齲病是兒童時(shí)期最常見的口腔疾病

，隨著中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活方式的改變，齲病在中國，尤其是在農(nóng)村地區(qū)有上升的趨勢(shì)，2015 年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國農(nóng)村地區(qū)12 歲兒童患齲率比2005 年增長了11.4%

，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)缺乏口腔人力資源

。因此，亟待探討適合農(nóng)村地區(qū)的口腔健康促進(jìn)模式，提高農(nóng)村地區(qū)兒童口腔健康水平。為此，廣西壯族自治區(qū)開展了多種形式的口腔公共衛(wèi)生項(xiàng)目，其中包括自2015年在廣西壯族自治區(qū)田東縣、天等縣、大化縣、靖西市、隆安縣開展的“農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)校小學(xué)生口腔健康促進(jìn)計(jì)劃”項(xiàng)目，形成了口腔保健相關(guān)物品發(fā)放、口腔健康教育、基層教師培訓(xùn)等多種方式相結(jié)合的口腔健康促進(jìn)模式，本研究對(duì)該項(xiàng)目口腔健康促進(jìn)模式的防齲效果與經(jīng)濟(jì)學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2015 年11 月對(duì)項(xiàng)目地區(qū)農(nóng)村一年級(jí)學(xué)生的患齲情況進(jìn)行基線調(diào)查，隨后對(duì)目標(biāo)小學(xué)一年級(jí)學(xué)生進(jìn)行項(xiàng)目干預(yù)。根據(jù)項(xiàng)目參與情況，將在一年級(jí)接受項(xiàng)目干預(yù)且2020 年仍在讀的1 329 名六年級(jí)學(xué)生納入干預(yù)組，一年級(jí)后由外校陸續(xù)轉(zhuǎn)入，未能接受過項(xiàng)目干預(yù)的1 323 名六年級(jí)學(xué)生納入未干預(yù)組。由于研究對(duì)象均來自項(xiàng)目地區(qū)，因此該地區(qū)一年級(jí)學(xué)生患齲情況可代表自然狀態(tài)下未干預(yù)組的基線患齲情況。

信任問題的動(dòng)態(tài)博弈得出的結(jié)論是：好的法治環(huán)境下，作為股東的委托人對(duì)作為經(jīng)理的代理人的信任會(huì)實(shí)現(xiàn)，同樣，作為經(jīng)理的代理人會(huì)選擇誠實(shí)守信。在壞的法治環(huán)境下，上市公司經(jīng)理人的欺騙會(huì)盛行，而且在壞的法治環(huán)境下，由于起訴產(chǎn)生的司法成本高，不起訴會(huì)成為上市公司股東的理性選擇。

1.2 口腔健康促進(jìn)模式

該項(xiàng)目的口腔健康促進(jìn)模式為：①給剛?cè)雽W(xué)的一年級(jí)學(xué)生免費(fèi)發(fā)放含氟牙膏及牙刷；②對(duì)小學(xué)教師開展口腔健康教育技能培訓(xùn)；③給目標(biāo)小學(xué)發(fā)放口腔健康教育相關(guān)材料，學(xué)校在一年級(jí)開展口腔健康教育，教師給新生上一節(jié)口腔健康知識(shí)課，一年級(jí)下學(xué)期開展一次以口腔健康保健知識(shí)為內(nèi)容的主題班會(huì)。

1.3 模型建立

使用TreeAge pro2019 建立決策樹模型見圖1，根據(jù)患齲情況將干預(yù)組、未干預(yù)組兒童各分為患齲、未患齲2 種健康結(jié)果，并納入成本參數(shù)、效果參數(shù)后運(yùn)行模型進(jìn)行成本效果分析。

1.4 模型參數(shù)

單因素敏感性分析評(píng)價(jià)各參數(shù)的改變（在基礎(chǔ)值± 20%或95%置信區(qū)間內(nèi)變動(dòng)）對(duì)ICER 的影響程度，并繪制龍卷風(fēng)圖。采用蒙特卡洛模擬的方法，將參數(shù)按三角分布模擬1 000 次進(jìn)行概率敏感性分析，評(píng)價(jià)各參數(shù)隨機(jī)取值對(duì)ICER 的影響。

項(xiàng)目干預(yù)后，干預(yù)組恒牙患齲率54.8%，齲均1.36 ± 1.64，均低于未干預(yù)組患齲率（68.6%）與齲均（2.15 ± 2.50），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＝53.842，

＜0.001，

＝717 296.000，

＜0.001），見表1。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

成本效果分析的指標(biāo)采用增量成本效果比（incremental cost- effectiveness ratio，ICER），即增量成本（incremental costs，△C）與增量效果（incremental effectiveness，△E）的比值（ICER＝△C/△E），當(dāng)△C＞0，△E＞0，ICER＞0 時(shí)，說明項(xiàng)目干預(yù)消耗的成本及獲得的健康效果均大于不干預(yù)的方案，此時(shí)引入一個(gè)外部參考值λ，即支付意愿（willingness to pay，WTP），當(dāng)△E＞0 時(shí)，ICER＜WTP，認(rèn)為項(xiàng)目干預(yù)相對(duì)于不干預(yù)的方案是具有成本效果優(yōu)勢(shì)的。因缺乏該地區(qū)人群支付意愿調(diào)查的研究，本研究以每顆齲齒充填治療費(fèi)用乘以非干預(yù)的自然狀態(tài)下人群的齲均，估算齲病防治的支付意愿，治療費(fèi)用由實(shí)地調(diào)查各目標(biāo)地區(qū)醫(yī)院、民營診所、社區(qū)門診的收費(fèi)情況并咨詢專家意見獲得。

干預(yù)組男725 人，女604 人，平均年齡7（6，7）歲，未干預(yù)組男726 人，女597 人，平均年齡7（6，7）歲，兩組兒童的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＝0.028，

＝0.867，

＝865 797.500，

＝0.436）。干預(yù)組的恒牙患齲率為17.7%，齲均0.31±0.79，項(xiàng)目地區(qū)一年級(jí)兒童恒牙患齲率（17.2%）、齲均（0.31 ±0.78），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＝0.096，

＝0.757，

＝1 097 651.000，

＝0.792）。因此，兩組兒童資料（性別、年齡、患齲情況）均衡可比（

＞0.05）。

1.6 敏感性分析

1.4.1 效果參數(shù) 參照第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查檢查標(biāo)準(zhǔn)

，由經(jīng)過培訓(xùn)并通過標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa 值均大于0.80 的5 名口腔醫(yī)師完成2 652 名學(xué)生的患齲情況檢查。效果參數(shù)為齲病流行病學(xué)指標(biāo)，包括患齲率、齲均、患齲人數(shù)，其中，患齲率、齲均為防齲效果分析的指標(biāo)，患齲人數(shù)為成本效果分析的效果指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文對(duì)京津冀城市群土地綜合承載力與區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展系統(tǒng)變量的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行單位根檢驗(yàn)，避免出現(xiàn)PVAR模型的“偽回歸”現(xiàn)象。由檢驗(yàn)結(jié)果可知：在1%顯著性水平下，除Breitung檢驗(yàn)外，土地綜合承載力、人均GDP、地均第二、第三產(chǎn)業(yè)增加值變量的一階差分序列均通過平穩(wěn)性檢驗(yàn)(見表1)?？傮w來看，3個(gè)變量序列均為一階單整序列I(1)，故對(duì)其進(jìn)行面板協(xié)整檢驗(yàn),從而分析系統(tǒng)變量之間是否存在面板協(xié)整關(guān)系。其中，LLC檢驗(yàn)、Breitung檢驗(yàn)、IPS檢驗(yàn)、Fisher-ADF檢驗(yàn)滯后階數(shù)均根據(jù)AIC準(zhǔn)則自動(dòng)選取。

綜上所述，在主觀因素方面，影響牙齦組織顏色改變的因素主要有年齡、皮膚顏色、性別、皮下動(dòng)脈的充盈情況、色素的沉著等[24]；在環(huán)境因素方面，影響牙齦組織顏色改變的因素主要有刷牙次數(shù)、飲用咖啡、吸煙以及修復(fù)體等[25]。其中對(duì)于環(huán)境因素影響牙齦組織顏色的相關(guān)研究較少。

2 結(jié) 果

2.1 基線調(diào)查

廣墾旅游集團(tuán)2016年9月由廣東農(nóng)墾旗下廣東農(nóng)墾燕嶺大廈有限公司、廣東綠色國際旅行社和北京賽達(dá)福出租汽車有限公司整合而成。

2.2 防齲效果分析

1.4.2 成本參數(shù) 本研究從政府的角度，采用結(jié)構(gòu)分析法測(cè)算項(xiàng)目費(fèi)用，主要包括人力成本、材料成本、項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)成本。①人力成本＝Σ 參與項(xiàng)目的人員為本項(xiàng)目投入的工作日數(shù)×日工資收入，其中，工作日數(shù)按實(shí)際參與活動(dòng)的小時(shí)數(shù)進(jìn)行折算（以每工作日8 h 計(jì)算），日工資收入根據(jù)2016 年、2020年《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員平均工資計(jì)算（以每年250 個(gè)工作日計(jì)算）。②材料成本：通過采購支出明細(xì)統(tǒng)計(jì)購置項(xiàng)目發(fā)放的含氟牙膏和牙刷、兒童口腔健康保健手冊(cè)、口腔健康檢查的一次性材料、非一次性設(shè)備（便攜式牙椅、光源等）的費(fèi)用。③項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)成本：財(cái)務(wù)系統(tǒng)中項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出中用于實(shí)施所需差旅費(fèi)、郵寄費(fèi)、印刷費(fèi)、培訓(xùn)講座費(fèi)用等。由于無法獲得產(chǎn)生的間接成本數(shù)據(jù)，因此只計(jì)算項(xiàng)目實(shí)際產(chǎn)生的直接成本。以2020 年為基準(zhǔn)，按3%貼現(xiàn)率進(jìn)行貼現(xiàn)。

2.3 成本效果分析

單因素敏感性分析中，模型主要參數(shù)的基礎(chǔ)值與范圍見表2。通過龍卷風(fēng)圖可知，在本研究中對(duì)ICER 影響最大的是干預(yù)組的患齲人數(shù)，見圖2。概率敏感性分析中，經(jīng)蒙特卡洛1 000次模擬結(jié)果見圖3，顯示在WTP（390.23 元/人）斜線下方的散點(diǎn)代表項(xiàng)目干預(yù)與不干預(yù)相比，ICER低于支付意愿且具有成本效果優(yōu)勢(shì)的概率為92.2%，模型穩(wěn)健性較好。

使用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney

檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）描述并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 敏感性分析

干預(yù)組總成本88 377.56 元，未干預(yù)組總成本30 809.02 元，△C 為57 568.54 元，△E 即干預(yù)組相比未干預(yù)組減少的患齲人數(shù)為180 人，ICER 為319.83 元/人，即每避免1 名兒童患齲需花費(fèi)319.83元，按照目前齲齒充填治療費(fèi)用181.5 元/顆及未干預(yù)組的齲均2.15 來計(jì)算，估算WTP 為390.23 元，△E＞0，ICER＝319.83＜390.23。

醫(yī)院制劑只限于在所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)和使用，與市面上流通的藥品相比，使用范圍和需求量小；同時(shí)，作為社會(huì)供應(yīng)不足或無法供應(yīng)品種的補(bǔ)充，每個(gè)制劑品種都有其獨(dú)特的生產(chǎn)工藝及步驟、長短各異的生產(chǎn)周期。因此，與藥廠的流水線生產(chǎn)形成明顯反差，醫(yī)院制劑生產(chǎn)投入大、批產(chǎn)量少，難以形成規(guī)?；a(chǎn)，導(dǎo)致固定成本無法有效分?jǐn)?，生產(chǎn)成本遠(yuǎn)高于藥廠市場流通藥。高投入、低產(chǎn)出是醫(yī)院制劑的顯著特征之一。

3 討 論

學(xué)校是兒童培養(yǎng)健康行為習(xí)慣的重要場所

，在兒童行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，培養(yǎng)口腔健康的良好習(xí)慣

，并一直保持到成年期，對(duì)健康產(chǎn)生長遠(yuǎn)的有益效果

，效果達(dá)到最大化，因此在入學(xué)時(shí)免費(fèi)提供牙膏牙刷及口腔健康教育資料，有利于兒童在接受學(xué)?？谇唤】到逃倪^程中逐漸養(yǎng)成良好的口腔健康習(xí)慣，刷牙率得以提高

，患齲率得到控制。一項(xiàng)研究表明

，使用單純的口腔健康教育模式，3 年后干預(yù)組兒童患齲率比對(duì)照組低3.4%，而本研究發(fā)現(xiàn)與未干預(yù)的兒童相比，接受項(xiàng)目干預(yù)的兒童患齲率降低了13.8%，比單純的口腔健康教育的防齲效果好，其原因可能是本項(xiàng)目口腔健康促進(jìn)模式增加了免費(fèi)的牙膏牙刷發(fā)放，并充分發(fā)揮小學(xué)教師的監(jiān)督、促進(jìn)作用。雖然項(xiàng)目干預(yù)后與同地區(qū)未接受干預(yù)兒童的患齲情況相比，得到較好的齲病預(yù)防效果，但仍高于2015 年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查廣西壯族自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)12 歲兒童恒牙患齲率，這可能與調(diào)查地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異有關(guān)，本項(xiàng)目的目標(biāo)縣均為2015 年國家級(jí)貧困縣，貧困人口眾多，較低的家庭收入對(duì)兒童的口腔健康將產(chǎn)生不利影響

，同時(shí)，目標(biāo)縣因父母外出務(wù)工導(dǎo)致留守兒童問題突出，不利于兒童養(yǎng)成良好的口腔健康行為習(xí)慣，大部分留守兒童上學(xué)前很少刷牙，超過70%兒童每天進(jìn)食各類含糖食物

。另外，由于本項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)有限，干預(yù)措施主要在小學(xué)一年級(jí)實(shí)施，若在投入經(jīng)費(fèi)足夠的情況下，干預(yù)措施可覆蓋1～6年級(jí)，項(xiàng)目防齲效果將會(huì)得到一定程度的提高。

作為公共衛(wèi)生項(xiàng)目，除評(píng)估項(xiàng)目的疾病防控效果，進(jìn)行成本效果分析既是項(xiàng)目評(píng)價(jià)的重要環(huán)節(jié)

，也為政府財(cái)政的投入提供科學(xué)依據(jù)

。在口腔公共衛(wèi)生項(xiàng)目的研究和決策中未得到充分利用

，針對(duì)兒童的口腔健康干預(yù)措施的成本效果分析比較少。本研究通過成本效果分析得出，每避免1 名兒童患齲花費(fèi)319.83 元，低于齲齒充填治療價(jià)格，說明本項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果較好。由于不需要依賴臨床專業(yè)設(shè)備、材料，節(jié)約了材料成本，另外，投入相對(duì)較少的專業(yè)人員給小學(xué)教師進(jìn)行口腔健康教育技能培訓(xùn)，使基層教育者隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)將實(shí)施口腔健康教育的主體從口腔醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)化為小學(xué)教師，節(jié)約了人力成本，利用有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的社會(huì)效益，采用這種模式更加經(jīng)濟(jì)，適合在廣西壯族自治區(qū)農(nóng)村地區(qū)開展。隨著項(xiàng)目深入開展的同時(shí)，近幾年口腔預(yù)防適宜技術(shù)的防齲效果得到了研究證實(shí)

，當(dāng)然，為了進(jìn)一步增加項(xiàng)目的防齲效果，考慮增加口腔預(yù)防適宜技術(shù)的應(yīng)用，同時(shí)還需要進(jìn)一步完善口腔健康促進(jìn)模式的監(jiān)督和評(píng)估體系。

本研究首次對(duì)該項(xiàng)目的口腔健康促進(jìn)模式開展經(jīng)濟(jì)學(xué)效果評(píng)估，并證明了其經(jīng)濟(jì)性、有效性，為逐步探討具有廣西壯族自治區(qū)特色的“口腔健康促進(jìn)模式”并推廣至全區(qū)提供了科學(xué)依據(jù)。但是，本研究存在以下不足：①以該地區(qū)一年級(jí)兒童患齲情況代表未干預(yù)組的基線患齲情況；②選取政府的角度開展評(píng)估，未考慮間接成本，而人力成本計(jì)算依據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員年平均工資，具有一定的地域局限性。

Wu ZJ participated in program implementation， analyzed the data and wrote the article. He HY and Yu XT analyzed the data. Ma F and Liu QL participated in program implementation and data collation. Zeng XJ participated in program implementation， determined the framework of the article and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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