陳 思，汪晶晶，侯小玲，王錦達(dá)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要方法之一，隨著PCI的廣泛開展，其安全問題也越來越引起人們的關(guān)注。冠脈穿孔是冠脈介入治療術(shù)中少見，但卻是兇險甚至致命的并發(fā)癥。對冠脈介入治療術(shù)中并發(fā)冠脈穿孔危險因素的識別有助于預(yù)防其發(fā)生，改善PCI患者預(yù)后。但中國目前尚缺乏相關(guān)研究資料。本研究回顧性分析在解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科住院行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)患者的臨床及手術(shù)資料，對其并發(fā)冠脈穿孔的危險因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2011-01至2020-09在解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI的患者，包括行冠狀動脈造影、冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)及冠脈造影支架置入術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)行冠狀動脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI并發(fā)非冠脈穿孔外的并發(fā)癥，包括冠狀動脈夾層和支架內(nèi)血栓形成、造影劑過敏。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出57 580例行PCI治療的患者，其中90例術(shù)中出現(xiàn)冠脈穿孔作為病例組，同時采用單純隨機(jī)抽取的方法，在同期住院的其余行PCI治療的患者中抽取180例做對照組。

1.2 研究方法 納入的研究因素包括臨床基線資料、冠狀動脈造影結(jié)果及PCI干預(yù)措施。吸煙史定義為既往吸煙超過100支，無論現(xiàn)在是否戒煙。飲酒史定義為每周飲酒≥50 ml白酒，時間≥6個月。高血壓定義為≥2次隨機(jī)測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。糖尿病定義為≥2次隨機(jī)測量空腹血糖≥7 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11 mmol/L。高脂血癥定義為在接受降脂藥物之前總膽固醇≥5.7 mmol/L，或三酰甘油≥1.7 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L。結(jié)局指標(biāo)為是否并發(fā)冠狀動脈穿孔，根據(jù)AHA/ACC建議定義為冠狀動脈造影顯示PCI術(shù)中造影劑從冠脈血管外溢，由兩名高年資具有PCI資質(zhì)的心血管內(nèi)科醫(yī)師解讀并記錄。單因素及多因素分析冠脈造影術(shù)中冠脈穿孔的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 與對照組相比，病例組年齡大，女性多(38.9%27.8%，<0.05)，患糖尿病的比例高，腎小球率過濾(eGFR)低，其余臨床基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 兩組冠狀動脈介入治療患者一般情況比較

2.2 造影特征及靶血管介入干預(yù) 病例組與對照組相比，并發(fā)冠脈穿孔患者三支病變、C型病變、完全閉塞病變、鈣化病變、親水性導(dǎo)絲的使用、回旋支治療、旋磨治療比例均高，而左主干治療、血流TIMI 3級比例低，后擴(kuò)球囊壓力大(表2)。

表2 兩組冠狀動脈介入治療患者造影特征及靶血管介入干預(yù)比較 (n;%)

2.3 PCI并發(fā)冠脈穿孔危險因素 單因素Logistic回歸分析顯示：年齡>70歲、女性、糖尿病、eGRF<60 ml/(min×1.73 m)、三支病變、 C型病變、完全閉塞病變、鈣化病變、回旋支病變、血流TIMI<3級、親水性導(dǎo)絲、旋磨治療及后擴(kuò)球囊壓力≥18 atm與冠脈穿孔顯著相關(guān)(<0.05)。將相關(guān)的變量納入多元Logistic回歸分析中，以冠脈穿孔為結(jié)局變量，采用向后選擇的方法，結(jié)果顯示年齡>70歲、女性、糖尿病病史、C型病變、完全閉塞病變、靶血管鈣化、親水性導(dǎo)絲、旋磨術(shù)是PCI治療中患者并發(fā)冠脈穿孔的獨立危險因素(<0.05，表3)。

表3 單因素及多因素Logistic回歸分析出的PCI術(shù)中冠脈穿孔的相關(guān)因素

3 討 論

冠狀動脈穿孔定義為造影劑或血液從冠脈血管外溢，是PCI治療中最令人擔(dān)憂的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1%～3%。本研究納入了57 580例行PCI的患者，其中冠脈穿孔90例，冠脈穿孔發(fā)生率為0.15%。根據(jù)冠狀動脈造影征象將冠脈穿孔分為3 型(Ellis分型)：Ⅰ型，破口局限于動脈外膜下，造影可見局部潰瘍或蘑菇狀突出；Ⅱ型，心肌內(nèi)或心包內(nèi)局限性片狀造影劑滲漏；Ⅲ型，造影劑經(jīng)破口持續(xù)外漏。穿孔的分型與安全性密切相關(guān)，Ⅲ型穿孔很快會導(dǎo)致心包填塞、急性血流動力學(xué)障礙、心肌梗死或者死亡。本研究未涉及預(yù)后分析，故未對冠脈穿孔進(jìn)行分型。

冠脈穿孔危險因素主要有兩個方面：患者因素和手術(shù)因素。就患者因素而言，經(jīng)多因素Logistic回歸矯正混雜因素后，本研究發(fā)現(xiàn)年齡>70歲患者行PCI冠脈穿孔的發(fā)生率是年齡≤70歲的2.69倍，女性是男性的1.46倍，糖尿病患者是非糖尿病的3.05倍。高齡患者血管硬化程度一般較年輕患者嚴(yán)重，且糖尿病患者常常為多支血管鈣化病變，均增加了PCI的風(fēng)險，冠脈穿孔的并發(fā)癥往往更常見，這與既往文獻(xiàn)[8,10]報告相符。據(jù)文獻(xiàn)[11，12]報道，女性冠心病患者小血管病變及復(fù)雜病變往往較多，且多合并糖尿病，可能為女性易發(fā)生冠脈穿孔的原因。因此，介入醫(yī)師對高齡、女性及糖尿病患者行PCI治療時須格外小心冠脈穿孔的發(fā)生。

在手術(shù)相關(guān)的變量中我們發(fā)現(xiàn)了更多且權(quán)重更大的危險，尤其是親水性導(dǎo)絲的使用和旋磨治療。親水性導(dǎo)絲遠(yuǎn)端有超滑的親水性涂層，易滑入夾層，穿破冠狀動脈主干遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管。旋磨治療適用于球囊難以充分?jǐn)U張的嚴(yán)重鈣化病變，通過磨頭的高速旋轉(zhuǎn)銷蝕或修飾鈣化斑塊，起到易化球囊、支架通過釋放的作用。高速旋轉(zhuǎn)的磨頭對血管壁有極強(qiáng)的破壞性，加之嚴(yán)重鈣化斑塊的血管壁僵硬，增加了冠脈穿孔的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)接受親水性導(dǎo)絲和旋磨治療的患者，其發(fā)生冠脈穿孔的風(fēng)險分別是未接受相應(yīng)治療的2.58倍和10.4倍。完全閉塞病變因其走行的不確定性，尤其在無側(cè)支循環(huán)引導(dǎo)時，術(shù)者難以確認(rèn)導(dǎo)絲行走于血管真腔，易引起冠脈穿孔。本研究發(fā)現(xiàn)完全閉塞病變發(fā)生冠脈穿孔的風(fēng)險是非完全閉塞病變的4.52倍，但此類穿孔自身無血流的原因，危害相對較輕且易處理。此外，C型病變和鈣化病變都是接受PCI患者發(fā)生冠脈穿孔的獨立危險因素。

在單因素Logistic回歸分析中被識別為危險因素的變量eGRF<60 ml/(min.1.73 m),三支病變、回旋支病變、血流TIMI<3級及后擴(kuò)球囊最大壓力，在多元Logistic回歸分析中被矯正后剔除，其原因在于上述變量與其他變量存在交互作用，雖然在分析中無統(tǒng)計學(xué)意義，但在臨床實踐中仍然要引起介入醫(yī)師的重視。

值得注意的是，既往研究表明行冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者行橋血管介入治療是發(fā)生冠脈穿孔的危險因素。橋血管移植術(shù)中對吻合口的處理以及靜脈橋血管結(jié)構(gòu)較動脈薄弱的特點，較原位冠狀動脈血管易發(fā)生穿孔。然而在本中心的冠脈穿孔隊列中并未出現(xiàn)橋血管的穿孔病例，故未將橋血管納入研究因素進(jìn)行分析。

對于冠脈穿孔的治療，需個體化進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，應(yīng)第一時間通過指引導(dǎo)管用比穿孔面積稍大的球囊在其近端擴(kuò)張(通常維持?jǐn)U張10～30 min，2～3 atm)。小的血管穿孔可用球囊延長時間加壓封堵，或是注入凝血酶高分子聚合膠或凝膠海綿，或用微彈簧圈或玻璃珠栓塞。緊急心包穿刺可控制大的穿孔導(dǎo)致的心包填塞。特別嚴(yán)重的病例，尤其是大的Ⅱ型或者Ⅲ型穿孔，罪犯血管為閉塞血管的一般需要行心包穿刺術(shù)，或帶膜支架置入或緊急外科手術(shù)。

綜上，因冠脈穿孔的災(zāi)難性預(yù)后，早期識別高?；颊邔Ψ乐喂诿}穿孔至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)年齡>70歲、女性、糖尿病病史、C型病變、完全閉塞病變、鈣化病變、親水性導(dǎo)絲、旋磨治療等是PCI治療并發(fā)冠脈穿孔的獨立危險因素。