摘要：本文從管理科學(xué)視角系統(tǒng)分析和研究了醫(yī)生懈怠參與分級(jí)診療影響因素問題。首先對(duì)影響因素群進(jìn)行識(shí)別和篩選，再通過ISM模型進(jìn)一步分解出表層因素、中間層因素和深層次因素，進(jìn)而提出改善分級(jí)診療現(xiàn)狀、積極推動(dòng)醫(yī)生參與分級(jí)診療的政策建議。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;醫(yī)生懈怠;影響因素研究;解釋結(jié)構(gòu)模型

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-02

一、引言

分級(jí)診療政策實(shí)施至今，全國各地都做了一些有益的探索，加快出臺(tái)配套制度和戰(zhàn)略規(guī)劃。但是，該項(xiàng)工作實(shí)施過程中出現(xiàn)的不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生參與分級(jí)診療積極性低落這個(gè)問題已然成為深化醫(yī)改進(jìn)入新階段道路上的絆腳石。通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診涉及到的醫(yī)生視角方的管理問題已經(jīng)有了一定深入的研究。熊艷等人通過問卷調(diào)查擇取和分析影響南京市醫(yī)生分級(jí)診療認(rèn)知因素并提出改善建議[1];季舒銘等人通過定性分析指出進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療人力資源在不同地區(qū)和不同級(jí)別醫(yī)院中的配置至關(guān)重要[2]。本文旨在專家學(xué)者相關(guān)研究成果基礎(chǔ)上繼續(xù)定位醫(yī)生視角，主要探究醫(yī)生懈怠參與分級(jí)診療行為的影響因素群及其層級(jí)關(guān)系，繼而科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)生參與行為的動(dòng)態(tài)管理和醫(yī)療資源合理配置的實(shí)現(xiàn)過程，扎實(shí)推進(jìn)分級(jí)診療制度落地。

二、醫(yī)生懈怠參與分級(jí)診療影響因素的識(shí)別與篩選

（一）確定備選影響因素集

首先，在數(shù)據(jù)庫中廣泛搜尋相關(guān)文獻(xiàn)，篩選出反復(fù)出現(xiàn)的同一影響因素判定為本文影響因素集合中的一員。本文共歸納總結(jié)出12項(xiàng)影響因素，其中1.政府資金投入差異;2.醫(yī)療資源分配失衡;3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求高;4.利益激勵(lì)機(jī)制缺乏;5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不明確;6.考評(píng)指標(biāo)不健全;7.工作發(fā)展機(jī)會(huì)不平衡;8.醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)偏好;9.醫(yī)生專業(yè)能力程度;10.醫(yī)患關(guān)系依然嚴(yán)重;11.醫(yī)務(wù)人員自身認(rèn)知程度;12.醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的支持度。

其次，利用德爾菲法以問卷形式邀請(qǐng)10位專家對(duì)每個(gè)備選因素進(jìn)行循環(huán)評(píng)估，最終確定入選的影響因素集[3]。

（二）運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建影響因素群的指標(biāo)體系

本文邀請(qǐng)專家學(xué)者及醫(yī)院工作人員共計(jì)十名分別填寫《醫(yī)生懈怠參與分級(jí)診療影響因素指標(biāo)問卷調(diào)查》，然后使用評(píng)價(jià)公式計(jì)算出每個(gè)影響因素的評(píng)價(jià)值，最后按照評(píng)價(jià)值Yi<0.5的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)前述影響因素集合進(jìn)行篩選，得出入圍醫(yī)生懈怠參與分級(jí)診療的備選因素合計(jì)9個(gè)（即表1中的S1～S9），另外三個(gè)影響因素：政府資金投入差異（f1）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不明確（f5）、醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)偏好（f8）被排除。

三、基于ISM的影響因素結(jié)構(gòu)性分布

（一）建立醫(yī)生懈怠參與分級(jí)診療影響因素的鄰接矩陣和可達(dá)矩陣

1.構(gòu)建鄰接矩陣

通過文獻(xiàn)梳理和專家評(píng)審，給出前述制約醫(yī)生參與分級(jí)診療的9個(gè)影響因素之間的邏輯關(guān)系（如圖1所示）。其中，“A”代表列對(duì)行有影響;“V”代表行對(duì)列有影響。

根據(jù)圖1的邏輯關(guān)系可以構(gòu)建出下表2所示鄰接矩陣A。

2.構(gòu)建可達(dá)矩陣

通過運(yùn)算得知，當(dāng)n=3時(shí)收斂，可以得到下表3所示可達(dá)矩陣。

（二）分解結(jié)構(gòu)矩陣模型

經(jīng)過對(duì)可達(dá)矩陣M進(jìn)行分解，整理出要素Si的可達(dá)集和前因集，進(jìn)一步可以得出下表4所示級(jí)間分解層。

（三）實(shí)證研究結(jié)論與分析

上述研究得出醫(yī)生懈怠參與分級(jí)診療的影響因素間遞進(jìn)層級(jí)關(guān)系。

1.工作發(fā)展機(jī)會(huì)不平衡和醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的支持度是表層因素

工作發(fā)展上的失衡使得醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為付出和回報(bào)不成比例，因此在利益不流通的情況下醫(yī)生也難以積極主動(dòng)參與分級(jí)診療;受不同中間層因素傳導(dǎo)作用的影響，醫(yī)務(wù)人員對(duì)執(zhí)行分級(jí)診療的政策支持程度也會(huì)存在差異。醫(yī)務(wù)工作者究竟是政策的反對(duì)者還是支持者和推動(dòng)者，對(duì)于早日實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療起到了非常重要的作用。

2.利益激勵(lì)機(jī)制缺乏和醫(yī)務(wù)人員自身認(rèn)知程度、醫(yī)療資源分配失衡以及考評(píng)指標(biāo)不健全是中間層因素

第一，任何事物只有先產(chǎn)生認(rèn)知繼而才能表現(xiàn)出看待問題的角度、高度和深度。假設(shè)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于分級(jí)診療制度的認(rèn)知度非常高，他們認(rèn)可實(shí)施分級(jí)診療可以切實(shí)緩解看病難的問題，有效調(diào)整醫(yī)療資源配置的合理性，那么大部分醫(yī)生會(huì)支持分級(jí)診療的開展，反之則不會(huì);

第二，利益激勵(lì)機(jī)制缺乏和考評(píng)指標(biāo)不健全將直接關(guān)系到醫(yī)務(wù)工作者的切身利益。倘若醫(yī)生既不能拓寬豐富薪酬的渠道又無法獲得在職稱、編制、工作量考核方面的優(yōu)勢(shì)傾斜，醫(yī)務(wù)工作者勢(shì)必成為分級(jí)診療的阻力者。而且，中國當(dāng)前的醫(yī)生薪酬體系主要實(shí)行工資與績(jī)效相結(jié)合的模式，直接與工作量、職稱等相關(guān)聯(lián)進(jìn)行綜合考核。一旦分級(jí)診療缺乏良好的制度設(shè)計(jì)，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)工作者的考評(píng)指標(biāo)不健全，勢(shì)必會(huì)造成基層醫(yī)生薪酬水平低、人員流失與補(bǔ)充困難的惡性循環(huán);

第三，分級(jí)診療的一個(gè)比較明顯的痛點(diǎn)就在于資源不流通。等級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)就在于它的綜合實(shí)力足以造成醫(yī)療資源配置上的壟斷，體現(xiàn)在人才、設(shè)備、待遇等等多個(gè)方面。優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的品牌紅利、虹吸效應(yīng)充分能夠滿足醫(yī)務(wù)工作者的逐利心理和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，這往往會(huì)消減優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才下沉基層的熱情和積極性。

3.醫(yī)生專業(yè)能力程度、醫(yī)患關(guān)系依然嚴(yán)重和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求高是深層次因素

第一，醫(yī)院發(fā)展離不開高素質(zhì)人才隊(duì)伍的支撐，優(yōu)質(zhì)醫(yī)院要想積蓄發(fā)展新動(dòng)能，勢(shì)必要打造人才強(qiáng)磁場(chǎng)，以優(yōu)越的人才引進(jìn)政策和配套福利來吸引一大批業(yè)務(wù)能力精湛的高層次醫(yī)生。人才發(fā)展始終聚合在等級(jí)醫(yī)院也會(huì)給分級(jí)診療的實(shí)施帶來困境;

第二，緊張的醫(yī)患關(guān)系容易讓醫(yī)患雙方都產(chǎn)生信任危機(jī)。一方面，患者保健意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大，驅(qū)使患者往優(yōu)質(zhì)醫(yī)院扎堆，哪怕是小毛病也希望在大醫(yī)院救治;另一方面，醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)也在增強(qiáng)，認(rèn)為優(yōu)質(zhì)醫(yī)院在安保措施、維護(hù)醫(yī)生權(quán)益等方面都相對(duì)完善，這些不利因素都會(huì)造成分級(jí)診療實(shí)施難度較大。

四、對(duì)策研究

（一）破釜沉舟，真正打破醫(yī)療體系利益格局

前述分析，阻礙雙向轉(zhuǎn)診切實(shí)有效實(shí)施的很重要的因素在于醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益問題。一可以選擇重構(gòu)醫(yī)師管理制度，允許醫(yī)師行業(yè)在監(jiān)督下的私營化。徹底打破醫(yī)生和醫(yī)院之間事業(yè)單位人事管理制度的壟斷，給予醫(yī)生充分選擇是自由職業(yè)還是固屬于哪一家醫(yī)療單位的自主權(quán)。眾所周知，現(xiàn)狀下醫(yī)生與醫(yī)院簽訂聘用合同需要承諾滿足很多條件，其中一條就是服務(wù)期為幾年，若提前終止合同將視為違約承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，這極大的限制了醫(yī)生的自由流動(dòng)。建議醫(yī)生真正由“單位人”變成“社會(huì)人”，實(shí)現(xiàn)無論在體制內(nèi)還是在體制外都公平的享有資格審查、執(zhí)業(yè)申請(qǐng)、晉級(jí)考核和教育培訓(xùn)等政策待遇[4];二帶動(dòng)醫(yī)生個(gè)體動(dòng)力機(jī)制。在現(xiàn)有醫(yī)生逐利心理扎堆優(yōu)質(zhì)醫(yī)院現(xiàn)狀尚未改變的情況下，給予愿意在基層服務(wù)醫(yī)生很大程度上的鼓勵(lì)性政策傾斜，任何情況下只有滿足醫(yī)生的各項(xiàng)福利待遇，才能要求醫(yī)生為之實(shí)現(xiàn)自己的勞動(dòng)價(jià)值和市場(chǎng)價(jià)值，提高自己對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)度和忠誠度;三是加大基層醫(yī)院基層設(shè)施建設(shè)和前端先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的采購。人靠衣裝馬靠鞍，醫(yī)生不愿意下沉基層的另外一個(gè)重要原因在于基層的落后醫(yī)療資源不利于醫(yī)生在未來臨床科研上的創(chuàng)新發(fā)展。因此，這還是需要國家痛下決心加大對(duì)基層整體醫(yī)療資源的投入力度。只有建立良好的基層醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，才能驅(qū)使醫(yī)患雙方自愿、積極前往基層，最終建立發(fā)達(dá)的層層相扣的初中高級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)群，既拯救了專科醫(yī)生超負(fù)荷高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)，也平衡了醫(yī)療資源的供給，才能推動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)發(fā)展的更好。

（二）降低風(fēng)險(xiǎn)，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)如同患者購買大病醫(yī)療一樣關(guān)系著醫(yī)生的利益和需求，是降低醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑和發(fā)展方向，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在醫(yī)療行業(yè)的獲知度和普及率都比較低。醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)變思路，不再是簡(jiǎn)單通過出于人道主義的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者尋求法律手段耗時(shí)耗精力等方式用以平息糾紛，更多的應(yīng)該是考慮引入商業(yè)保險(xiǎn)模式。醫(yī)院為單位以及每一位醫(yī)護(hù)人員購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，用較小的商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用投入去切實(shí)保障每一位醫(yī)護(hù)工作人員的切身利益。自此，醫(yī)院為盡可能降低保險(xiǎn)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司為盡可能減少賠付都會(huì)通過主動(dòng)和督促加強(qiáng)內(nèi)部管理等途徑防范醫(yī)療事故的發(fā)生;醫(yī)生也會(huì)緩解在執(zhí)業(yè)過程中遭遇的不理解和巨大壓力，能夠更加純粹的以自己的專業(yè)素養(yǎng)真正幫助患者排憂解難。這將有力營造醫(yī)患雙方和諧命運(yùn)共同體的良性循環(huán)。

（三）強(qiáng)化宣教，筑牢思想根基堅(jiān)定擔(dān)當(dāng)

分級(jí)診療政策的發(fā)布實(shí)施強(qiáng)調(diào)更多的是加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，認(rèn)為患者主觀出于對(duì)基層醫(yī)療整體水平的質(zhì)疑才會(huì)擁擠在優(yōu)質(zhì)醫(yī)院就診。但換個(gè)角度來說，假設(shè)大家都認(rèn)可的權(quán)威醫(yī)生愿意主動(dòng)下沉至基層醫(yī)院坐診，那么病患還會(huì)扎堆大型綜合性醫(yī)院看病嗎？這就要求在醫(yī)療行業(yè)要給予大家自上而下的系統(tǒng)知識(shí)體系培訓(xùn)、政策解讀等，讓每一個(gè)醫(yī)院、每一位醫(yī)生都能讀懂、吃透什么是分級(jí)診療、它能夠解決什么問題、帶來什么好處、具體實(shí)施細(xì)則。只有醫(yī)療工作者真正理解和支持政策導(dǎo)向，才能更快地合理引導(dǎo)好醫(yī)生愿意來到基層，進(jìn)一步吸引病患也分流到各個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這將推進(jìn)分級(jí)診療體系走的持久長(zhǎng)遠(yuǎn)。

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作者簡(jiǎn)介：楊翾（1987-），女，江西南昌人，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，博士，研究方向：分級(jí)診療模式與行為研究、審計(jì)評(píng)價(jià)體系研究，330000，江西省南昌市東湖區(qū)民德路1號(hào)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，13576976348.基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃：“健康中國2030”戰(zhàn)略背景下醫(yī)生參與分級(jí)診療行為的激勵(lì)機(jī)制分析與政策調(diào)整研究。