羅婭媛， 侯飛飛， 寇文靜， 張宇飛， 史曉丹， 邵曉冬， 郭曉鐘， 劉 旭

1.錦州醫(yī)科大學(xué) 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

結(jié)直腸息肉是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，其病理分型有腺瘤性息肉、增生性息肉及炎性息肉等[1]。腺瘤是腸癌發(fā)生前期的形態(tài)學(xué)改變基礎(chǔ)，公認(rèn)的“腺瘤-癌序列”在結(jié)直腸癌的發(fā)展中起重要作用[2-3]。目前，對(duì)腸道息肉的早期發(fā)現(xiàn)主要依賴(lài)電子結(jié)腸鏡結(jié)合組織病理學(xué)檢查[4]，但因費(fèi)用高、患者對(duì)腸道準(zhǔn)備耐受性差且操作過(guò)程中可能存在出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其不能常規(guī)普及。目前，臨床上迫切需要一種非侵入性、標(biāo)本易獲、操作簡(jiǎn)便、敏感性及特異性均較理想的實(shí)驗(yàn)室診斷方法來(lái)協(xié)助結(jié)直腸息肉的早期發(fā)現(xiàn)與早期分類(lèi)，為及早干預(yù)息肉癌變及指導(dǎo)隨診間隔提供科學(xué)指導(dǎo)。本研究旨在探討不同病理分型腸息肉患者的臨床主要指標(biāo)及糞便菌群特點(diǎn)，為結(jié)直腸息肉的早發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)提供新的研究方向。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1—12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科收治的133例結(jié)直腸息肉患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～80歲；(2)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液后達(dá)到良好的腸道準(zhǔn)備；(3)電子結(jié)腸鏡檢查明確發(fā)現(xiàn)腸道息肉，并將病變組織送檢病理；(4)無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；(5)無(wú)特殊飲食習(xí)慣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期便秘且入院后未能留取糞便標(biāo)本；(2)送檢組織病理回報(bào)可疑惡性；(3)家族性腺瘤性息肉?。?4)神志不清或合并精神疾病，無(wú)法取得結(jié)腸鏡全程配合；(5)同時(shí)具有腺瘤性及非腺瘤性息肉；(6)妊娠期女性。按照息肉組織病理學(xué)分型[1]將患者分為腺瘤組(n=87)與非腺瘤組(n=46)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 糞便收集 進(jìn)行腸道準(zhǔn)備前，選用無(wú)菌容器留取患者新鮮糞便適量，取推片沾取新鮮糞便標(biāo)本直接涂抹于載玻片上，均勻推片，待自然干燥后在酒精燈火焰上加熱固定，用革蘭染色液進(jìn)行染色后置于油鏡下鏡檢，詳細(xì)記錄革蘭氏陽(yáng)性球菌(G+球菌)、革蘭氏陽(yáng)性桿菌(G+桿菌)、革蘭氏陰性桿菌(G-桿菌)、革蘭氏陰性球菌(G-球菌)所占比例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》中關(guān)于糞便涂片診斷腸道菌群的理論和基礎(chǔ)[5]。涂片鏡檢各類(lèi)細(xì)菌的比例：(1)G+球菌，正常范圍為2.0%～13.0%，較正常增多為25.0%～30.0%，較正常明顯增多為比例>30.0%，較正常明顯減少為比例<10.0%，較正常顯著減少為比例<2.0%；(2)G+桿菌，正常范圍為50.2%～74.0%，較正常增多為75.0%～85.0%，較正常明顯增多為比例>86.0%，較正常明顯減少為35.0%～40.0%，較正常顯著減少為比例<20%～30%；(3)G-桿菌，正常范圍為23.5%～44.0%，較正常增多為45.0%～50.0%，較正常明顯增多為比例>50%，較正常明顯減少為30%～35%、較正常顯著減少為比例<15%～20%。正常成人的桿菌與球菌比例約為75∶25，臨床診斷界值為1∶3。球桿比<1∶3表明菌群正常，球桿菌比≥1∶3表明菌群失調(diào)[5]。

1.2.2 血液收集 采集患者行腸道準(zhǔn)備前的清晨空腹靜脈血約9～15 ml，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(neutrophil absolute value，NE)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(lymphocyte absolute value，LY)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、血清總膽紅素(serum total bilirubin，TBIL)、血清白蛋白(albumin，ALB)、尿素(ureatinine，Urea)、肌酐(creatinine，Crea)、K+、Na+、Cl-、總膽固醇(total cholesterol，CHOL)、甘油三酯(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類(lèi)抗原CA199及CA125。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男性比例、年齡、吸煙史、飲酒史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者內(nèi)鏡下手術(shù)方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者腸道菌群各菌量比例比較 兩組患者腸道菌群便涂片檢查G+球菌比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者G+桿菌量比例、G-桿菌比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腺瘤組的G+球菌正常范圍占32.2%(28/87)，高于非腺瘤組的13.0%(6/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.793，P<0.05)。非腺瘤組G+球菌比例較正常增多占76.1%(35/46)，高于腺瘤組的57.5%(50/87)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.521，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸道菌群各菌量比例比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者便常規(guī)檢查結(jié)果比較 腺瘤組出現(xiàn)糞便球桿比失調(diào)17例(19.5%)，糞便真菌孢子17例(19.5%)，便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性14例(16.1%)，便轉(zhuǎn)鐵蛋白陽(yáng)性2例(2.3%)。非腺瘤組出現(xiàn)糞便球桿比失調(diào)14例(30.4%)，糞便真菌孢子16例(34.8%)，便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性7例(15.2%)，便轉(zhuǎn)鐵蛋白陽(yáng)性5例(10.9%)。兩組患者便轉(zhuǎn)鐵蛋白陽(yáng)性比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、Urea比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者WBC、NE、LY、RBC、HB、PLT、CRP、CHOL、TG、HDL-C、LDL-C、K+、Na+、Cl-、ALT、AST、TBIL、ALB、Crea、AFP、CEA、CA199、CA125比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較

3 討論

腸道菌群作為一個(gè)極其復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)已成為臨床的研究熱點(diǎn)[6]?？死撞畻U菌屬、梭桿菌屬是G-桿菌的主要組成菌群[5]。Wei等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤性息肉患者腸道菌群發(fā)生了特征性改變，克雷伯桿菌屬、梭桿菌屬相對(duì)豐度較健康者升高，與本研究結(jié)論中的結(jié)直腸息肉患者糞便涂片G-桿菌比例較正常明顯增多的結(jié)果一致。腸道菌群的平衡與宿主的健康直接相關(guān)[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，宿主腸道中的糞腸球菌、嗜酸乳桿菌等菌群可能參與了“腺瘤-癌序列”的早期啟動(dòng)，腸道菌群是結(jié)直腸息肉甚至結(jié)直腸癌的潛在危險(xiǎn)因素[9-12]。

糞便涂片鏡檢法觀察腸道菌群比率可反映受檢者腸道菌群的平衡狀態(tài)，不受糞便標(biāo)本濃縮或稀釋的影響，能夠反映出各菌群的形態(tài)特征、有無(wú)特殊形態(tài)細(xì)菌增多及是否存在球桿比倒置等，方法簡(jiǎn)便快捷，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究對(duì)不同病理分型結(jié)直腸息肉患者的腸道菌群各菌量比例及球桿比進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸息肉患者的腸道菌群涂片鏡檢中G+球菌比例較正常增多，G-桿菌比例較正常明顯增多，G+桿菌比例較正常顯著減少，表明結(jié)直腸息肉患者可能存在Ⅰ度或Ⅱ度的菌群失調(diào)。雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌為G+桿菌代表菌屬，而G+球菌以鏈球菌屬、葡萄球菌屬等中間菌最常見(jiàn)，這些菌群在腸腔中可形成生物屏障，有助于阻止致病物質(zhì)對(duì)腸黏膜的侵襲[5]。當(dāng)腸道菌群失調(diào)時(shí)，有益菌屬明顯減少，腸道屏障功能被破壞，中間菌的有害作用突顯，使腸道黏膜直接暴露在致病環(huán)境中，可能進(jìn)一步促進(jìn)了結(jié)直腸息肉的形成。本研究中，腺瘤組G+球菌在正常范圍比例高于非腺瘤組，G+球菌比例較正常增多比例低于非腺瘤組，在部分結(jié)直腸息肉患者的糞便涂片中還觀察到了真菌孢子以及球菌增多導(dǎo)致的球桿菌比例倒置等。這些發(fā)現(xiàn)提示了結(jié)直腸息肉患者腸道內(nèi)的定植菌可能處于失衡狀態(tài)，該特征可能是結(jié)直腸息肉在逐漸癌變進(jìn)展中的早期事件之一。

本研究中，兩組患者內(nèi)鏡下息肉的治療方式、hs-CRP、Urea、便轉(zhuǎn)鐵蛋白存在明顯差異(P均<0.05)。hs-CRP是非特異性、敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，是結(jié)直腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，水平升高會(huì)顯著增加息肉患者的術(shù)后復(fù)發(fā)與惡變風(fēng)險(xiǎn)[13]。Urea受飲食及蛋白質(zhì)代謝影響較大，當(dāng)腎功能受損或其他影響蛋白質(zhì)代謝的因素增多時(shí)，Urea水平就會(huì)升高[14]。本研究中，兩組患者血清Urea表現(xiàn)出差異，而Crea水平無(wú)差異，考慮可能與患者進(jìn)食高蛋白食物或機(jī)體內(nèi)影響蛋白質(zhì)代謝因素增多有關(guān)；兩組患者的便轉(zhuǎn)鐵蛋白與便隱血實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同，可能是受到假陰性等干擾因素的影響。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸息肉患者的內(nèi)鏡下手術(shù)治療方式與不同病理類(lèi)型之間可能存在聯(lián)系，腺瘤性息肉多結(jié)合兩種以上的術(shù)式進(jìn)行治療，而非腺瘤性息肉則以鉗除治療為主，原因可能為不同病理分型的腸息肉患者息肉的生長(zhǎng)方式及大小、形態(tài)不同，導(dǎo)致了內(nèi)鏡下手術(shù)方式的選擇有所差異。

綜上所述，不同病理分型結(jié)直腸息肉患者的腸道菌群存在差別。但由于腸道菌群對(duì)宿主的影響是全身性的，在研究結(jié)直腸息肉時(shí)應(yīng)全面考慮是否有其他系統(tǒng)疾病對(duì)菌群產(chǎn)生影響。此外，本研究無(wú)法對(duì)觀察者的飲食習(xí)慣、生活方式及居住環(huán)境等差異進(jìn)行控制及隨訪。因此，未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，綜合評(píng)估飲食習(xí)慣等相關(guān)因素的潛在影響，設(shè)計(jì)更高質(zhì)量的研究方案，為早期診斷、預(yù)防結(jié)直腸腫瘤提供重要線索和參考。