展擴(kuò)創(chuàng)植皮處理后愈合。

2.2 40例患者術(shù)后手外觀評(píng)分情況對(duì)比術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月，患者手外觀評(píng)分對(duì)比差異顯著(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，患者手外觀評(píng)分超過術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)；術(shù)后24個(gè)月，患者手外觀評(píng)分超過術(shù)后12個(gè)月(P<0.05)，見表1。

表1 40例患者術(shù)后手外觀評(píng)分情況對(duì)比(分)

2.3 40例患者術(shù)后不同時(shí)間的手部皮膚功能情況對(duì)比術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月，患者的手部皮膚功能對(duì)比差異顯著(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，截肢(指)平面失能、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙百分比及總失能百分比較術(shù)后6個(gè)月有明顯降低(P<0.05)；術(shù)后24個(gè)月，截肢(指)平面失能、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙百分比及總失能百分比較術(shù)后12個(gè)月明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 40例患者術(shù)后不同時(shí)間的手部皮膚功能情況對(duì)比(%)

3 討 論

皮膚產(chǎn)生逆行性的撕脫損傷時(shí)，為皮膚提供營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)脈受到破壞，而淺筋膜層內(nèi)淺靜脈、真皮下的血管網(wǎng)依舊處在完整狀態(tài)，經(jīng)撕脫皮膚的皮蒂和遠(yuǎn)端連接，皮蒂內(nèi)存在較少動(dòng)脈經(jīng)真皮下血管網(wǎng)供應(yīng)到皮膚邊緣。因此，早期出現(xiàn)皮膚撕脫后依舊有血供存在，這時(shí)行原位縫合能使撕脫皮膚逐漸壞死。原因是手部的腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)靜脈瓣為深靜脈往淺靜脈的方向開放，同時(shí)血液從深靜脈往淺靜脈回流，于受損早期，撕脫皮膚經(jīng)靜脈斷端回流和手掌皮緣滲血為皮膚供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。至損傷后3d，皮膚的逆行性撕脫受靜脈斷端影響產(chǎn)生閉塞，且創(chuàng)緣不存在滲血，使得撕脫皮膚內(nèi)有較多的靜脈血液堆積，組織壓力明顯上升，皮膚處在腫脹狀態(tài)會(huì)增加對(duì)動(dòng)脈的壓迫，造成蒂部的動(dòng)脈血流灌注下降或者消失，毛細(xì)血管網(wǎng)完全關(guān)閉，進(jìn)而引發(fā)缺血和壞死現(xiàn)象[5]。因此，逆行性皮膚撕脫經(jīng)原位縫合之后壞死，原因主要為皮瓣中靜脈血液回流不暢。如何才能改善撕脫皮膚血液循環(huán)是治療的關(guān)鍵之處。若能重新建立起靜脈回流通道，確保撕脫皮膚具備一定血液回流，使皮膚中組織壓力下降，毛細(xì)血管床完全開放，保障撕脫皮膚血流供應(yīng)，這是靜脈修復(fù)之后皮膚存活重要原因，且蒂部較少殘留動(dòng)脈的血液供應(yīng)可改善靜脈血低氧狀態(tài)，流量較低動(dòng)靜脈血一同確保撕脫皮膚早期成活。至損傷后期，皮膚和創(chuàng)面之間形成微循環(huán)，皮膚撕脫位置血供恢復(fù)，進(jìn)而能成活[6]。

吻合血管再植于撕脫皮膚較為完整，不伴隨廣泛性的碾挫傷或擠壓傷，血管受損比較輕微，清創(chuàng)時(shí)能觀察到皮緣伴隨滲血或者動(dòng)脈修復(fù)之后伴隨滲血，靜脈血液的回流較為完整，同時(shí)淺靜脈和撕脫皮膚之間不存在分離的患者中有著較高適用性，對(duì)伴隨骨骼、動(dòng)脈、神經(jīng)和撕脫皮膚無分離者需要優(yōu)先開展處理[7]。因撕脫皮膚內(nèi)淺靜脈存在損傷，清創(chuàng)之后靜脈常存在短縮現(xiàn)象，使得淺靜脈吻合時(shí)存在一定的難度。因此，積極探索出更加有效合理的吻合治療方案有著重要意義[8]。本研究40例患者經(jīng)吻合尺動(dòng)脈的伴行靜脈和掌側(cè)皮膚的淺靜脈，治療后撕脫皮膚無一例壞死，均成活，但1例患者出現(xiàn)2.5cm×6cm大小的皮膚壞死，開展擴(kuò)創(chuàng)植皮處理后愈合，分析壞死可能與局部軟組織存在嚴(yán)重挫傷、縫合張力較高相關(guān)。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月，患者在手外觀評(píng)方面呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，截肢(指)平面失能、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙百分比和總失能百分比方面呈現(xiàn)不斷降低趨勢(shì)(P<0.05)，說明吻合療法療效確切，術(shù)后能獲取良好手部外觀及皮膚功能。尺動(dòng)脈有關(guān)伴行靜脈處在較深的位置，腕部的外傷多不容易受損，且位置比較恒定，手術(shù)過程中分離和尋找難度低，長(zhǎng)度可滿足皮膚逆行撕脫的靜脈回流重建需求，創(chuàng)傷較低，不需要進(jìn)行血管移植處理，手術(shù)耗時(shí)短，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)低[9]。本研究認(rèn)為，手術(shù)過程中需注意以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)傷口開展縫合時(shí)需要注意張力大小，防止張力較大使得回植皮膚出現(xiàn)壞死。(2)合理處理皮膚適當(dāng)加壓、引流間的關(guān)系，加壓過度能將血運(yùn)阻斷，使皮膚出現(xiàn)缺血和壞死，加壓缺乏能使皮下出現(xiàn)積液現(xiàn)象，使得感染率進(jìn)一步升高，并影響到撕脫皮膚和手術(shù)創(chuàng)面之間的毛細(xì)血管網(wǎng)組建。(3)術(shù)中對(duì)創(chuàng)面開展清理時(shí)應(yīng)確保徹底性，術(shù)后予以抗感染處理，將創(chuàng)面內(nèi)的滲出液和瘀血清理干凈。(4)撕脫皮膚中靜脈網(wǎng)多伴隨程度不一牽拉傷，手術(shù)過程中與結(jié)束手術(shù)后應(yīng)通過尿激酶開展抗凝血處理，以防出現(xiàn)微血管栓塞。(5)術(shù)后通過石膏托予以制動(dòng)，合理抬高患側(cè)肢體，有助于血液循環(huán)，減輕組織的水腫程度。

綜上所述，予以手掌逆行皮膚撕脫傷患者尺動(dòng)脈伴行靜脈和掌側(cè)皮膚淺靜脈吻合治療效果確切，屬于一類理想的修復(fù)手段，值得在臨床中推廣應(yīng)用。