謝佳亮 查衛(wèi)峰 通信作者 魯加波 顧順

（江蘇省漣水縣人民醫(yī)院麻醉科 江蘇淮安 223400）

小兒天性好動(dòng)且缺乏自我保護(hù)意識(shí)，因此在日常生活和學(xué)習(xí)中容易發(fā)生意外損傷。據(jù)臨床相關(guān)調(diào)查研究表示，在小兒發(fā)生的骨折類(lèi)型中上肢骨折發(fā)生率是最高的[1]。針對(duì)小兒上肢骨折臨床多采用手術(shù)復(fù)位治療，但手術(shù)前需要對(duì)患兒實(shí)施麻醉，雖然氣管內(nèi)插管麻醉是目前臨床麻醉方法中較為安全可靠的，但還是會(huì)對(duì)患兒嬌嫩的呼吸道造成刺激，不推薦運(yùn)用在小兒上肢骨折手術(shù)中[2]。因此臨床提出采用丙泊酚對(duì)該疾病患兒實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，但取得的效果卻并不理想[3]。臨床有研究指出，七氟醚吸入聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)小兒進(jìn)行麻醉，其麻醉起效時(shí)間快且副作用低，具有比丙泊酚更高的臨床運(yùn)用價(jià)值。本研究以我院收治的上肢骨折患兒為例，開(kāi)展兩種不同藥物聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式進(jìn)行麻醉手術(shù)，觀察七氟醚的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果如實(shí)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對(duì)象均為在2019 年1 月到2021 年8月我院診療的上肢骨折患兒，所有患兒均為單側(cè)上肢骨折，經(jīng)其家屬同意需要在我院接受上肢骨折擇期手術(shù)，年齡2～12 歲，均齡（4.3±1.7）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 評(píng)價(jià)在Ⅰ到Ⅱ級(jí)者；年齡2～12歲者；認(rèn)知無(wú)障礙者[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除上肢之外其他部位存在多處骨折者；對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；近期內(nèi)發(fā)生過(guò)呼吸道感染者[5]。

1.2 方法

丙泊酚麻醉誘導(dǎo)：患兒進(jìn)入手術(shù)室后注意觀察患兒體動(dòng)情況，在其安靜后給予其靜脈誘導(dǎo)，注射藥物為丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138）[6]，劑量為2～3 毫克/千克，患兒使用面罩吸氧，待患兒完全入睡后利用橡皮套幫助患兒將吸氧面罩固定，并持續(xù)泵注丙泊酚4～10 毫克·千克-1·小時(shí)-1，以此對(duì)患兒進(jìn)行維持性麻醉，直至患兒穿刺麻醉成功，隨后持續(xù)泵注丙泊酚4～10 毫克·千克-1·小時(shí)-1 直至手術(shù)結(jié)束。

七氟醚吸入：患兒進(jìn)入手術(shù)室后需要給予其七氟醚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）吸入，濃度為6%，患兒使用面罩吸入，吸入時(shí)長(zhǎng)為3～5 分鐘，待患兒完全入睡后利用橡皮套幫助患兒將吸入面罩固定，并持續(xù)吸入1.5%～2%，以此對(duì)患兒進(jìn)行維持性麻醉，直至患兒穿刺麻醉成功，隨后持續(xù)吸入1.5%～2%七氟醚。

所有患兒均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，具體實(shí)施步驟如下。

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：令患兒平臥在手術(shù)床，不要在其頭下墊枕頭，將患兒骨折肢向外展開(kāi)90°左右并將其彎曲，讓患兒的手背緊貼手術(shù)床上。隨后使用超聲進(jìn)行定位，利用超聲診斷儀的探頭對(duì)患兒的臂叢中線位置開(kāi)始向外進(jìn)行掃描，隨后需要依次將患兒的甲狀腺部位、頸內(nèi)動(dòng)靜脈部位、胸鎖乳突肌外遠(yuǎn)側(cè)部位充分暴露，然后在患兒的肌間溝平面進(jìn)行掃描并注意調(diào)整探頭的角度，直到顯示器中清晰顯示出患兒串珠狀的臂叢神經(jīng)圖像為止。穿刺部位消毒，鋪巾，1%利多卡因皮膚浸潤(rùn)。配合超聲檢查結(jié)果，采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)進(jìn)針，精準(zhǔn)地將局麻藥注射到患兒臂叢神經(jīng)干中，盡可能避免對(duì)周?chē)窠?jīng)組織與血管組織的損傷。

2 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

2.1 觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察指標(biāo)：麻醉手術(shù)期間需要由護(hù)理人員記錄下的指標(biāo)分別有呼吸（RR）、心律（HR）以及血氧飽和度（SPO2）。

在患兒蘇醒期利用躁動(dòng)量化評(píng)分表（PAED）對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，得分越高代表患兒的躁動(dòng)情況越嚴(yán)重，超過(guò)10 分則定義為躁動(dòng)。

術(shù)后觀察指標(biāo)：患兒手術(shù)完畢后需要記錄下其麻醉后恢復(fù)時(shí)間、疼痛反射消失時(shí)間以及其麻醉手術(shù)后是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，若產(chǎn)生需將不良反應(yīng)的具體內(nèi)容記錄下來(lái)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均由SPSS21.0 軟件處理，以P＜0.05 為差異顯著。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

結(jié)果發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)指標(biāo)均為實(shí)驗(yàn)組患兒更優(yōu)，其體現(xiàn)在SPO2大于對(duì)照組；HR 和RR 小于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)中麻醉情況對(duì)比

3.2兩組患兒躁動(dòng)量化評(píng)分結(jié)果對(duì)比

從分析結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組患兒在術(shù)后蘇醒的時(shí)間更快，且麻醉后疼痛反射消失時(shí)間更短。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒麻醉效果對(duì)比

3.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生煩躁的情況低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

3.4兩組患兒躁動(dòng)量化評(píng)分結(jié)果對(duì)比

利用小兒躁動(dòng)量化評(píng)分表對(duì)各組患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患兒的PAED 評(píng)分要明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒PAED 評(píng)分對(duì)比

3.5兩組患兒尺橈神經(jīng)阻滯效果對(duì)比

麻醉完成后對(duì)所有患兒進(jìn)行VSA 測(cè)試，結(jié)果提示對(duì)照組高于試驗(yàn)組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒的尺橈神經(jīng)阻滯情況對(duì)比

4 分析討論

處于2～12 歲的兒童容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致骨折。小兒骨折類(lèi)型多為上肢骨折，若小兒的情況良好且無(wú)任何呼吸道感染情況，則可采取手術(shù)治療，以此促進(jìn)其骨折部位復(fù)位和愈合。小兒骨折復(fù)位手術(shù)和愈合手術(shù)方式較為簡(jiǎn)單，且不會(huì)對(duì)其造成較大創(chuàng)口，加上手術(shù)時(shí)間短，因此被臨床廣為運(yùn)用，該手術(shù)前需要對(duì)患兒采取氣管內(nèi)插管或吸入麻醉、神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉等方式，從近年來(lái)臨床的統(tǒng)計(jì)報(bào)告來(lái)看，雖然氣管內(nèi)插管麻醉方式具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但由于小兒呼吸道嬌嫩，氣管內(nèi)插的方式可能會(huì)對(duì)其呼吸道造成較大的刺激，由此會(huì)引發(fā)患兒出現(xiàn)氣管損傷、喉水腫以及痙攣等癥狀。因此針對(duì)2～12 周歲的患兒，臨床對(duì)其實(shí)施麻醉的方式多為單純藥物麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯，但單純的藥物麻醉只適用于手術(shù)時(shí)間短的小手術(shù)，比如骨折手法整復(fù)、骨牽引等。雖然術(shù)中麻醉醫(yī)師可以通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行通氣處理來(lái)緩解患兒出現(xiàn)的缺氧情況，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，就難以控制患兒麻醉的深淺，使其生命受到威脅。因此臂叢神經(jīng)阻滯是目前臨床最常用于小兒麻醉的方式，其可以聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉對(duì)患兒實(shí)施，可以選擇患兒腋路也可選擇患者的肌間溝進(jìn)行，這種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)直接對(duì)患兒的氣道造成刺激，因此患兒在術(shù)后的氣道恢復(fù)情況較佳。臨床常使用丙泊酚、氯胺酮等具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效的藥物與該麻醉方式進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)用，但從既往臨床的使用情況來(lái)看，聯(lián)合這類(lèi)藥物對(duì)患兒麻醉，會(huì)導(dǎo)致患兒麻醉蘇醒慢且會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。有研究指出，利用七氟醚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果要優(yōu)于使用丙泊酚和氯胺酮，且該研究通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)檢測(cè)患兒術(shù)中的SPO2、RR、HR 指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)使用七氟醚的患兒組該三項(xiàng)指標(biāo)顯示要明顯優(yōu)于使用丙泊酚和氯胺酮的患兒組。從本次研究的結(jié)果來(lái)看也驗(yàn)證了該研究的結(jié)論，本次使用七氟醚的患兒組上訴三種術(shù)中指標(biāo)均優(yōu)于使用丙泊酚的患兒組，且該組患兒麻醉后蘇醒時(shí)間要明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明七氟醚可有效解決丙泊酚、氯胺酮等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患兒麻醉時(shí)產(chǎn)生的蘇醒慢這一問(wèn)題，另外該組患兒在麻醉手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生不良反應(yīng)的人數(shù)較少，也可證實(shí)七氟醚在對(duì)患兒進(jìn)行麻醉時(shí)的副作用較小，具有較高的安全性。最后從本次兩種麻醉方式對(duì)患兒尺橈神經(jīng)阻滯的效果來(lái)看，無(wú)論是橈神經(jīng)還是尺神經(jīng)阻滯效果均是實(shí)驗(yàn)組要明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，聯(lián)合七氟醚和臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)小兒進(jìn)行麻醉具有良好的安全性，且有利于患兒術(shù)后盡快蘇醒，減少藥物對(duì)其神經(jīng)的刺激，降低患兒在術(shù)中缺氧的問(wèn)題，值得推崇。