孟雪梅,陳小紅,呂緒磊,李萌萌

進(jìn)行小兒扁桃體摘除術(shù)時，兒童易產(chǎn)生緊張和恐懼等心理，對手術(shù)產(chǎn)生抗拒，不但延緩手術(shù)進(jìn)程，并且在術(shù)后易產(chǎn)生躁動不安的情緒，所以在術(shù)前選擇簡便快速的鎮(zhèn)靜方法和安全高效的鎮(zhèn)靜藥物十分必要。由于鼻腔的黏膜面積大，血管豐富，經(jīng)鼻腔給藥后，隨著血液流動進(jìn)入全身，避免了對胃腸道的刺激，起效時間短，生物利用度高。右美托咪定(dexmedetomidine)是一種α2-腎上腺素能受體激動藥，近年來被廣泛用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜，但右美托咪定單獨(dú)使用時，起效時間長、鎮(zhèn)痛效果有限、大劑量使用會產(chǎn)生惡心、嘔吐、血壓低及心動過緩等不良反應(yīng)。氯胺酮(ketamine)是苯環(huán)己哌啶的衍生物，用于小兒鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，但單獨(dú)注射氯胺酮時不像其他全身麻醉呈類自然睡眠狀，而呈木僵狀，劑量較大時還會導(dǎo)致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通暢。本研究探討右美托咪定聯(lián)合氯胺酮在小兒扁桃體摘除術(shù)術(shù)前鎮(zhèn)靜的有效性和安全性，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-01至2020-12在我院麻醉科行扁桃體摘除術(shù)兒童90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2～6歲；(2)體重13～25 kg；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I～I(xiàn)I級；(4)患兒家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻腔畸形；(2)上呼吸道感染及困難氣道；(3)心肺等重要器官功能障礙；(4)藥物嚴(yán)重過敏，入院前2個月內(nèi)服用精神類藥物者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定(dexmedetomidine，D)組、氯胺酮(ketamine，K)組和右美托咪定聯(lián)合氯胺酮(dexmedetomidine and ketamine，D+K)組，每組30例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3組患兒性別、年齡、體重、ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05，表1)，具有可比性。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 鎮(zhèn)靜方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，于麻醉誘導(dǎo)前45 min進(jìn)入鎮(zhèn)靜室，滴鼻前先清理鼻腔分泌物，患兒在父母懷抱中呈半臥位，頭稍后仰，護(hù)士將提前配置好的右美托咪定(2.0 μg/kg，上海善然生物科技有限公司生產(chǎn))、氯胺酮(1.0 mg/kg，山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))、右美托咪定聯(lián)合氯胺酮(1.0 μg/kg右美托咪定+0.5 mg/kg氯胺酮)藥液分別滴入D組、K組及D+K組患兒兩側(cè)鼻孔，并輕揉鼻翼幫助藥液吸收。滴鼻后45 min送入手術(shù)室接受全身麻醉，手術(shù)結(jié)束后送回麻醉復(fù)蘇室，待蘇醒評分≥4分時即可送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) (1)轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室前，每15 min記錄3組患兒的心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO)；(2)比較3組患兒術(shù)前的鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分，鎮(zhèn)靜評分根據(jù)OAA/S的評分。無疼痛為0分，有輕微的疼痛為1分 ；麻醉后對醫(yī)護(hù)人員的輕輕搖動有感覺為2分；麻醉后對醫(yī)護(hù)人員的大聲叫喊有反應(yīng)為3分；麻醉后對醫(yī)護(hù)人員的正常叫喊有少許的反應(yīng)，且反應(yīng)較為遲鈍為4分；麻醉后對醫(yī)護(hù)人員的正常叫喊能夠迅速做出反應(yīng)為5分?；純旱逆?zhèn)靜評分越低越好。(3)比較3組患兒術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后躁動評分。疼痛評估根據(jù)FLACC評估量表，主要包括面部表情、腳步活動、體位、哭鬧及可安慰度5個方面，分值區(qū)間為0～10分，評分越低，則疼痛越輕；躁動評分根據(jù)PAED量表，主要從患兒與看護(hù)者的眼神交流、患兒的行為目的性、對周圍環(huán)境的感知情況、不安程度及哭鬧無法安慰5個方面評分，分值區(qū)間為0～20分，分?jǐn)?shù)越高，躁動越明顯。(4)記錄3組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、心動過緩、分泌物增多及惡心、嘔吐等。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉前不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)比較 滴鼻后每15 min記錄患兒的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，與第1次滴鼻后(0 min)相比，D組、K組、D+K組在45 min時的心率、MAP值均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，而SpO無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且在45 min時D+K組的心率明顯低于D組和K組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表2)。

表2 麻醉前不同時間點(diǎn)3組患兒血流動力學(xué)比較

2.2 術(shù)前鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分比較 D組與K組鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；D+K組患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分明顯低于D組、K組，但鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于D組和K組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表3)。

表3 3組患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分比較 (n；%)

2.3 術(shù)后情況比較 與D組和K組比較，D+K組患兒蘇醒時間較短，術(shù)后躁動評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，而拔管時間、術(shù)后疼痛對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 3組患兒術(shù)后情況比較

2.4 不良反應(yīng) D組8例(26.7%)；K組7例(23.3%)；D+K組3例(10.0%)發(fā)生不良反應(yīng)，3組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。

表5 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n; %)

3 討 論

由于兒童好動、敏感，在進(jìn)行手術(shù)時易抗拒，在診斷或微創(chuàng)手術(shù)前通常需要采用鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行輔助。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動藥，具有獨(dú)特的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，近年來被越來越多地用于臨床手術(shù)的麻醉。有研究表明，添加右美托咪定作為全身麻醉藥能降低異氟醚、七氟醚、地氟醚的用量，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求，無血液動力學(xué)紊亂、呼吸系統(tǒng)紊亂等不良反應(yīng)，可以作為全身和局部麻醉的輔助藥物，及術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，對術(shù)后恢復(fù)無明顯影響。有研究對右美托咪定與咪達(dá)唑侖在胃腸鏡檢查中的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定和咪達(dá)唑侖的療效和安全性基本一致，但在干嘔、滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率方面均優(yōu)于咪達(dá)唑侖，右美托咪定可能成為咪達(dá)唑侖的替代品。還有研究發(fā)現(xiàn)，在嬰幼兒行核磁共振成像檢查時，注射右美托咪定聯(lián)合丙泊酚不僅可以減少丙泊酚單獨(dú)使用劑量，還可保留嬰幼兒自主呼吸、縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少鎮(zhèn)靜失敗的可能性。

氯胺酮作為一種獨(dú)特的麻醉劑，具有較少的呼吸和心血管抑制作用，其作用機(jī)制主要是NMDA受體的非競爭性拮抗作用，被廣泛用作術(shù)前鎮(zhèn)靜及麻醉。有研究表明，大部分麻醉性鎮(zhèn)靜藥物單獨(dú)使用時，為了達(dá)到深度鎮(zhèn)靜滿足手術(shù)需要，有可能會超過安全劑量而發(fā)生呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，而與小劑量的氯胺酮聯(lián)合使用可以減輕一些麻醉藥物如阿片類藥物、丙泊酚等在呼吸循環(huán)方面的不良反應(yīng)。美國研究人員匯總了32個急診機(jī)構(gòu)8282例患兒的資料，進(jìn)行多個Logistic回歸分析，以預(yù)測青春期兒童在急診室注射氯胺酮鎮(zhèn)靜后嘔吐和蘇醒期躁動的影響因素。結(jié)果顯示，在8282例氯胺酮鎮(zhèn)靜患兒中，嘔吐總發(fā)生率為8.4%，總蘇醒期躁動為7.6%，臨床重要蘇醒期躁動1.4%，其中影響嘔吐和蘇醒期躁動的最重要獨(dú)立預(yù)測因子是氯胺酮通過靜脈高劑量注射(初始劑量≥2.5 mg/kg，或總劑量≥5.0 mg/kg)及肌內(nèi)注射(3.0 mg/kg)。因此，通過與其他麻醉類藥物聯(lián)合使用來減少氯胺酮的注射劑量，能有效降低青春期兒童使用氯胺酮鎮(zhèn)靜后嘔吐和蘇醒期躁動的發(fā)生率。

本研究血流動力學(xué)結(jié)果顯示，與D組和K組相比，D+K組心率在45 min時顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而MAP、SPO在不同時間點(diǎn)比較均無明顯變化，且術(shù)前鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分D+K組均優(yōu)于D組和K組，提示右美托咪定聯(lián)合氯胺酮在維持血流動力學(xué)指標(biāo)及鎮(zhèn)靜效果方面優(yōu)于單獨(dú)使用右美托咪定和氯胺酮。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，D+K組患兒蘇醒時間較短，術(shù)后躁動評分較低，而拔管時間、術(shù)后疼痛無明顯差異，表明右美托咪定聯(lián)合氯胺酮使用，不僅降低了單獨(dú)使用的劑量，且不良反應(yīng)數(shù)有明顯減少的趨勢，這可能與氯胺酮機(jī)體代謝快，且在鎮(zhèn)靜的同時能發(fā)揮其擬交感作用且并無因劑量減半而引起鎮(zhèn)靜不足。對比3組不良反應(yīng)發(fā)生情況，雖然沒有顯著差異，但D+K活性作用，使其對呼吸與循環(huán)的抑制減輕有一定關(guān)系。本研究還存在一定的局限性，包括研究病例數(shù)偏少，對藥物劑量的使用僅根據(jù)前期工作總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，藥物劑量有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮滴鼻應(yīng)用于小兒扁桃體摘除術(shù)術(shù)前鎮(zhèn)靜作用較好，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢，不僅藥物用量少，且能夠縮短蘇醒時間，是一種安全高效的鎮(zhèn)靜方案，值得臨床推廣應(yīng)用。