程淵博， 任樹(shù)萍， 張艷良， 侯 霞， 呂 超， 王海燕

張家口市第一醫(yī)院 兒科，河北 張家口 075000

癲癇是大腦神經(jīng)元異常同步放電引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)慢性病，對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能、智力發(fā)育等均有嚴(yán)重影響。有研究顯示，約70%的癲癇患者通過(guò)規(guī)律服用抗癲癇藥物可獲得明顯緩解，約60%癲癇患兒可在2～5年治療后逐漸減停藥物[1]。10%～65%患兒停藥后會(huì)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后獲得再次緩解的治療時(shí)間會(huì)大幅延長(zhǎng)，且部分患兒還可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，對(duì)患兒及其家庭造成較大打擊[2]。國(guó)外研究表明，發(fā)作間期癲癇樣放電(interictal epileptiform discharges，IEDs)患兒在減停抗癲癇藥物后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)IEDs患兒[3]。腦電圖監(jiān)測(cè)到新出現(xiàn)的癲癇波及癲癇波頻率增加、范圍擴(kuò)大或波形改變等被證實(shí)為減停藥后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[4]。視頻腦電圖(video electroencephalogram，VEEG)主要通過(guò)電視錄像和腦電圖同步描記的方式顯示癲癇臨床發(fā)作表現(xiàn)和腦電圖波形特點(diǎn)，與腦電圖相比更易檢測(cè)到IEDs，異常波的檢出率更高[5]，但目前有關(guān)VEEG對(duì)減停藥后復(fù)發(fā)影響的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討VEEG對(duì)患兒減停藥后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取張家口市第一醫(yī)院自2017年1月至2019年1月收治的148例經(jīng)正規(guī)抗癲癇藥物(anti-epileptic drugs，AEDs)治療且至少3年無(wú)發(fā)作的癲癇患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；確診時(shí)行VEEG檢測(cè)；服用單藥或雙藥聯(lián)合治療；每年監(jiān)測(cè)24 h VEEG、減藥階段第6或12個(gè)月行24 h VEEG監(jiān)測(cè)1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：磁共振異常及癥狀性癲癇；服用2種以上AEDs患兒；熱驚厥或1次癲癇樣發(fā)作患兒或診斷不確定者；伴精神行為異常者。根據(jù)患兒減停AEDs后復(fù)發(fā)情況將其分為復(fù)發(fā)組(n=30)與未復(fù)發(fā)組(n=118)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 VEEG監(jiān)測(cè) 設(shè)備為意大利EB公司生產(chǎn)的NEUROS.P.ASITRUS BB 32導(dǎo)、64導(dǎo)VEEG儀，參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)10/20，放置32個(gè)電極，時(shí)間0.3 s，高頻濾波70 Hz。依次行睜閉眼反應(yīng)、過(guò)度通氣及1～60 Hz閃光刺激誘發(fā)試驗(yàn)。觀察患兒24 h VEEG監(jiān)測(cè)過(guò)程中的變化、臨床行為表現(xiàn)并記錄各種狀態(tài)、事件。24 h VEEG結(jié)果由2位腦電專(zhuān)家以多種導(dǎo)聯(lián)同步視頻回放綜合分析評(píng)估。VEEG異常判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：明顯不同于背景活動(dòng)的局灶性或全面性癲癇樣放電(棘波、尖波、尖棘慢波)。未出現(xiàn)上述變化為正常。

1.2.2 減停藥原則及復(fù)發(fā)后處理 減停藥前，告知患兒監(jiān)護(hù)人相關(guān)獲益及風(fēng)險(xiǎn)，取得監(jiān)護(hù)人知情同意后，實(shí)施個(gè)體化減停藥方案并強(qiáng)調(diào)服藥依從性。減停AEDs前無(wú)發(fā)作的3年中，每年進(jìn)行1次VEEG檢查，時(shí)間為24 h，包括清醒期及睡眠期，判斷是否發(fā)生IEDs。減藥階段，每間隔6個(gè)月，行24 h VEEG監(jiān)測(cè)1次，無(wú)不同于背景活動(dòng)的局灶性或全面性癲癇性放電者繼續(xù)減藥，出現(xiàn)異常癲癇波者，根據(jù)患兒監(jiān)護(hù)人的減停藥意愿及異常放電范圍、強(qiáng)度等暫?；蚶^續(xù)減停藥。先從1種藥開(kāi)始減量，每3個(gè)月減為原劑量的1/4～1/2，直至完全停藥。減停藥過(guò)程中，首次出現(xiàn)癲癇活動(dòng)者通過(guò)暫時(shí)維持復(fù)發(fā)前劑量進(jìn)行鞏固治療，第6或12個(gè)月的24 h VEEG正常繼續(xù)減藥。如果24 h VEEG出現(xiàn)異常繼續(xù)鞏固治療至再次監(jiān)測(cè)24 h VEEG。如果減停藥期間出現(xiàn)2次及2次以上癲癇發(fā)作，恢復(fù)原始AEDs治療方案。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 復(fù)發(fā)組患兒的病程、發(fā)作次數(shù)、減停藥后IEDs比例及減停藥后IEDs指數(shù)均明顯高于未復(fù)發(fā)組，減停藥前24 h VEEG正常次數(shù)低于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 多因素Logistic回歸分析 減停藥前VEEG正常次數(shù)、減停藥后IEDs指數(shù)均為減停藥后癲癇復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)，其中減停藥IEDs指數(shù)是危險(xiǎn)因素，減停藥前VEEG正常次數(shù)是保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 癲癇患兒減停藥后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

2.3 VEEG對(duì)減停藥后癲癇復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值 減停藥前VEEG正常次數(shù)預(yù)測(cè)癲癇復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.883(95%可信區(qū)間0.801～0.964)，最佳截?cái)嘀禐?次，敏感度、特異度分別為0.933、0.831。見(jiàn)圖1。減停藥后IEDs指數(shù)預(yù)測(cè)癲癇復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.823(95%可信區(qū)間0.742～0.905)，最佳截?cái)嘀禐?0%，敏感度、特異度分別為0.867、0.797。見(jiàn)圖2。

圖1 減停藥前VEEG正常次數(shù)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的ROC曲線

圖2 減停藥后IEDs指數(shù)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

持續(xù)服用抗癲癇藥物易引發(fā)多毛癥、肝腎功能損害、注意力及記憶力減退、情感抑郁等，但減停藥不恰當(dāng)易造成復(fù)發(fā)，減停藥后的收益及危險(xiǎn)性是癲癇治療的研究難點(diǎn)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，VEEG對(duì)無(wú)發(fā)作3年以上的患兒行24 h長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，減停藥前出現(xiàn)異常癲癇樣放電患兒的復(fù)發(fā)率為100%，而停藥前未出現(xiàn)異常癲癇樣放電患兒的復(fù)發(fā)率為56%，且VEEG較常規(guī)EEG更能捕捉到癲癇性放電，而常規(guī)EEG對(duì)癲癇樣放電的敏感度較低，VEEG對(duì)癲癇減停藥后復(fù)發(fā)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。

癲癇患兒首次確診時(shí)有不同程度癇性放電，神經(jīng)元活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)的改變均會(huì)對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞受體形成刺激，促使其通過(guò)形態(tài)結(jié)構(gòu)(主要是突起改變)及功能的變化來(lái)適應(yīng)與神經(jīng)元的生理聯(lián)系，從而維持神經(jīng)元的突觸活動(dòng)和離子及神經(jīng)遞質(zhì)平衡[10-11]。有研究認(rèn)為，星形膠質(zhì)細(xì)胞可釋放正γ-氨基丁酸遞質(zhì)，使突觸外的正γ-氨基丁酸受體被激活并進(jìn)入負(fù)反饋抑制興奮狀態(tài)，有利于VEEG趨于正常和達(dá)到無(wú)發(fā)作狀態(tài)，腦內(nèi)神經(jīng)元及星形膠質(zhì)細(xì)胞的功能狀態(tài)越穩(wěn)定，癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低[12-14]。有研究認(rèn)為，AEDs可調(diào)節(jié)神經(jīng)元遞質(zhì)，通過(guò)增加EEGβ活動(dòng)、減少背景活動(dòng)，因此當(dāng)規(guī)律服藥的患兒減停AEDs時(shí)β活動(dòng)和低頻波活動(dòng)減少，其抑制性減弱。部分患兒減停藥后會(huì)出現(xiàn)腦電波動(dòng)現(xiàn)象，而每年1次、連續(xù)2次的24 h VEEG監(jiān)測(cè)正常時(shí)，通常說(shuō)明癲癇控制較為穩(wěn)定，較1次正常的患兒發(fā)生波動(dòng)的概率更低[15-16]。

綜上所述，減停藥前VEEG正常次數(shù)、減停藥后IEDs指數(shù)對(duì)癲癇患兒復(fù)發(fā)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，減停藥前每年1次且連續(xù)2次的24 h VEEG正常、減停藥后IEDs指數(shù)<60%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。