韓 帥， 王唯依， 齊佳偉， 劉雪婷， 單愛慧， 彭浩南， 楊榮義， 金愷萌

大連康復(fù)療養(yǎng)中心 1.療養(yǎng)二科;2.健康管理部，遼寧 大連 116000

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)由美國精神病學(xué)協(xié)會于1980年首次提出，用于描述現(xiàn)役官兵、退伍官兵、集中營幸存者、戰(zhàn)俘等在經(jīng)歷戰(zhàn)爭后的一系列應(yīng)激癥狀[1]。PTSD定義現(xiàn)擴(kuò)展為機(jī)體在遭受戰(zhàn)場環(huán)境、自然災(zāi)害、意外事故、嚴(yán)重創(chuàng)傷等突如其來且超乎尋常的事件后，引發(fā)的精神行為異常和心理障礙[2]。在官兵和退伍官兵中， PTSD的發(fā)病率比普通人群高2～4倍[3-4]，且與服役狀態(tài)、服役時間與軍事行動地點(diǎn)有關(guān)[5]。近年來，美國退伍官兵事務(wù)部和國防部、美國心理學(xué)協(xié)會及國際創(chuàng)傷壓力研究協(xié)會等組織均制定了PTSD的治療指南，PTSD的治療方法總體可分為心理治療和藥物治療兩大類。本文就近年來外軍心理和藥物治療PTSD的研究進(jìn)展予以綜述，并提出相關(guān)研究中存在的問題及未來的研究方向。

1 PTSD的心理治療新進(jìn)展

心理治療方法大致可分為兩大類：聚焦創(chuàng)傷性心理治療與非聚焦創(chuàng)傷性心理治療。聚焦創(chuàng)傷性心理治療主要包括延長暴露治療(prolonged exposure，PE)、認(rèn)知加工療法(cognitive processing therapy，CPT)和眼動脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)等。非聚焦創(chuàng)傷性心理治療主要包括關(guān)注現(xiàn)在治療(present centered therapy，PCT)、正念療法等。

1.1 PE PE為基于情緒加工理論的一種聚焦創(chuàng)傷性干預(yù)措施，其核心是替代或消除恐懼感，主要包括呼吸再訓(xùn)練、心理教育、實(shí)地暴露和延長想象暴露。Back等[6]對81例患有PTSD的退伍官兵進(jìn)行研究，以2∶1的比例將其隨機(jī)分為PE聯(lián)合認(rèn)知行為治療組與預(yù)防復(fù)發(fā)治療組，結(jié)果顯示，與預(yù)防復(fù)發(fā)治療組相比，PE聯(lián)合認(rèn)知行為治療組受試者Clinician Administered PTSD量表評分、PTSD Checklist-Military version 量表評分均顯著降低，且具有更高的緩解率。此外，PE的有效性在患有PTSD與物質(zhì)濫用的老年(60～89歲)退役官兵中也得到證實(shí)[7]。

1.2 CPT CPT為在聚焦創(chuàng)傷記憶的基礎(chǔ)上，通過認(rèn)知重構(gòu)和書寫暴露來減輕不適。有研究證實(shí)，CPT對戰(zhàn)爭因素相關(guān)的PTSD患者有明確的治療效果，且個體治療效果優(yōu)于集體治療[8]。遠(yuǎn)程心理治療是PTSD心理治療的重要創(chuàng)新。2019年一項(xiàng)非劣效試驗(yàn)表明，遠(yuǎn)程CPT可作為患PTSD的軍隊(duì)人員面對面CPT的替代方案[9]。目前，對CPT療效影響因素的研究主要以患者因素以及治療方案因素為主，對治療師因素關(guān)注較少。治療忠實(shí)度監(jiān)測是評估治療師因素最實(shí)用的方法之一。忠實(shí)度監(jiān)測是評估臨床醫(yī)師按照預(yù)期提供特定治療能力的過程，需滿足3個方面能力標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性、治療技能、治療過程差異性小[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，CPT治療師的治療忠實(shí)度為臨床結(jié)果的一個重要預(yù)測因子[11]。治療師不要過于機(jī)械地強(qiáng)調(diào)治療的忠實(shí)度，在保證“忠實(shí)”的范疇內(nèi)兼具靈活性是更好的選擇[12]。

1.3 EMDR EMDR也是PTSD的一線治療方法之一，在患者暴露于創(chuàng)傷記憶中時，通過指導(dǎo)患者動眼等來緩解創(chuàng)傷記憶帶來的痛苦，達(dá)到脫敏化的目的。McLay等[13]對現(xiàn)役官兵EMDR治療有效性進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果表明，EMDR療效優(yōu)于常規(guī)治療，PTSD癥狀減少，且療程更短。然而，仍需進(jìn)一步進(jìn)行臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)等研究來證實(shí)EMDR的臨床效果。

1.4 PCT PCT主要是關(guān)注當(dāng)前PTSD造成的現(xiàn)實(shí)問題，最初被設(shè)計(jì)為評估創(chuàng)傷聚焦認(rèn)知行為療法有效性的積極治療對照組，與創(chuàng)傷聚焦認(rèn)知行為療法相比，剔除了創(chuàng)傷暴露、認(rèn)知重建等內(nèi)容。2019年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析表明，PCT可能是一種有效的治療PTSD的選擇，與創(chuàng)傷聚焦認(rèn)知行為療法相比患者脫落率較低[14]。有研究顯示，對患有PTSD現(xiàn)役官兵接受治療2周后進(jìn)行隨訪，集中PE減輕PTSD癥狀嚴(yán)重程度的效果不弱于常規(guī)PE，而常規(guī)PE與PCT之間效果沒有顯著差異[15]。

1.5 正念療法 正念療法是讓患者關(guān)注當(dāng)下身體感覺，可作為治療PTSD的主要療法或者輔助療法，美軍已經(jīng)將正念作為一種健康管理和人力資源發(fā)展的方式，以及降低部署參與人員心理壓力、增強(qiáng)其認(rèn)知表現(xiàn)、領(lǐng)導(dǎo)力和幸福感的有效且普適的工具。基于正念的減壓治療是最常用于PTSD的治療方法之一。Possemato等[16]將62例患有PTSD退伍官兵隨機(jī)分入基于正念的減壓治療組與常規(guī)治療組，經(jīng)過4周治療后，兩組PTSD癥狀緩解程度無明顯差異。但在8周隨訪中，接受基于正念的減壓治療的患者維持PTSD癥狀及抑郁緩解程度優(yōu)于常規(guī)治療組患者。

1.6 治療時間 一項(xiàng)由賓夕法尼亞大學(xué)聯(lián)合達(dá)納爾陸軍醫(yī)療中心進(jìn)行的研究表明，在2周內(nèi)快速進(jìn)行10個療程PE治療效果不弱于常規(guī)的8周治療[15]。Bryan等[17]研究發(fā)現(xiàn)，CPT也可以在2周時間強(qiáng)化完成。

2 PTSD的藥物治療新進(jìn)展

2.1 抗抑郁藥物 VA/DoD發(fā)布的PTSD臨床實(shí)踐指南，將選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑作為“強(qiáng)烈支持”藥物推薦。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療PTSD的SSRI類藥物有舍曲林與帕羅西汀。一項(xiàng)基于軍隊(duì)人員的薈萃分析顯示，在VA/DoD的推薦的藥物中，舍曲林在治療PTSD癥狀方面療效顯著[18]。由于PTSD癥狀難以通過單一用藥緩解，因此在治療時經(jīng)常聯(lián)合用藥，但聯(lián)合用藥會增加不良反應(yīng)發(fā)生概率[19]，因此亟需發(fā)現(xiàn)其他對治療PTSD有效的藥物。

2.2 α1-腎上腺素受體拮抗劑 PTSD患者存在去甲腎上腺素能系統(tǒng)異常，調(diào)節(jié)去甲腎上腺素能系統(tǒng)可能對PTSD產(chǎn)生積極影響。睡眠功能紊亂為PTSD的核心癥狀，失眠造成的應(yīng)激功能失調(diào)可導(dǎo)致PTSD一系列癥狀惡化，在睡眠改善后PTSD癥狀會得到好轉(zhuǎn)[20]。作為治療PTSD的藥物，哌唑嗪的治療效果尚未達(dá)成共識。一項(xiàng)薈萃分析顯示，哌唑嗪被發(fā)現(xiàn)可有效減少噩夢和緩解PTSD癥狀[21]。一項(xiàng)針對304例患有慢性PTSD退伍官兵的大型臨床試驗(yàn)表明，經(jīng)過26周治療后，在改善噩夢、睡眠質(zhì)量、PTSD癥狀方面，哌唑嗪組與安慰劑組無顯著差異[22]。

2.3 抗焦慮藥物 PTSD合并焦慮為導(dǎo)致PTSD慢性化的因素之一。有研究顯示，文拉法辛針對PTSD典型的創(chuàng)傷性回憶重復(fù)體驗(yàn)和回避癥狀均有效，但對易激惹癥狀無明顯改善[18]。苯二氮卓類藥物通常用于改善PTSD患者警覺性增強(qiáng)和行為過激等癥狀，但目前已有的少量研究結(jié)果顯示治療效果不佳[23]。此外，使用苯二氮卓類藥物會增加患者不良反應(yīng)，如PTSD相關(guān)癥狀惡化，近期創(chuàng)傷后使用導(dǎo)致患PTSD風(fēng)險增加，以及藥物濫用風(fēng)險增加等[23]。

2.4 其他藥物 利培酮作為第二代非典型抗精神病藥物，是一種中樞5-羥色胺和多巴胺D2受體拮抗劑。與典型抗精神病藥相比，多巴胺D2受體拮抗劑不僅能阻斷D2受體，對中樞5-羥色胺阻斷作用更強(qiáng)。除改善精神病的陽性癥狀和穩(wěn)定情感癥狀外，在特定腦區(qū)引起多巴胺釋放，由此降低藥物對D2受體在不同多巴胺通路的阻斷作用。有研究顯示，利培酮可作為PTSD治療單一用藥或抗抑郁藥的輔助藥物使用[18]。然而，一項(xiàng)針對患慢性PTSD退役官兵的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，利培酮增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑的治療PTSD作用無顯著差異[24]。PTSD的癥狀是由突觸連接喪失引起[25],作為一種非競爭性N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，氯胺酮會增強(qiáng)突觸連通性，逆轉(zhuǎn)應(yīng)激影響。有研究顯示，高劑量氯胺酮抗PTSD作用的關(guān)鍵可能是其在治療過程中所產(chǎn)生的致幻作用[26]，但長期使用高劑量氯胺酮治療的有效性及潛在的成癮性尚需更大規(guī)模的研究予以明確。

3 心理治療與藥物治療

目前，大部分指南均將心理干預(yù)作為一線治療方法，而二線治療方法為以抗抑郁治療為目的的藥物治療。單獨(dú)應(yīng)用心理治療效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用藥物治療。有研究顯示，經(jīng)過10周治療后，與舍曲林相比，PE療法治療后PTSD診斷率和治療反應(yīng)率表現(xiàn)更佳，PTSD癥狀自主評分改善更為顯著[27]。另有研究將PE療法與帕羅西汀比較，結(jié)果顯示，PE的緩解率更高，治療后診斷率更低[28]。心理治療聯(lián)合藥物治療PTSD近年來備受關(guān)注，二者聯(lián)合是否能取得更好的效果尚不確定。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)對比了PE療法聯(lián)合帕羅西汀與單獨(dú)使用PE療法和單獨(dú)使用帕羅西汀的治療效果，結(jié)果顯示，單獨(dú)使用PE療法緩解率高于單獨(dú)使用帕羅西汀，而PE療法聯(lián)合帕羅西汀緩解率與單一療法相比緩解率無顯著差異[28]。

4 結(jié)論

近20年來，由于持續(xù)不斷的局部戰(zhàn)爭，外軍對PTSD的研究在數(shù)量和質(zhì)量上均有顯著提升。多數(shù)指南認(rèn)為，心理治療仍為一線療法，可在不同程度上緩解PTSD癥狀、解決病因。聚焦創(chuàng)傷性心理治療優(yōu)于非聚焦創(chuàng)傷性心理治療和藥物治療；藥物主要用來輔助進(jìn)行抗抑郁治療，緩解失眠、噩夢等癥狀。目前關(guān)于PTSD的治療尚無統(tǒng)一方案，心理和藥物治療均可達(dá)到一定療效，二者聯(lián)合是否能取得更好的效果尚不確定。