覃月佳 張磊 朱曉雯 通訊作者

（廣西柳州市人民醫(yī)院 廣西柳州 545000）

高血壓腦出血在臨床中較為常見，有較高地致殘率與病死率，嚴重危害人體健康[1-2]。高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死的流行病學報道較少，且相關(guān)診療的案例也比較少，因此長期以來并未引起醫(yī)護人員的重點關(guān)注[3]。但近些年來隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展與在腦出血患者診療中的應(yīng)用探索，有報道顯示在遠離腦出血的部位同時存在較多小的彌散加權(quán)成像高信號，提示腦出血急性期可同時合并急性腦梗死病灶。因此，探尋高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死的相關(guān)危險因素，建立風險因素模型，對于高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死早發(fā)現(xiàn)早治療具有十分積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析柳州市人民醫(yī)院2014 年3 月～2019年3 月收治的高血壓腦出血急性期患者200 例臨床資料，根據(jù)是否繼發(fā)腦梗死分為A 組（38 例，繼發(fā)腦梗死）與B 組（162 例，無腦梗死），所有患者基本信息、診療記錄均完整。

A 組男性23 例，女性15 例；年齡43～72 歲，平均（54.76±3.82）歲。

B 組男性95 例，女性67 例；年齡39～75 歲，平均（55.10±4.06）歲。

兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

選擇2019 年5 月～2021 年12 月柳州市人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血急性期患者300 例設(shè)為驗證組。男性186 例，女性114 例；年齡40～78 歲，平均（55.82±4.53）歲。

納入標準：（1）明確原發(fā)性高血壓病史者；（2）腦出血診斷符合《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[4]標準，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 明確診斷者；（3）年齡＞18 歲者；（4）自愿參與本研究且簽署知情同意書者。

排除標準：（1）合并腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者；（2）腦梗死病灶與腦出血在同一部位者；（3）合并凝血功能障礙、甲狀腺功能亢進或衰退、腦血管畸形者；（4）處于心肌梗死急性期者；（5）孕產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料回顧性分析。

回顧性分析柳州市人民醫(yī)院2014 年3 月～2019年3 月收治的高血壓腦出血急性期患者200 例臨床資料，包括患者年齡、性別、高血壓病史、入院時平均動脈壓、吸煙、飲酒、腦出血家族史、糖尿病、冠心病、神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦出血病程、腦出血部位、服用抗凝藥物。

1.2.2 繼發(fā)腦梗死診斷。

患者入院2 周采用頭顱彌散加權(quán)成像（DWI）檢測，DWI 采用單次激發(fā)自旋回波平面回波成像技術(shù)，參數(shù)TR/TE=1 000ms/Minium；彌散敏感系數(shù)b 值0.1s/mm2，ADC 圖采集層厚5mm，間隔115mm，采集6 次，采集時間27s，反轉(zhuǎn)角度90°。掃描結(jié)束后由兩名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師閱片，兩名閱片人結(jié)果一致則為最終結(jié)果，結(jié)果不一致則討論得出最終結(jié)果。

1.2.3 危險因素分析與模型構(gòu)建。

將200 例高血壓腦出血急性期患者的潛在危險因素進行單因素分析，然后對存在統(tǒng)計學意義的因素（P＜0.05）進一步帶入Logistic 回歸方差，篩選出獨立危險因素。并確定影響高血壓腦出血急性期患者繼發(fā)腦梗死風險因素模型。將風險因素模型應(yīng)用于驗證組，驗證模型應(yīng)用效果。以臨床結(jié)局為金標準。

1.3 統(tǒng)計學分析

研究所獲數(shù)據(jù)采用STATA 12.0 軟件進行分析，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示（n，%），潛在的高血壓腦出血急性期腦梗死危險因素進行單因素分析，然后對存在統(tǒng)計學意義的因素（P＜0.05）進一步帶入Logistic 回歸方差，篩選出獨立危險因素。危險因素中計量數(shù)據(jù)進行t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標的比較

兩組年齡、性別、高血壓病史、吸煙、飲酒、腦出血家族史、冠心病、NIHSS、GCS、腦出血病程、服用抗凝藥物差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入院時平均動脈壓、糖尿病、腦出血部位差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組相關(guān)臨床指標的比較

2.2 高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死危險因素的Logistic 回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，入院時平均動脈壓＜80 毫米汞柱、糖尿病、腦出血部位差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），是高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死的獨立危險因素。見表2 示。

表2 高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死的危險因素的Logistic 回歸分析

2.3 高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死風險因素模型應(yīng)用分析

基于多因素回歸分析結(jié)果，風險因素模型中納入入院時平均動脈壓＜80 毫米汞柱、糖尿病、腦出血部位3 個因素，風險因素模型的約登指數(shù)、敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為0.361、87.76%、85.03%、1.695、0.339。 300 例患者中臨床證實發(fā)生繼發(fā)性腦梗死54 例，發(fā)生率18.00%，模型預(yù)測發(fā)生49 例，準確率90.74%。

3 討論

原發(fā)性腦出血是臨床上最為常見的一類腦血管疾病，也是致殘率較高的一種腦卒中類型。腦梗死合并腦出血轉(zhuǎn)化是指腦梗死后在缺血灶內(nèi)發(fā)生的出血性轉(zhuǎn)化，為腦血管閉塞或血流動力學障礙等原因所致腦組織在缺血、缺氧和壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)的出血；此種情況往往造成病情迅速進展、發(fā)生占位效應(yīng)而直接影響原治療方案及患者預(yù)后狀況。一般認為，腦出血與腦梗死是兩個不同的病理生理過程，腦梗死出血轉(zhuǎn)化常見，但腦出血急性期較少繼發(fā)腦梗死。然而，近幾年來隨著功能磁共振的發(fā)展，不少學者發(fā)現(xiàn)在遠離腦出血的部位同時存在較多小的彌散加權(quán)成像高信號，提示腦出血急性期可同時合并急性腦梗死病灶。但急性原發(fā)性腦出血患者合并急性腦梗死的危險因素不清，因此，探尋原發(fā)性腦出血合并急性腦梗死的危險因素，并建立預(yù)測模型可提供該方面的流行病學數(shù)據(jù)，為當?shù)夭糠中l(wèi)生政策的制定提供一定的參考。同時，建立預(yù)測模型，并對預(yù)測模型進行驗證，能夠篩選并預(yù)測高血壓腦出血患者急性期腦梗死的高危人群，對此類人群進行干預(yù)，降低高血壓腦出血患者急性期腦梗死的發(fā)病風險，提高患者預(yù)后的同時做到早期預(yù)防，節(jié)約醫(yī)療資源。

高血壓腦出血急性期患者在治療過程中繼發(fā)腦梗死的發(fā)生率報道各有差異[5]，目前缺少相關(guān)流行病學報道，而本研究中200 中患者中發(fā)生38 例，發(fā)生率19.00%，可見在臨床中發(fā)生率并不高，且患者一旦繼發(fā)腦梗死，常導致病情進一步復雜化，治療也會更加棘手，嚴重影響患者的預(yù)后[6-7]。因此，對相關(guān)危險因素進行分析，構(gòu)建風險因素模型有助于臨床篩查原發(fā)性高血壓腦出血急性期繼發(fā)腦梗死的高危人群，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)早治療，提升患者預(yù)后。

本研究基于多因素回歸分析結(jié)果，風險因素模型中納入入院時平均動脈壓＜80 毫米汞柱、糖尿病、腦出血部位3 個因素，風險因素模型的約登指數(shù)、敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比分別為0.361、87.76%、85.03%、1.695、0.339，300 例患者中臨床證實發(fā)生繼發(fā)性腦梗死54 例，發(fā)生率18.00%，模型預(yù)測發(fā)生49 例，準確率90.74%。說明該風險因素模型具有較好的可操作性、預(yù)測性、準確度。