吳咚咚,張明明,李 巖

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是腰椎間盤產(chǎn)生退行性變，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，從而使髓核中的組織突出或脫出，刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，引起腰腿痛或麻木等癥狀，是骨科較為常見的疾病之一[1]。LDH多發(fā)于25～50歲,且發(fā)病率逐年升高，因此LDH成為了關(guān)注的社會問題[2-3]。LDH治療方法有手術(shù)和保守治療[4]。但手術(shù)的費(fèi)用較高，手術(shù)并發(fā)癥較多[5]。而且據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療可緩解大約80 %LDH患者的癥狀[6]。非甾體抗炎類、解痙止痛類等藥物進(jìn)行西醫(yī)保守治療的不良反應(yīng)較大[7-8]，而《急性、亞急性及慢性腰痛的無創(chuàng)治療臨床實(shí)踐指南》中記載[9-11]針灸療法是首選方案之一。因此本院研究浮針聯(lián)合短刺腰夾脊穴治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治未病中心就診的LDH患者120例作為研究對象。并將120例研究對象應(yīng)用SASv9.4軟件按1∶1生成隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為傳統(tǒng)針刺組和聯(lián)合針刺組各60例。傳統(tǒng)針刺組有3例脫落，聯(lián)合針刺組有2例脫落，最后納入統(tǒng)計(jì)的有效病例共有115例。兩組LDH患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性。見表1。所有研究對象都自愿簽署知情同意書，并愿意配合本院的臨床試驗(yàn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥》[12]和《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]LDH診斷標(biāo)準(zhǔn):①間歇反復(fù)發(fā)作性腰痛伴下肢放射痛；②病變腰椎棘突間及腰椎旁存在明顯壓痛；③腰部活動較受限；④股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；⑤腰部存在感覺障礙，腰部肌力減退；⑥影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤突出存在?？赏ㄟ^以上①～⑤項(xiàng)中的任意2項(xiàng)加第⑥項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]擬定本研究LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn):①存在跌撲閃挫、勞損過度或經(jīng)受寒濕邪等相關(guān)病史；②存在體位不當(dāng)、勞累過度和天氣變化等因素誘發(fā)加重；③活動時(shí)可加重一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛，腰椎按壓兩旁存在按壓痛，可伴發(fā)向臀部及下肢放射痛；④影像學(xué)檢查：X線顯示相關(guān)病變節(jié)段的關(guān)節(jié)間隙變窄；⑤CT或MRI顯示病變相關(guān)突出節(jié)段、類型和嚴(yán)重程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合LDH的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療前1個(gè)月內(nèi)未接受其他相關(guān)治療；③年齡18～65歲，性別不限；④受試者同意參加研究項(xiàng)目，自愿接受治療并配合觀察者，本人或受理人可以簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；②合并強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎管內(nèi)病變者以及惡性腫瘤、腰椎骨折病變者和腰椎手術(shù)者；③具有嚴(yán)重的心腦血管疾病，或傳染疾病，或肝功和腎功異常；④合并癲癇或合并精神類患者；⑤不能配合相關(guān)治療或者療效無法判定者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在任何情形下，受試者不能繼續(xù)進(jìn)行本臨床試驗(yàn)或直接向醫(yī)生提出退出試驗(yàn)者；②依從性較差的受試者或失訪者。

2 治療方法

2.1 傳統(tǒng)針刺組

參照中國中醫(yī)藥出版社出版的“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[15]中規(guī)定腰痛的治療原則進(jìn)行選穴：腰夾脊、腎俞、大腸俞、阿是穴、委中、申脈、大鐘和腰陽關(guān)。穴位定位參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T12345—2006)《腧穴名稱與定位》[16]進(jìn)行定位。操作方法:患者取俯臥位，消毒，應(yīng)用0.40 mm×30 mm一次性安迪牌針灸針(貴州安迪藥械有限公司)快速進(jìn)針并得氣，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每日治療1次，每周5次，連續(xù)治療4周。

2.2 聯(lián)合針刺組

進(jìn)行浮針和短刺夾脊穴聯(lián)合治療。

2.2.1 浮針治療 要尋找到精準(zhǔn)的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(Myofascial trigger point，MTrP)，觸查患側(cè)患肌精確進(jìn)針。參照《浮針療法治療疼痛手冊》[17]：與健側(cè)對比，觸查LDH常用的MTrP，患側(cè)L4、L5、S1棘突旁凹陷中或同側(cè)梨狀肌投影處或同側(cè)小腿腓腸肌的中央上下位置或外側(cè)位置，若手下可感受到明顯的緊澀感，為LDH的MTrP?；颊唧w位為俯臥位，在患者的胸下位置和小腿處放置枕頭，醫(yī)者觸查并確定MTrP點(diǎn)，醫(yī)者做好施術(shù)部位和手指的消毒，施術(shù)選用一次性浮針(國家發(fā)明專利申請?zhí)枺?7-1-143188，公開號：CN-1186653A，直徑1.5 mm，長度3.2 cm)，并在距離MTrP的外側(cè)方或下方大約5 cm處平刺進(jìn)針，在皮下向病灶方向進(jìn)針，呈線狀隆起且與肌層平行，軟套管應(yīng)全部埋入皮下，但在整體施術(shù)部位要無疼痛感。拇食中指做扇形掃散動作，掃散時(shí)間大約2 min，掃散頻率大約80次/min。

在掃散的同時(shí)，助手應(yīng)雙手重疊并將掌心置于患者的L5～S1位置，向下施加力量，同時(shí)囑咐患者與醫(yī)者做抵抗運(yùn)動。治療后軟套管將留置并用輸液貼加以固定，并叮囑患者5 h后拔出，在這期間可照?；顒樱⒆⒁饩植扛腥締栴}。每日治療1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周。

2.2.2 短刺治療 患者取俯臥位，醫(yī)者做好消毒工作，在腰夾脊穴運(yùn)用0.45 mm×75 mm安迪牌針灸針(貴州安迪藥械有限公司)傾斜75 °斜刺進(jìn)針，并根據(jù)患者的肌肉豐厚程度選擇進(jìn)針深度，進(jìn)針深度約40～50 mm，直至醫(yī)者手下感覺針尖可碰觸到腰椎椎弓板，停止進(jìn)針，并在靠近腰椎椎弓板的位置進(jìn)行小幅度提插捻轉(zhuǎn)，使針感向病所傳導(dǎo)，達(dá)到氣至病所的效果，施用小幅度提插捻轉(zhuǎn)的手法5次，留針30 min，每日治療1次，每周治療5次，連續(xù)治療4周。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]中腰椎間盤突出癥(LDH)的療效標(biāo)準(zhǔn)制定本研究的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈:腰腿疼痛癥狀體征和腰背部疼痛完全消失，腰部活動度正常，可正常生活；②顯效:腰腿疼痛癥狀體征和腰背部疼痛基本消失，腰部活動度明顯改善，幾乎不影響日常生活；③有效:腰腿疼痛癥狀體征以及腰背部疼痛感有所減輕，腰部活動度輕度障礙，可恢復(fù)部分日常生活能力；④無效:腰腿疼痛癥狀體征和腰背部疼痛和腰部活動度無變化，嚴(yán)重者可進(jìn)一步加重，從而影響患者的日常生活。

4 療效觀察指標(biāo)

4.1 視覺模擬評分(Visual analoguescale，VAS)

為由10個(gè)數(shù)字構(gòu)成，標(biāo)有0～9的一個(gè)標(biāo)尺，“0”為無痛，“9”為最劇烈的疼痛，分值越高表示疼痛程度越重[18]。

4.2 Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(the Oswestry Disability Index,ODI)

從10個(gè)方面來評估腰痛的療效觀察指標(biāo)，其中每1項(xiàng)分值為0～5分，0表示無任何功能障礙，5表示功能障礙明顯。最后計(jì)算患者的ODI值，將10個(gè)項(xiàng)目的總分累加與最高分(50分)的百分比[19]。

4.3 腰椎日本骨科協(xié)會評分表(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)

從4個(gè)方面來評估腰痛的療效評價(jià)指標(biāo)。其最低為0分，最高為29分。分?jǐn)?shù)越低表明腰部功能障礙越明顯[20]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0處理分析本研究的所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher exact檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 VAS評分比較

治療前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療1個(gè)月后兩組VAS評分均較治療前有明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);聯(lián)合針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月后，傳統(tǒng)針刺組與聯(lián)合針刺組VAS評分均較治療1個(gè)月時(shí)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且聯(lián)合針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較

6.2 ODI評分比較

治療前兩組ODI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療1個(gè)月后兩組ODI評分均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),聯(lián)合針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月后，傳統(tǒng)針刺組與聯(lián)合針刺組ODI評分均較治療1個(gè)月時(shí)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且聯(lián)合針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者ODI評分比較

6.3 JOA量表評分比較

治療前兩組JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療1個(gè)月后兩組JOA評分均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；聯(lián)合針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2個(gè)月后，傳統(tǒng)針刺組與聯(lián)合針刺組JOA評分較治療1個(gè)月時(shí)明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者JOA量表評分比較

6.4 療效比較

傳統(tǒng)針刺組和聯(lián)合針刺組總有效率分別為68.4%和98.3%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，聯(lián)合針刺組總有效率高于傳統(tǒng)針刺組，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

7 討論

LDH是由于腰椎的椎間盤發(fā)生退行性改變后，部分或全部纖維環(huán)破裂，髓核或纖維環(huán)突出，導(dǎo)致刺激或壓迫腰部神經(jīng)根，而引起的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一種疾病[21]。95%的LDH發(fā)生于L4～5和L5～S1[22]。LDH的西醫(yī)常規(guī)治療方法分為一般療法、藥物療法、微創(chuàng)療法、手術(shù)療法及物理療法等[21,23]。一般療法主要為臥床休息、佩帶腰圍或改善生活方式等治療方法。藥物療法主要為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、脫水類藥物和中樞性肌肉松弛劑等藥物治療方法[23]。微創(chuàng)和手術(shù)療法主要為軟組織松解術(shù)、注射治療、射頻熱凝術(shù)和經(jīng)皮椎間盤膠原酶化學(xué)溶解術(shù)等治療方法[24]。物理療法為牽引療法、體外沖擊波和中低頻電療等治療方法[25]。但是藥物療法不良反應(yīng)較多[7-8]；微創(chuàng)手術(shù)療法并發(fā)癥較多[24]。故急需探尋一種不良反應(yīng)較少的治療方法。

LDH隸屬于“腰痛”“痹證”“腰腿痛”和“腰尻痛”等范疇，《諸病源候論》言:“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腿痛”。故腰痛多因外感風(fēng)寒、肝腎虧虛和跌撲損傷等因素導(dǎo)致腰部的筋脈閉阻,繼而經(jīng)筋失養(yǎng)，即“不通則痛”[26]。而針刺腰部相關(guān)穴位具有疏通腰府之氣血、宣通腰府之經(jīng)絡(luò)以達(dá)到止腰部之痛的作用，且針刺治療腰痛是首選治療方法[9]。因此本研究選取針刺即短刺夾脊穴結(jié)合浮針的方法治療LDH。

本研究選擇短刺的方法在《靈樞·官針》中有記載：“短刺者,刺骨痹稍搖而深之,致針骨所,以上下摩骨也。”在《靈樞》中，短刺的含義是指接近骨面，治療深部病痛例如骨痹等疾病。本研究選取主穴為腰夾脊穴，其在督脈和足太陽膀胱經(jīng)之間，屬于經(jīng)外奇穴，可起到通兩經(jīng)經(jīng)脈氣血的作用。故短刺夾脊穴可通過調(diào)和陰陽氣血來達(dá)到止痛的目的。

浮針療法(Fu’s Subcutaneous Needling，F(xiàn)SN)也是治療LDH的一套行之有效的療法，是1996年6月符仲華老師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)總結(jié)出的新療法[11]。由于浮針僅僅作用于皮下，而不深入肌肉的肌層，因此稱之為“浮針”。從中醫(yī)角度而言，浮針通過針具的傳導(dǎo)和掃散的作用，能大面積地疏通經(jīng)絡(luò)之氣，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，其通過刺激人體的皮部，運(yùn)用就近取穴和以痛為腧的原理，最終針至病所，從而推動人體內(nèi)氣血的運(yùn)行，達(dá)到止痛的目的[9]。從西醫(yī)角度而言，其可能通過放松周圍病變部位的軟組織，從而減輕周圍組織對神經(jīng)的壓迫，進(jìn)而增加局部的血液循環(huán)，達(dá)到止痛的目的[9]。故本研究選用浮針治療腰椎間盤突出癥作為另一種治療方法。

而對照組選穴按照中國中醫(yī)藥出版社出版的“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[15]中腰痛的治療進(jìn)行選穴，故本研究選取其為對照組，較具有代表性。本研究以短刺夾脊穴聯(lián)合浮針治療LDH，試驗(yàn)結(jié)果顯示治療后聯(lián)合針刺組較傳統(tǒng)針刺組臨床總有效率顯著增高，聯(lián)合針刺可有效提高LDH患者臨床療效;不論是從ODI，JOA還是VAS量表均可顯示，與治療前比較，治療后兩組VAS和ODI評分降低，JOA評分升高，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示短刺夾脊穴聯(lián)合浮針可更有效地治療LDH。綜上所述，本研究采用短刺夾脊穴聯(lián)合浮針治療LDH的療效確切，無論近期療效還是遠(yuǎn)期療效都遠(yuǎn)高于對照組，但導(dǎo)致療效差異的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。