吳 晶

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

賁門癌屬于胃癌的一種，在胃癌中約占33%［1］。真正的賁門癌是指賁門解剖部位發(fā)生的癌癥，國內(nèi)通常認為其位于食管胃交界處下方2 cm內(nèi)［2］。賁門癌發(fā)病隱蔽，分化程度低且侵襲力強，浸潤范圍較廣，故發(fā)病早期癥狀不明顯，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多為中晚期，免疫治療成為了當(dāng)前重要的治療方法之一。隨著2018年6月15日我國首個程序性死亡受體1（PD-1）免疫檢查點抑制劑（PD-1單抗）的正式獲批，中國由此進入免疫治療時代。有研究［3］表明納武立尤單抗（Nivolumab）在治療難治性晚期胃癌或胃食管癌患者中具有持久的抗腫瘤活性，并能明顯延長患者的總生存期（OS），且具有較好的安全性。免疫治療的毒性和傳統(tǒng)放化療不同，在臨床應(yīng)用中帶來了新的問題，當(dāng)免疫耐受失衡累及正常組織時，會導(dǎo)致免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。隱源性機化性肺炎（COP）是嚴重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，有報道機化性肺炎的發(fā)病率估計為6～7/10萬，其中約超過半數(shù)為COP，但 COP 確切的發(fā)病率目前尚不清楚［4］。COP屬于急性亞急性間質(zhì)性肺炎中的一種，臨床上多亞急性起病，纖維化可逆轉(zhuǎn)。偶有急性起病者，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［5］，如果不及時治療，可發(fā)生呼吸衰竭而死亡。目前，我國以納武立尤單抗（Nivolumab）為代表的PD-1抗體在腫瘤免疫治療中導(dǎo)致的COP的相關(guān)護理文獻較少。本文總結(jié)1例賁門癌患者免疫治療過程中出現(xiàn)COP的治療和護理過程，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

患者老年男性，70歲，既往體健。2019年5月16日診斷為賁門癌，2019年5月30日起行3程化療，評價療效為部分緩解。第4～6周期調(diào)整化療方案，復(fù)查評價效果維持部分緩解。于2019年9月24日行全麻下開胸食管胃部分切除食管胃弓下吻合加淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后于2019年11月11日化療1程，化療后出現(xiàn)III度惡心、嘔吐，2019年11月25日起改變化療方案，行2、3、4程化療。2020年10月27日復(fù)查，可疑腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移可能性大，左肺下葉斑片條索影，考慮良性，左側(cè)胸腔極少量積液。

2021年1月行細胞免疫治療及PD1抑制劑治療，每3周治療1次，暫緩化療。于2021年1月5日起行RAK細胞回輸治療連續(xù)3 d并予Nivolumab（PD1抑制劑）200 mg靜脈滴注治療3個療程，治療過程順利，患者出現(xiàn)輕度乏力，間斷感惡心，無嘔吐，伴燒心、反酸，口服抑酸、胃動力藥物及胃粘膜保護藥物可緩解。2021年4月復(fù)查，考慮腫瘤進展，給予Nivolumab基礎(chǔ)上加用阿帕替尼及放療。2021年5月5日開始放療，于6月9日結(jié)束放療。2021年5月4日—6月9日口服阿帕替尼，患者出現(xiàn)納差，乏力，伴惡心，血壓增高，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。2021年7月14日復(fù)查CT及PETCT，局麻下行淋巴結(jié)活檢術(shù)，臨床考慮轉(zhuǎn)移性胃腺癌。考慮腫瘤進展，繼續(xù)PD-1單抗免疫治療、細胞免疫治療聯(lián)合白蛋白紫杉醇單藥化療，必要時聯(lián)合放療。2021年10月11日復(fù)查多處淋巴結(jié)較前明顯縮小，初步評價療效為部分緩解。

2021年10月25日—10月28日，間斷使用PD-1及輸注NK細胞治療。2021年11月16日復(fù)查CT示雙肺多發(fā)斑片、實變影，考慮COP可能性大，免疫治療相關(guān)可能，給予暫停PD-1免疫治療及NK細胞治療，給予激素治療，遵醫(yī)囑予甲強龍60 mg靜脈滴注治療，1次/d，3 d后復(fù)查胸部CT，雙肺斑片、實變影較前略有吸收，遵醫(yī)囑將甲強龍減量至40 mg靜脈滴注治療，1次/d，10 d后復(fù)查胸部CT，雙肺斑片影較前吸收，遵醫(yī)囑將甲強龍改為40 mg口服。

2021年12月3日復(fù)查，胸CT結(jié)果顯示雙肺斑片影較前吸收良好，將甲強龍改為36 mg口服，之后每周減量4 mg。同時發(fā)現(xiàn)患者前胸部、頸部散在紅斑及成簇水皰，診斷為帶狀皰疹，給予抗病毒藥物，營養(yǎng)神經(jīng)類藥物口服，并給予阿昔洛韋乳膏外用，患者瘙癢疼痛明顯時加服普瑞巴林等治療。2021年12月13日因患者瘙癢難忍，夜間睡眠質(zhì)量極差，給予患者加服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思），并請針灸科予針灸治療，并間斷行頸叢神經(jīng)節(jié)阻滯治療，1周后患者病情穩(wěn)定，免疫治療相關(guān)性肺炎好轉(zhuǎn)，皮膚紅斑消退，患者出院，并囑定期復(fù)查。

2 護理

2.1 保護性隔離

腫瘤患者本身的免疫力相較其他人來說比較低，對其日常的診療和護理工作要嚴格注意保護患者。對患者進行單獨房間進行管理，房間門口放置減少探視的提示牌，要求保潔人員用500mg/L消毒液（健之素）對房間內(nèi)家具、地板進行清潔?；颊唢嬍巢途邌稳藛斡?，并使用高溫蒸汽方法對餐具進行消毒。所用醫(yī)療器具單人單用，體溫計、血壓測量儀、監(jiān)護儀、聽診器等放在患者房間內(nèi)。責(zé)任護士在護理多個患者時，護理操作時嚴格遵照先護理普通患者后護理有傳染性疾病患者的原則，避免交叉感染，并做到按規(guī)定洗手，規(guī)范佩戴口罩，在進行嚴格無菌操作時，穿隔離衣，戴無菌手套及一次性防護帽。

2.2 專科護理

?？谱o理方面包括體位護理、吸氧護理、輸液港的維護、體質(zhì)量管理和癥狀監(jiān)測。體位護理：指導(dǎo)患者休息時采取有利于呼吸的體位，將床頭抬高30°～45°。吸氧護理：遵醫(yī)囑給予患者間斷吸氧，調(diào)節(jié)合適的氧流量，并告知患者禁止調(diào)節(jié)氧濃度，進行用氧安全的宣教。指導(dǎo)患者霧化后如何有效排痰，以身示范并給予患者拍背，促進排痰。輸液港的維護：患者使用輸液港輸注藥物，要嚴格無菌操作進行輸液港的維護和使用，每班關(guān)注輸液港敷料情況及周圍皮膚。體質(zhì)量管理：管理患者體質(zhì)量，每周測量和記錄體質(zhì)量變化。癥狀監(jiān)測：神經(jīng)節(jié)阻滯后患者出現(xiàn)一系列神經(jīng)癥狀，如治療側(cè)眼瞼下垂、嘴角歪斜、一側(cè)上肢無力等，應(yīng)注意患者安全。此外，應(yīng)關(guān)注患者主訴，有異常及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行相應(yīng)處理，注意相應(yīng)診療后患者的情況，進行嚴密的病情觀察。

2.3 基礎(chǔ)護理

基礎(chǔ)護理包括病房環(huán)境、飲食指導(dǎo)以及日常生活。保證房間內(nèi)適宜的溫濕度，患者為老年人，且偶有咳嗽，無痰咳出，病房空調(diào)溫度保持在22～24℃，濕度50%～60%。保持病室床單位的清潔和舒適，指導(dǎo)患者多飲水，進食營養(yǎng)豐富的易消化食物，每日進食一些水果的攝入。告知患者注意休息，尤其是夜間睡眠差時，囑患者日間增加適量睡眠時間，可進行適度活動，如出汗后注意保暖并及時更換潮濕的衣物。外出檢查時，添加衣物，指導(dǎo)患者戴口罩，戴帽子，做好保暖，檢查歸來要洗手，做好防護。

2.4 皮膚護理

管理患者疼痛情況，患者皰疹處皮膚瘙癢疼痛，每日采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）對其進行疼痛評估，根據(jù)疼痛程度，遵循“三階梯止痛原則”給藥。每日按時遵醫(yī)囑按時給予患者皰疹處外涂抗病毒阿昔洛韋乳膏，涂藥前用無菌棉球蘸取適量生理鹽水輕輕擦拭殘余藥膏后待干，再使用無菌棉簽涂抹適量藥膏，采用“畫圈方式”促進藥物吸收，并用無菌紗布與衣物隔開，防止衣服對皰疹的刺激?；颊咝嗅樉闹委熀? h內(nèi)避免沾水，并注意保暖。患者行神經(jīng)節(jié)阻滯后，使用無菌敷料保護，避免皮膚感染。

2.5 用藥護理

患者長時間使用激素治療，易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，需要及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。針對消化道出血，需遵醫(yī)囑預(yù)防性使用胃黏膜保護藥物，主要措施：靜脈輸注激素前先給予胃黏膜保護藥物輸注；改為口服治療后，餐前半小時給予口服胃黏膜保護藥物，并囑患者進餐時服用激素藥物；同時觀察患者有無嘔血、黑便、胃部不適等消化道癥狀，遵醫(yī)囑留取便標(biāo)本進行實驗室檢查。積極預(yù)防患者骨質(zhì)疏松，遵醫(yī)囑給予鈣劑治療。關(guān)注患者皮膚是否出現(xiàn)水腫，每班護士要觀察患者下肢皮膚，及時發(fā)現(xiàn)水鈉儲溜等情況，并關(guān)注患者排尿情況。關(guān)注是否有脂肪重新分布的情況，如滿月臉、向心性肥胖。患者因皰疹導(dǎo)致的皮膚處瘙癢疼痛難忍并且嚴重影響患者睡眠情況，加服精神類藥物，嚴密觀察服藥后的癥狀變化。

2.6 心理護理

患者因病情變化出現(xiàn)輕度焦慮，再加之患者睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑給予安眠藥物，夜間查房時動作輕柔，主動關(guān)心患者疾病情況，耐心傾聽主訴，多采用鼓勵性語言，增強患者信心。患者喜愛讀書，科室為其提供一些閱讀書籍；播放電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩焦慮情緒，使其身心放松，調(diào)整心態(tài)。患者在進行神經(jīng)節(jié)阻滯后出現(xiàn)肢體無力等癥狀，向患者解釋是藥物正常反應(yīng)，癥狀會隨著藥物吸收而逐漸消失，緩解患者恐懼心理。患者如出現(xiàn)滿月臉、向心性肥胖等，要及時告知患者用藥結(jié)束后，癥狀即可逐漸消失，提高患者用藥積極性。患者沒有陪護人員，護士多與其進行溝通，溝通語言真切平和，讓患者感受到溫暖。

3 討論

COP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種，其診斷源自于病理學(xué)上的機化性肺炎，機化性肺炎是有一些明確病因的，排除已知病因后，仍找不到病因的即為COP。COP起病初大多病情較輕，常伴有發(fā)熱、刺激性咳嗽、全身乏力、體質(zhì)量下降等流感樣癥狀［6］，所以患者在出現(xiàn)上述癥狀時一定要警惕，及時發(fā)現(xiàn)病情變化采取及時的處理，而且激素治療效果好［7］。目前，免疫治療是癌癥的重要的治療方法，COP作為其嚴重的并發(fā)癥需要得到重視。在患者進行免疫治療過程中即需要臨床工作者嚴密的觀察，警惕COP的出現(xiàn)。如合并COP的發(fā)生，應(yīng)積極配合相應(yīng)的治療方法，根據(jù)患者的癥狀進行護理工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者選題特殊，通過特殊案例報告讓更多臨床護士知曉該特殊少發(fā)疾病，了解隱源性機化性肺炎并借鑒其成功護理措施，具有臨床實踐指導(dǎo)價值。