李曉勇 李敏

（粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東韶關(guān) 512026）

深靜脈穿刺置管術(shù)是ICU 重癥患者搶救中常用的重要治療措施之一。鎖骨下靜脈穿刺置管因與周圍組織結(jié)構(gòu)比較固定、患者術(shù)后舒適程度高、臨床護理方便，術(shù)后感染率低等優(yōu)點被認為是中心靜脈穿刺最佳位置，然而由于鎖骨下靜脈穿刺位置離胸膜近，容易導(dǎo)致氣胸、血胸、縱隔血腫危及生命[1]。腋靜脈匯入鎖骨下靜脈，無鎖骨阻擋，近年來，隨著重癥超聲在ICU 的應(yīng)用越來越重視，有學(xué)者提出超聲引導(dǎo)下腋靜脈置管替代鎖骨下靜脈穿刺置管[2]，對于危重患者，操作的時效性難度均較普通患者高，與傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺置管相比，超聲引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺置管是否能替代仍需要臨床研究。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2019 年10 月至2020 年9 月在需行深靜脈穿刺置管術(shù)的重癥患者68 例，按入科先后順序隨機分為實驗組33 例和對照組35 例。

實驗組男性17 例，女性16 例；年齡18～79 歲，平均（51±7.3）歲；體重指數(shù)（BMI）均值（20.2±5.0）千克/平方米；Apache Ⅱ評分（18.3±3.2）。

對照組男性19 例，女性16 例；年齡20～81 歲，平均（52±8.3）歲；體重指數(shù)（BMI）均值（20.9±5.8）千克/平方米；Apache Ⅱ評分（19.4±4.2）。

兩組病例在年齡、性別、體重指數(shù)、Apache Ⅱ評分等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

超聲系統(tǒng)使用邁瑞公司生產(chǎn)的床邊彩色多普勒超聲系統(tǒng)，線陣探頭頻率8～10 赫茲。中心靜脈管使用統(tǒng)一的一次性穿刺包。

1.3 操作方法

超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管術(shù)?；颊咂脚P，首先用超聲探頭于右鎖骨外下側(cè)探測到腋靜脈和腋動脈，明確解剖位置、深度及走行方向，選定最佳穿刺點：然后消毒，鋪無菌洞巾，超聲探頭涂耦合劑后外罩無菌保護套。利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點周圍，皮膚表面再次涂無菌液狀石蠟代替無菌耦合劑，在超聲引導(dǎo)下進針。針尖刺破靜脈前壁回抽有血后置入導(dǎo)絲，應(yīng)用Seldinger 法置入深靜脈導(dǎo)管，超聲確認導(dǎo)管位置正確后縫合固定導(dǎo)管。

體表標(biāo)志法右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（盲穿法）?；颊呷フ砥脚P，上肢外展45°。右鎖骨中點下方一橫指處為穿刺點，消毒，鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉穿刺點周圍，與皮膚呈30～45°穿刺針穿入鎖骨后面，指向胸骨上窩，負壓進針，有突破感見暗紅色無搏動血液抽出后，應(yīng)用Seldinger 法置入深靜脈導(dǎo)管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組患者穿刺情況對比

穿刺置管時間實驗組最長時間32 分鐘，最短時間10 分鐘，平均穿刺時間（12.4±4.1）分鐘。對照組最長時間58 分鐘，最短時間為9 分鐘，平均穿刺時間（19.3±5.6）分鐘。實驗組穿刺時間明顯短于對照組，兩組數(shù)值均不服從正態(tài)分布，應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一針穿刺成功率實驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者穿刺情況對比

2.2兩組患者穿刺并發(fā)癥的比較

兩組患者穿刺并發(fā)癥的比較實驗組導(dǎo)管異位發(fā)生率低于體表標(biāo)志定位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組有少量氣胸1 例，未做處理自行吸收。兩組均未發(fā)現(xiàn)血胸、縱隔血腫等較嚴重并發(fā)癥，置管失敗更換穿刺位置實驗組為1 例，對照組為4 例，采用Fisher 確切概率法。P＞0.05，兩組無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者穿刺并發(fā)癥的比較（例）

2.3導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率

導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率：術(shù)后兩周導(dǎo)管抽血培養(yǎng)陽性例數(shù)，實驗組為0，對照組1 例，應(yīng)用Fisher確切概率法P＞0.05，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率

3 討論

深靜脈穿刺置管術(shù)是ICU 重癥患者搶救中常用的重要治療措施，通常采用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈及股靜脈，其中鎖骨下靜脈穿刺置管因與周圍組織結(jié)構(gòu)比較固定、患者術(shù)后舒適程度高、臨床護理方便、術(shù)后感染率低等優(yōu)點被認為是最佳位置[3]，對于重癥醫(yī)學(xué)科患者，往往留置導(dǎo)管時間長，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率高，護理要求高，一旦血流感染，后果嚴重，因此采用鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)勢更加突出。長期以來廣泛采用根據(jù)體表標(biāo)記定位的盲穿法，由于鎖骨下靜脈穿刺位置離胸膜近，容易存現(xiàn)氣胸、同時因無法觸及鎖骨下動脈，一旦誤穿動脈，由于有骨性組織遮擋不易壓迫止血造成血胸、縱隔血腫危及生命。采用腋靜脈穿刺避免鎖骨下靜脈穿刺的嚴重并發(fā)癥問題。同時具備鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)點，由于腋靜脈穿刺缺乏公認的技術(shù)方法和可靠的體表標(biāo)志，操作難度較鎖骨下靜脈穿刺大，因此，在危重癥救治中并未得到廣泛應(yīng)用。近年來超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)逐漸開展，超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺克服了缺陷，成為最佳選擇。由于重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，搶救時需爭分奪秒，對于血管變異患者時常會出現(xiàn)反復(fù)穿刺不成功情況，延誤搶救甚至患者死亡，引出采用超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺能極大提高患者穿刺成功。本研究對比超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管與傳統(tǒng)的體表定位法鎖骨下穿刺，評價兩種方法的優(yōu)缺點。

對于危重病人，手術(shù)操作時間尤其敏感，就最直觀的手術(shù)操作時間上來看，實驗組用時較對照組少，但進一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，一般情況下，對照組均能很短時間完成操作，但對于困難置管，體表定位法一針穿刺成功率降低，往往多次穿刺無法成功，甚至出現(xiàn)穿刺失敗改變穿刺部位，并浪費大量時間，拖累了平均手術(shù)時間。對于一般病人，由于體表定位法不需要準(zhǔn)備超聲設(shè)備，及不需要穿刺前的超聲探測，反而用時減少。

在本研究中并發(fā)癥發(fā)生率與既往文獻相似。由于腋靜脈遠離胸膜腔，在超聲引導(dǎo)下能確切顯示腋靜脈及動脈等周圍組織結(jié)構(gòu)，能確切顯示靜脈據(jù)體表距離，故避免了誤穿動脈及出現(xiàn)氣胸的情況。而傳統(tǒng)的體表定位法發(fā)生了較多導(dǎo)管異位及出現(xiàn)了1 例少量氣胸，導(dǎo)管相關(guān)的血流感染方面，也可以看到實驗組較對照組少，但由于這些并發(fā)癥發(fā)生率均較低，而本研究樣本量沒有足夠大，故統(tǒng)計學(xué)意義不明顯。

也有研究嘗試超聲引導(dǎo)下的鎖骨下靜脈穿刺[4]，但是筆者通過自身實踐認為，由于有鎖骨的遮擋，超聲圖像會出現(xiàn)明顯陰影影響血管顯示，鎖骨下窩凹陷不利于超聲探頭貼合皮膚，尤其是消瘦的老年危重病人，超聲引導(dǎo)顯示不清，優(yōu)勢不明顯，超聲引導(dǎo)不適合鎖骨下靜脈穿刺。這與大多數(shù)國內(nèi)外研究中結(jié)果一致。

本研究不足之處，由于中心靜脈置管出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生后果嚴重，故這類研究需要樣本量足夠大，但本研究樣本量相對不足，今后需繼續(xù)研究，擴大樣本量，同時超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺需要同時具備超聲檢查技能及穿刺手法，初期掌握難度大，這方面對研究的影響本研究沒有設(shè)計到。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)較傳統(tǒng)體表定位法鎖骨下穿刺術(shù)具有優(yōu)勢，穿刺時間短，并發(fā)癥少，尤其是對于時效性要求高的危重病人以及血管變異，體表標(biāo)志不能很好預(yù)測鎖骨下靜脈位置的困難置管病人優(yōu)勢更明顯。