近年來隨著材料的發(fā)展，全瓷修復(fù)體在口腔臨床中應(yīng)用日趨廣泛。全瓷修復(fù)體按材料種類可分為玻璃陶瓷、氧化鋁陶瓷、氧化鋯陶瓷。其中玻璃陶瓷及氧化鋯全瓷材料在臨床中應(yīng)用最為廣泛。玻璃陶瓷包括長石質(zhì)陶瓷、白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷、二硅酸鋰陶瓷

。長石質(zhì)陶瓷擁有極佳的半透性但強(qiáng)度低，臨床應(yīng)用受限；而白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷、二硅酸鋰陶瓷兼具良好的半透性及強(qiáng)度，廣泛用于貼面、單冠、嵌體的制作；玻璃陶瓷可以被氫氟酸酸蝕，獲得極佳的粘接強(qiáng)度；而氧化鋯陶瓷雖然半透性不佳，但擁有極高的強(qiáng)度，廣泛用于后牙單冠、固定橋的制作。

盡管全瓷修復(fù)體性能優(yōu)秀，其在臨床的長期修復(fù)效果仍然面臨考驗(yàn)。據(jù)報(bào)道二硅酸鋰單冠的5 年存留率為96.6%，氧化鋯單冠則為92.1%，失敗原因包括崩瓷、邊緣著色、繼發(fā)齲等

。當(dāng)全瓷修復(fù)體因這些原因需要拆除時(shí)，其特點(diǎn)增加了拆除難度。拆除修復(fù)體的方法包括機(jī)械破壞、超聲、敲擊等

。機(jī)械破壞是應(yīng)用最廣泛，成功率最高的方法；而其他方法存在成功率低、牙齒意外脫位等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)使用車針機(jī)械破壞玻璃陶瓷修復(fù)體時(shí)，雖然其強(qiáng)度不高，但由于其良好的半透性，在車針磨除時(shí)難以區(qū)分牙體組織及陶瓷材料，容易造成牙體組織的損傷。且玻璃陶瓷具有良好的粘接性能，二硅酸鋰陶瓷全冠經(jīng)樹脂水門汀粘接后固位力高達(dá)387～522 N，難以簡單使其脫位

。對于氧化鋯陶瓷，其撓曲強(qiáng)度高達(dá)1 000 MPa 遠(yuǎn)高于烤瓷修復(fù)體的120 MPa，不易發(fā)生變形折斷，導(dǎo)致拆除難度增大

。因此傳統(tǒng)機(jī)械破壞在拆除全瓷修復(fù)體時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，已不能滿足臨床的需要。

鉺釔鋁石榴石（erbium-doped：yttrium-aluminum-garnet，Er：YAG）激光是一種波長為2 940 nm的激光，與水分子吸收峰高度重合

。Er：YAG 激光特點(diǎn)在于其傳遞的能量可以高效作用于含水或相關(guān)基團(tuán)的分子而極少被其他分子吸收，從而精確作用于含水物質(zhì)避免對其他物質(zhì)產(chǎn)生損傷。因此，Er：YAG激光廣泛應(yīng)用于牙周治療、根管治療、脫敏治療等口腔治療領(lǐng)域

。近年來臨床醫(yī)師開始嘗試用激光拆除全瓷修復(fù)體。拆除全瓷修復(fù)體時(shí)，通過設(shè)置Er：YAG 激光的照射參數(shù)使其選擇性作用于水門汀而避免損傷牙體組織及修復(fù)體，從而完整地取下全瓷修復(fù)體。本文將對Er：YAG 激光拆除全瓷修復(fù)體的應(yīng)用及研究進(jìn)展做一簡要綜述。

1 Er：YAG 激光對各類全瓷修復(fù)體的拆除效果

1.1 Er：YAG 激光拆除玻璃陶瓷修復(fù)體的效果

Kursoglu 等

報(bào)道了2 例采用Er：YAG 激光拆除玻璃陶瓷貼面的案例，使用Er：YAG 激光（320 mJ/pluse，20 Hz）照射白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷貼面9 s后，成功將其取下。Oztoprak 等

和Iseri 等

在體外研究了Er：YAG 激光對玻璃陶瓷貼面粘接強(qiáng)度的影響，他們采用Er：YAG 激光（100 mJ/pluse，50 Hz）分別照射二硅酸鋰貼面3、6、9 s，貼面抗剪切強(qiáng)度從照射之前的（27.5 ± 1.44）MPa 依次下降為（10.58 ± 0.9）MPa、（8.47 ± 0.8）MPa、（3.54 ± 0.46）MPa。Er：YAG 激光僅作用數(shù)秒就使得瓷貼面粘接強(qiáng)度出現(xiàn)了顯著的下降。Rechmann 等

在體外采用Er：YAG 激光（126～590 mJ/pulse，10 Hz）照射20 顆二硅酸鋰全瓷冠，所有牙冠均成功取下，平均每顆花費(fèi)了190 s。以上研究表明，Er：YAG 激光可以快速有效地拆除玻璃陶瓷單冠及貼面，對于其他修復(fù)體形式的拆除效果尚未見報(bào)道。

本研究中，ALDH2基因Glu487Lys分為G/G、G/A和A/A，其中，攜帶G/G野生型基因的入組者平均每次飲酒量（白酒）、平均每月飲酒量及累積飲酒量均高于G/A及A/A型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

Rechmann 等

的另一項(xiàng)體外研究顯示Er：YAG 激光可以完整取下二硅酸鋰和氧化鋯單冠，且殘留在冠內(nèi)的樹脂水門汀大多變性或碳化容易去除。此外，將Er：YAG 激光取下的二硅酸鋰及氧化鋯單冠重新粘接后再次測量Er：YAG 激光需要的拆除時(shí)間，作用時(shí)間與第一次無明顯差異

。Karagoz-Yildirak 等

采用Er：YAG 激光（300 mJ/pluse，10 Hz）拆除白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷和二硅酸鋰陶瓷貼面后重新粘接，發(fā)現(xiàn)白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷和二硅酸鋰貼面的二次粘接強(qiáng)度仍然與激光照射前接近。上述結(jié)果均表明對于玻璃陶瓷及氧化鋯陶瓷，Er：YAG 激光均可完整取下修復(fù)體，且不會(huì)影響其再次粘接的效果。

1.2 Er：YAG 激光拆除氧化鋯陶瓷修復(fù)體的效果

目前關(guān)于Er：YAG激光拆除氧化鋯修復(fù)體的研究均為體外研究，尚無臨床報(bào)道。Grzech-Lesniak等

在體外采用Er：YAG激光（300 mJ/pluse，15 Hz）照射了13 顆氧化鋯單冠，所有單冠均成功取下，平均每顆花費(fèi)了386 s。Er：YAG 激光不但能用來拆除天然牙上的氧化鋯全冠，還可以用于拆除種植體基臺上的氧化鋯牙冠。Elkharashi 等

在體外研究了Er：YAG 激光（300 mJ/pluse，15 Hz）對氧化鋯基臺上氧化鋯單冠的拆除效果，研究結(jié)果顯示拆除一顆氧化鋯基臺上的氧化鋯全冠平均需要320 s。

2 Er：YAG 激光拆除全瓷修復(fù)體時(shí)對牙及修復(fù)體的影響

2.1 對牙髓的影響

參照Ronda[7]的方法稍做改動(dòng)，按照1.3.1制備樣品，取適量樣品放置在動(dòng)態(tài)流變儀平臺上，選擇平板（40 mm）模具，測試平臺間距為1 mm，用塑料板刮掉過多樣品，然后用適量的二甲基硅油在模具邊緣涂抹均勻，防止水分蒸發(fā)。靜止 2 min，以充分消除應(yīng)力。先用動(dòng)態(tài)流變儀在 0.01%～500%范圍內(nèi)進(jìn)行應(yīng)變掃描，確定樣品的線性粘彈區(qū)，再進(jìn)行動(dòng)態(tài)頻率掃描，測定其動(dòng)態(tài)粘彈性。動(dòng)態(tài)振蕩測試的條件為：平板直徑40 mm，間距1 mm，應(yīng)變1.0%，溫度25 ℃，頻率掃描范圍0.1～20 Hz。檢測結(jié)果有彈性模量（G'），粘性模量（G″）和損耗角正切值（tanδ）。

2.2 對牙體組織的影響

目前，針對大學(xué)生的職前培訓(xùn)主要有高校自主開設(shè)的就業(yè)相關(guān)課程和社會(huì)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)兩種形式。目前來看，這兩種形式的職前培訓(xùn)都不能滿足大學(xué)畢業(yè)生和用人單位的需求。

Zach 等

的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明牙髓內(nèi)溫度上升超過5.5 ℃時(shí)，牙髓將發(fā)生不可逆損傷。Baldissara等

研究認(rèn)為牙髓溫度上升在8.9～14.7 ℃的范圍內(nèi)都不會(huì)導(dǎo)致牙髓的病變。Rechmann 等

在體外采用Er：YAG 激光（560 mJ/pluse，10 Hz）測試拆除20 個(gè)二硅酸鋰單冠，在輔助氣槍冷卻的條件下，髓腔溫度平均上升了（5.4 ± 2.2）℃；其中有8 個(gè)樣本溫度升高超過了5.5 ℃，最高達(dá)11.5 ℃。Albalkhi等

在體外采用Er：YAG 激光（360 mJ/pluse，15 Hz）拆除二硅酸鋰貼面時(shí)，接觸和非接觸模式下髓腔的溫度變化分別為（4.21 ± 0.3）℃及（2.90 ±0.32）℃。Er：YAG 激光在拆除氧化鋯單冠時(shí)髓腔溫度最高可上升22.88 ℃，超過了Baldissara 等

提出的閾值上限。綜上所述，對于玻璃陶瓷，Er：YAG 激光在拆除貼面時(shí)，髓腔溫度上升幅度較小，在安全范圍內(nèi)；而拆除全冠時(shí)，髓腔溫度上升幅度較大，可能超出牙髓的耐受閾值；而對于氧化鋯單冠，Er：YAG 激光拆除的溫度上升可能會(huì)遠(yuǎn)超牙髓的耐受閾值，產(chǎn)生不良影響。

2.3 對修復(fù)體的影響

“我們農(nóng)機(jī)合作社作為中國石油的老客戶，中國石油不僅油品質(zhì)量過硬，今年又給了一些優(yōu)惠政策，以后肯定會(huì)繼續(xù)合作的。”遜克縣柞樹崗農(nóng)機(jī)合作社理事長張凱說。

3 Er：YAG 激光拆除全瓷修復(fù)體的可能機(jī)制

Grzech-Lesniak 等

比較了樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀及樹脂水門汀對于Er：YAG 激光（300 mJ/pluse，15 Hz）拆除鈦基臺上的二硅酸鋰單冠的影響。結(jié)果顯示樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀組需要97.5 s，樹脂水門汀組需要196.5 s，結(jié)果表明樹脂水門汀較樹脂加強(qiáng)型玻璃離子水門汀更難拆除。另外，不同品牌的樹脂水門汀之間也存在差異

?？傊?，采用不同類型的水門汀及不同品牌的樹脂水門汀均會(huì)影響Er：YAG 激光拆除玻璃陶瓷修復(fù)體的速度；而水門汀對Er：YAG 激光拆除氧化鋯修復(fù)體的影響尚無報(bào)道。

4 Er：YAG 激光拆除全瓷修復(fù)體的效果影響因素

4.1 修復(fù)體材質(zhì)及厚度

Rechmann 等

在體外比較了不同全瓷材質(zhì)及厚度對單冠傳遞Er：YAG 激光（126～700 mJ/pluse，10 Hz）能量的影響。在厚度不變的情況下，1 mm的二硅酸鋰陶瓷可以傳遞60.4% ± 4.2%的激光能量，白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷為48.6% ± 1.7%，氧化鋯陶瓷為9.9%±0.9%；而當(dāng)厚度增厚為2.5 mm 時(shí)，傳遞的能量比例顯著降低，二硅酸鋰陶瓷僅為20.5%±1.8%，氧化鋯陶瓷降為4.9%±0.6%。1 mm的二硅酸鋰陶瓷下的樹脂水門汀（Multilink Automix）發(fā)生消融所需功率為126 mJ/pluse，白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷下的消融功率與其接近，而1 mm 的氧化鋯陶瓷需要700 mJ/pluse 的激光功率才能消融。2.5 mm 的二硅酸鋰下所需消融功率為304 mJ/pluse，而2.5 mm的白榴石加強(qiáng)玻璃陶瓷需要功率為409 mJ/pluse；而1.5 mm 的氧化鋯下方的水門汀在最高功率（700 mJ/pluse）下也無法消融

。結(jié)果表明，透光性好的玻璃陶瓷更容易拆除，透光性較差的氧化鋯修拆除需要較高的激光功率才能拆除，且對于同種修復(fù)材料，瓷層厚度越薄越容易拆除。此外，較厚的氧化鋯修復(fù)體（＞1.5 mm）會(huì)嚴(yán)重影響Er：YAG激光的拆除效果。

Morford 等

采用Er：YAG 激光（133 mJ/pluse，10 Hz）拆除二硅酸鋰貼面后通過光學(xué)顯微鏡觀察牙體組織表面，發(fā)現(xiàn)釉質(zhì)表面沒有發(fā)生損傷且樹脂水門汀大多殘留于牙體組織表面，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示粘接界面的破壞主要發(fā)生在貼面和樹脂水門汀之間而不是牙體組織與樹脂水門汀之間。Rechmann 等

在研究中也發(fā)現(xiàn)Er：YAG 激光拆除二硅酸鋰單冠后基牙牙本質(zhì)表面并未發(fā)生任何著色和樹脂水門汀的碳化。對于氧化鋯陶瓷，Elkharashi等

在體外用Er：YAG 激光反復(fù)取下氧化鋯單冠3 次后，牙體組織也并未發(fā)生損傷。因此，無論是玻璃陶瓷還是氧化鋯陶瓷，Er：YAG 激光拆除時(shí)均不會(huì)導(dǎo)致牙體組織的損傷。

4.2 粘接水門汀種類

Er：YAG 激光的波長為2 940 nm，與水的紅外線吸收峰值接近，因此其能量可以被含水的組織吸收

。紅外光譜分析顯示二硅酸鋰陶瓷的紅外線吸收峰主要在Si-O（1 100 cm

帶），氧化鋯陶瓷紅外線吸收峰主要在Zr-O（690 cm

帶），兩者均不包含水的特征吸收帶。而樹脂水門汀除了包含C＝O（1 680/1 630 cm

帶）還有一個(gè)明顯的水特征吸收帶（3 750～3 640 cm

帶及3 600～3 400 cm

帶）

。因此，Er：YAG 激光的能量不會(huì)被全瓷修復(fù)體吸收而是被樹脂水門汀吸收，使得樹脂水門汀被破壞從而取下修復(fù)體。Tocchio 等

進(jìn)一步探討了Er：YAG 激光破壞樹脂水門汀的具體作用機(jī)理，并提出了3 種可能作用機(jī)制：熱軟化、熱消融、光消融。熱軟化即樹脂水門汀因吸收了激光能量溫度上升變軟，從而使表面修復(fù)體脫落。熱消融則是樹脂水門汀發(fā)生了更加迅速的升溫直接氣化揮發(fā)；光消融則是樹脂水門汀吸收了較高的激光能量超過了分子的離解能，樹脂水門汀直接發(fā)生分解從而使得表面修復(fù)體脫落；其他學(xué)者提出了物理破壞也可能參與了Er：YAG 激光破壞樹脂水門汀的過程

。

4.3 激光脈沖功率及作用模式

如前所述，不同材質(zhì)的全瓷修復(fù)體發(fā)生水門汀消融所需的最低激光脈沖功率不同。對于1 mm的玻璃陶瓷，拆除需要的激光脈沖功率需達(dá)126 mJ/pluse。而對于氧化鋯全瓷修復(fù)體，僅1 mm 的氧化鋯陶瓷也要700 mJ/pluse 才能消融。Albalkhi等

在體外進(jìn)一步研究了激光接觸模式對拆除速度的影響，Er：YAG 激光（360 mJ/pluse，15 Hz）拆除二硅酸鋰貼面時(shí)，接觸模式下激光照射時(shí)間需要（96.4 ± 10.4）s，非接觸模式下僅需（12.6 ± 2.3）s；同種模式下（非接觸），功率降低為270 mJ/pluse時(shí)，所需照射時(shí)間延長至30 s。因此，需達(dá)到一定激光脈沖功率才能有效拆除全瓷修復(fù)體，且提高功率可有效縮短拆除時(shí)間。此外，非接觸模式可以更快地拆除玻璃陶瓷貼面。

4.4 其他因素

對于激光頻率、粘接劑類型及基牙對Er：YAG激光拆除全瓷修復(fù)體的影響目前還未見報(bào)道。Deeb 等

比較了與Er：YAG 激光波長相近的Er，Cr：YSGG 激光在拆除乳牙及恒牙表面的氧化鋯單冠時(shí)的區(qū)別。結(jié)果顯示，乳牙所需要的的Er，Cr：YSGG 激光照射時(shí)間為125 s，恒牙為227 s。基牙及其他因素對Er：YAG 激光拆除全瓷修復(fù)體的影響還需進(jìn)一步研究。

5 小 結(jié)

綜上所述，Er：YAG 激光可以高效地應(yīng)用于玻璃陶瓷修復(fù)體的拆除，對于1 mm 內(nèi)的氧化鋯修復(fù)體也能發(fā)揮作用。水門汀類型及不同品牌的水門汀等均可影響Er：YAG 激光拆除全瓷修復(fù)體的速度，因此拆除全瓷修復(fù)體之前應(yīng)充分了解這些因素；且Er：YAG 激光功率應(yīng)根據(jù)修復(fù)體材質(zhì)及厚度做出調(diào)整。Er：YAG 激光拆除全瓷修復(fù)體的具體作用機(jī)制以及激光頻率、粘接劑類型、基牙對拆除的影響尚不明確，需要后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

Chen YR wrote the article. Wang M and Hao L revised the article. Luo Y reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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