郭欣欣，吳潔，吳冰潔

(河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學科，河南省護理醫(yī)學重點實驗室，鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

隨著人口老齡化和生活壓力的增大，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，肺動脈高壓(PAH)是指某些原因導致的肺動脈壓力發(fā)生異常升高，而肺靜脈壓力保持正常的疾病[2]。由于老年人自身循環(huán)系統(tǒng)功能下降，發(fā)生冠心病合并PAH幾率增加。藥物治療仍是目前臨床上最常用的干預手段，但長期服用藥物會導致各種并發(fā)癥，且治療費用昂貴。相關研究證明，適度進行運動訓練可以提高冠心病患者的運動能力，促進心功能的恢復[3]。快步行走是早期使用的一種訓練方式，可通過快速行走的方式提高患者的心肺功能，但每位患者的身體素質狀況具有差異性，部分患者可能對訓練速度無法承受。心肺運動實驗(CPET)是一種以無創(chuàng)形式客觀評估患者機體功能狀態(tài)的實驗方法[4]，根據(jù)CPET結果進行個體化適度運動處方可以改善冠心病合并PAH患者的心功能，提高可運動時間，改善預后。本院特針對此類患者進行CPET指導下的個體化適度運動訓練，觀察其對冠心病合并PAH患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2018年9月至2020年9月收治的老年冠心病合并肺動脈高壓患者123例作為研究對象，根據(jù)干預方式不同分為對照組(n=61)和觀察組(n=62)，對照組，男35例，女26例；年齡65～78歲，平均(71.44±4.82)歲；病程1～5年，平均(3.62±1.05)年。觀察組，男34例，女28例；年齡64～79歲，平均(71.86±4.71)歲；病程1～6年，平均(3.45±1.12)年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準

(1)納入標準：符合冠心病合并PAH診斷標準[5-6]；WHO心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；病情經藥物治療后穩(wěn)定者；患者和家屬已簽署知情同意書。

(2)排除標準：嚴重心律失?；蛐墓δ懿蝗颊?；患有精神疾病；肢體活動嚴重受限患者；并發(fā)有肝腎功能障礙患者；依從性差，無法完成本研究者。

1.3 方法

對照組患者采用快步行走的運動方式，速度>70m/min，并及時監(jiān)測患者心率和基礎生命體征，當心率達到靶心率標準時可以緩慢行走，當心率恢復時再次快步行走，每次30min。

觀察組在對照組基礎上聯(lián)合CPET制定個性化適度運動處方，具體方法如下：(1)患者進行六分鐘步行實驗，實驗后得出患者六分鐘步行距離(6-minute walking distance，6MWD)。(2)根據(jù)患者CPET測試結果的不同制定個性化運動方案。(3)使用精準功率自行車的運動方式，△50%功率=(極限運動測定的功率—功率遞增速率×0.75)/2+(無氧閾測定的功率—功率遞增速率×0.75)/2，每天30min，訓練前應進行5min的熱身運動和恢復運動。每周5d。兩組均干預8周。

1.4 觀察指標與判定方法

(1)血氣指標變化。分別于干預前后抽取兩組患者動脈血，用羅氏cobas b 123全自動血氣分析儀[上海涵飛醫(yī)療器械有限公司食藥監(jiān)械(進)字2013第2404148號]測定動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

(2)心肺功能儲備。運用彩色多普勒超聲診斷儀 ACUSON X150[寰熙醫(yī)療科技有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2006第3231164號]測定兩組患者干預前后左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、肺動脈收縮壓(PASP)。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)評價兩組患者干預前后心功能分級，Ⅰ級為有心臟病，活動不受限；Ⅱ級為活動輕度受限，休息時無癥狀；Ⅲ級為一般活動即可引起癥狀。

(3)運動耐量。根據(jù)心肺運動實驗測定兩組患者干預前后無氧閾(AT)、峰值心率(HR peak)、峰值攝氧量(VO2peak)、峰值收縮壓(SBP peak)、6MWD、峰值負荷功率(WR peak)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者血氣指標和NYHA比較

干預后，觀察組患者PaO2含量多于對照組，PaCO2含量低于對照組，心功能Ⅱ級人數(shù)高于對照組，心功能Ⅲ級人數(shù)低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血氣指標和NYHA比較

2.2 兩組患者心肺功能儲備水平比較

干預后，兩組患者心肺功能儲備各項指標與干預前相比均有不同程度改善，觀察組患者LVEF水平高于對照組，LVEDD、PASP水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心肺功能儲備水平比較

2.3 兩組患者運動耐量比較

干預后，兩組患者的AT、6MWD、HR peak 、SBP peak、VO2peak和WR peak水平均較干預前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者運動耐量比較

續(xù)表3 兩組患者運動耐量比較

3 討論

冠心病合并PAH死亡率極高，且隨著年齡的增長而升高，嚴重威脅患者的生命安全。除藥物治療外，進行運動康復訓練也是提高患者心臟功能恢復的重要措施[7]?？觳叫凶叩挠柧毞绞娇梢蕴岣呋颊叩腁T和HRpeak水平。由此說明快步行走可以提高患者的運動耐力，改善心肺功能。但患者本身的耐力和對運動的可接受度不同，快步行走未針對患者之間的個體差異做出調整，可能會導致部分自身心臟功能差的患者無法耐受。CPET通過檢測患者CO2和O2的交換評價患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)在靜息狀態(tài)或持續(xù)運動下的功能表現(xiàn)，經測驗發(fā)現(xiàn)PAH患者的心肺功能與正常人相比較為低下[8]。在此基礎上進行的個體化適度運動可以根據(jù)患者測試得出的結果值進行針對性調整，可能會對患者的運動耐量和心肺功能恢復具有更明顯作用。

本文結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者LVEF水平高于對照組，LVEDD和PASP低于對照組，心功能Ⅱ患者人數(shù)多于對照組，心功能Ⅲ級患者人數(shù)少于對照組(P<0.05)，充分體現(xiàn)了觀察組所用方法對改善冠心病合并PAH患者心肺功能儲備能力作用更為明顯。LVEF的升高說明患者心肌收縮能力和側支循環(huán)功能得到有效改善，PASP反映了患者左心室充盈壓力的大小，LVEDD降低提示患者左心室舒張下降[9]。PAH主要為肺小動脈病變導致肺血管阻力進行性升高，最常表現(xiàn)為心室負荷增加，進而發(fā)生心力衰竭或死亡[10]。而個體化適度運動以精準功率自行車的形式抑制患者肺動脈血管的重塑，減小心室舒張末期的壓力，降低LVEDD范圍，從而改善血液循環(huán)能力，減少PASP，增強LVEF水平。我國PAH患者最常見的發(fā)病原因為先天性心臟病，由于患者心臟損傷導致心臟的舒張和收縮功能產生障礙，從而引起肺動脈壓升高[11]。△50%功率按照VO2peak劃分強度可以提高患者自身對兒茶酚胺和其他神經物質的敏感性，進而降低心臟負荷量，促進心臟功能的恢復，增強患者心肺功能儲備。

本文結果發(fā)現(xiàn)，干預后兩組患者HRpeak 、AT、SBPpeak、VO2peak、6MWD和WRpeak水平較干預前升高(P<0.05)，考慮兩組患者的訓練方式對提高患者的運動耐量均有影響，而觀察組患者上述指標水平均高于對照組(P<0.05)，由此說明，CPET指導的個性化適度運動對提高患者的運動耐量效果更為明顯。VO2peak反映了患者最大功能的有氧代謝水平，AT反映了患者的運動耐量，HRpeak表示心率最大值[12]?？觳叫凶咄ㄟ^刺激患者調整高速度時的忍受力和心率控制水平提高患者的運動耐量，對VO2peak和HRpeak水平有一定改善[13]，但對于心功能較差患者可能會有一定程度損傷。個性化適度運動以運動方式改善患者肌肉纖維結構，擴大Ⅰ型纖維的面積，進而提高患者體內細胞氧化酶的活性，進一步提升有氧閾值，使VO2peak水平上升，增強患者的運動耐力，進而增加6MWD；以患者△50%功率為訓練強度，其強度值位于患者本身AT水平之上，在訓練過程中增加了患者HRpeak指數(shù)；可以在保障患者自身運動安全的情況下提高患者機體可忍受程度，提高可接受的WRpeak水平，進而提高患者整體的運動耐量[14]。當患者運動耐量得到提高時，其呼吸水平和呼吸流暢度也會提高，進而增加PaO2含量，減低PaCO2水平。由此看出，在CPET指導下進行個體化適度運動訓練可以改善患者的心肌功能，進而提高心肺功能儲備和運動耐量。此結果與朱世立等[15]研究結果一致。

綜上所述，對冠心病合并PAH患者實施CPET指導的個性化適度運動可以有效改善患者的心肺功能儲備，提高運動耐力，促進心臟功能恢復，進而提高可運動能力，改善預后和生存質量。但冠心病合并PAH患者存在個體差異性，面對同一訓練方案可能有不同反應，由于患者病情較為復雜，需要觀察時間較長，本文選擇研究樣本量較少，隨訪時間較短，不能完全顯露個體差異，對患者訓練后情況掌握不足，因此，還需進行更深層次的研究。