劉 征，林 欣，畢海洋，于楠楠△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)好發(fā)于卒中后1～3個月內(nèi)，是腦卒中偏癱患者常見并發(fā)癥之一，流行病學顯示，該病總體發(fā)病率為12.5%～70%[1]。SHS是交感神經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)形式，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛、活動受限和手部水腫[2]；若未及時進行治療，發(fā)展至后期可導致患側(cè)上肢肌肉萎縮，活動困難，手指畸形，嚴重影響患者的日常生活功能恢復，降低患者生活質(zhì)量，是阻礙腦卒中患者上肢功能康復進程的重要因素之一[3-4]。本研究采用浮針聯(lián)合火針治療腦卒中后SHSⅠ期，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果歸納整理匯總?cè)缦隆?/p>

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例選自2019年9月—2020年12月，于本院門診及住院部明確診斷為腦卒中后肩手綜合征(Ⅰ期)患者62例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分成治療組(31例)和對照組(31例)。統(tǒng)計分析顯示，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

①腦卒中診斷標準參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②中醫(yī)辨證施治：參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]中風病診斷及辨證施治；③SHS診斷及分期標準參照《神經(jīng)康復學》[7]，即腦卒中患者恢復期出現(xiàn)患側(cè)肩手疼痛、活動受限和水腫，嚴重時可引起手指的畸形。Ⅰ期：病側(cè)肩、手部腫脹、疼痛，皮溫高于正常，伴有關(guān)節(jié)活動范圍受限；Ⅱ期：肩、手部疼痛和腫脹減輕，病側(cè)手部肌肉和皮膚萎縮加重，關(guān)節(jié)活動度日益受限；Ⅲ期：患手疼痛和水腫消失，形成一種典型的畸形手。

1.3 納入標準

①符合腦卒中診斷標準；②肩手綜合征分期Ⅰ期；③患者均生命體征平穩(wěn)；④年齡40～80歲者；⑤患者為中風恢復期，病程<6個月；⑥參與者知情本研究并簽署同意書。

1.4 排除標準

①反復出現(xiàn)腦卒中(≥2次)；②合并嚴重的原發(fā)性疾病或腫瘤患者；③原發(fā)或繼發(fā)認知障礙、精神癥狀的患者；④對針刺不耐受的患者；⑤其他疾病引起的肩部疼痛及活動受限，如肩周炎、風濕病、心肌梗死和腕管綜合征等；⑥近半年來參與過類似治療的患者。

2 治療方法

兩組患者均接受腦卒中常規(guī)內(nèi)科治療，但避免使用口服及外用止痛藥物。

2.1 對照組

本組患者給予常規(guī)針刺。治療選取患側(cè)局部阿是穴、肩髃、肩貞、肩髎、曲池、外關(guān)和合谷穴。75 %酒精常規(guī)消毒，取0.25 mm×40 mm規(guī)格的安迪牌針灸針對具體腧穴進行針刺，留針30 min內(nèi)施以平補平瀉手法， 1次/d，每周治療6 d，連續(xù)治療3周。

2.2 治療組

2.2.1 浮針治療 選用中號浮針(南京派福醫(yī)學科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20190215)。進針點定位：從患肢尋找激痛點(肌筋膜觸發(fā)點)，在距離激痛點8 cm處確定進針點。具體操作：①常規(guī)消毒進針點皮膚；②針尖置于患肌皮膚上，進針角度約為15 °～25 °，在進針器輔助下快速透皮，略達肌層；③進針后，右手持浮針沿皮下緩慢向前推進,針體完全平置于皮下后，皮膚外觀呈線狀隆起,水平擺動使浮針做扇形運動，動作要穩(wěn)、勻、柔，在掃散的過程中，協(xié)助患者活動患側(cè)肢體以進行再灌注。每個進針點掃散時間控制在2 min。

2.2.2 火針治療 選穴：阿是穴、曲池、外關(guān)及合谷。用酒精燈對0.25 mm×40 mm針灸針進行加熱，當針身發(fā)紅亮后，迅速點刺穴位，深度為2～3 mm，留針30 s后快速出針，用消毒棉簽按壓點刺部位以止血。

以上治療隔日1次，每周3次，治療周期為3周。

3 評價方法

3.1 觀察指標

兩組患者均在治療前、治療1次后即刻和治療3周后進行病側(cè)疼痛、水腫及上肢運動功能等相關(guān)評定。

3.1.1 視覺模擬量尺(VAS)評分 以0～10記分，評分越高疼痛度越高[8]。

3.1.2 上肢水腫評分 無腫脹計0分，輕度計2分，中度計4分，重度腫脹計6分[9]。

3.1.3 上肢Fugl-Meyer量表(FMA)評分 總積分66分，數(shù)值越高說明上肢運動功能越完善[10]。

3.1.4 CGRP和SP含量 兩組患者于治療前及治療3周后分別采血測定降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)含量。

3.2 臨床療效評定標準

依據(jù)《康復功能評定學》[11]制定臨床療效評定標準。①治愈：疼痛及水腫消失，關(guān)節(jié)活動度正常，肌肉無萎縮；②顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)水腫及活動受限較前減輕，手部肌肉無萎縮；③有效：關(guān)節(jié)疼痛緩解，仍有水腫，關(guān)節(jié)活動受限有所減輕，手部肌肉輕度萎縮；④無效：臨床癥狀無改善，甚至惡化。

3.3 統(tǒng)計學處理

4 結(jié)果

4.1 兩組患者VAS評分比較

組間比較可知，兩組VAS評分治療前差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；對照組治療1次后差異治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組在治療1次后、治療3周后評分顯著低于治療前、對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較

4.2 兩組患者上肢水腫評分比較

組間比較可知，治療前及治療1次后兩組上肢水腫評分均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)；治療組在治療3周結(jié)束后上肢水腫評分顯著低于治療前、對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者上肢水腫評分比較

4.3 兩組患者FMA評分比較

組間比較可知，治療前及治療1次后兩組FMA評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組在治療3周后上肢FMA評分顯著高于治療前、對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者FMA評分比較

4.4 兩組患者CGRP、SP含量比較

組間比較可知，治療前兩組患者CGRP、SP血液含量均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療3周后CGRP血液含量較本組治療前明顯升高(P<0.05)，治療組含量高于對照組(P<0.05)。兩組患者治療3周后SP血液含量較本組治療前明顯降低(P<0.05)，治療組含量低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者CGRP、SP含量比較

4.5 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.54%，高于對照組的74.19%，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，浮針聯(lián)合火針臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺。見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

5 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學認為肩手綜合征與神經(jīng)炎癥學說、交感神經(jīng)功能障礙學說、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常及肩-手泵機制損傷等有關(guān)[12-15]。腦卒中后SHS根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為3期。第Ⅰ期：患側(cè)手突然腫脹，患側(cè)上肢肩部自發(fā)疼痛或疼痛，關(guān)節(jié)伴有活動范圍受限,此期可持續(xù)數(shù)周至半年;第Ⅱ期：患側(cè)上肢疼痛減輕和腕、指腫脹消失，皮膚、手部肌肉萎縮逐漸加重,此期可持續(xù)3～6個月;第Ⅲ期：患手的運動永久喪失，皮膚和肌肉萎縮癥狀更加明顯，手指完全呈現(xiàn)攣縮狀，形成一種典型的畸形。SHS具有高致殘率、高復發(fā)率，同時病程較長，病情纏綿難愈，嚴重影響了腦卒中患者的康復效率、心理健康和生活質(zhì)量等，因此及早地干預SHSⅠ期，避免患者病情發(fā)展至Ⅱ、Ⅲ期則為重中之重。由于SHS機制尚不明確，因此無統(tǒng)一有效的臨床治療方法。目前臨床治療多以藥物治療、交感神經(jīng)阻滯或切除術(shù)為主。同時腦卒中患者多是高齡人群，藥物和手術(shù)產(chǎn)生的副作用和創(chuàng)傷性限制其使用[16]。中醫(yī)學認為腦卒中后肩手綜合征屬“痹證”，為本虛標實之證，氣血虧虛，絡脈不通，風寒濕之邪入侵，經(jīng)脈閉阻，故肌膚筋脈無以濡養(yǎng)，“不通則痛”?！督饏T要略》曰：“血不利則為水”，離經(jīng)之血瘀阻不行，經(jīng)脈局部繼而出現(xiàn)疼痛、腫脹和活動不利等癥狀。故肩手綜合征中醫(yī)治療當以活血化瘀、疏通經(jīng)絡為治療原則。

浮針在疼痛性疾病上運用廣泛且效果頗佳[17]。根據(jù)中醫(yī)學近治原理和以痛為腧原理，浮針在疼痛局部取穴行掃散操作，針體運行皮下增大了經(jīng)絡刺激范圍，能夠推動氣血運行，通絡止痛。現(xiàn)代研究[18]表明，當肩手疼痛時，液晶體特性空間結(jié)構(gòu)雜亂，浮針掃散改變了組織的空間構(gòu)型，釋放生物電，產(chǎn)生反壓電效應，使液晶體的空間結(jié)構(gòu)趨向正常，恢復疼痛部位組織分子和細胞水平至正常狀態(tài)，達到鎮(zhèn)痛、促進組織修復的目的。同時配合再灌注活動，使患肢反復多次地收縮——舒張運動，并促進血液循環(huán)及新陳代謝，迅速減輕或消除患者疼痛，解除活動受限狀態(tài)，提高患者康復意愿，改善上肢運動功能。

火針又稱“燔針”“焠針”，《靈樞·官針》言：“九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也”，《傷寒論》曰：“燒針令其汗”，借火針之“溫”振奮陽氣、祛寒濕和通經(jīng)絡，氣血行而達到止痛消腫的功效。本研究取阿是穴、曲池、外關(guān)和合谷穴作為主要穴位。阿是穴為局部取穴，調(diào)解肩部氣血，減輕疼痛，促進運動。外關(guān)是八脈交會穴,與陽維脈交會，具有通經(jīng)活絡、鎮(zhèn)痛之效。曲池和合谷是手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴，“治痿獨取陽明”，陽明經(jīng)多氣多血，針刺其穴可疏經(jīng)通絡、活血行氣。現(xiàn)代試驗研究指出，用火針快速針刺病變組織，可引起體針附近免疫介質(zhì)浸潤[19]，改善局部組織血液循環(huán)[20]，從而促進病變組織的消除及水腫吸收，同時可刺激周圍健康組織的再生修復，有利于機體功能恢復[21]，達到止痛的效果。浮針聯(lián)合火針治療SHS，一方面選穴少，針刺次數(shù)少，另一方面避免了傳統(tǒng)針刺治療的長時間留針，同時兩者操作簡便，幾乎無痛感，治療后鎮(zhèn)痛即刻效應明顯，患者易于接受。浮針配合火針可增強火針即刻止痛和浮針遠期鎮(zhèn)痛效果，具有一定的累積效應，進而起到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用，同時增強浮針消除患肢水腫方面的優(yōu)勢。短期內(nèi)有效緩解SHS肢體疼痛癥狀及加快肢體腫脹的消退,消除阻礙康復因素，促進肢體功能的恢復，以期提高患者日常生活質(zhì)量。

多項研究[22]表明，CGRP、SP均參與本病的發(fā)生發(fā)展。CGRP是分布在神經(jīng)系統(tǒng)的感覺神經(jīng)主遞質(zhì)，SHS引發(fā)的肌肉水腫、痙攣與其代謝異常有關(guān)。SP是存在神經(jīng)系統(tǒng)的速激肽，具有傳遞傷害信息的作用，參與了痛覺的調(diào)控，產(chǎn)生疼痛的感覺[23]。本研究加入CGRP及SP檢測指標，其指標的高低能客觀提示浮針聯(lián)合火針具有改善肢體疼痛、腫脹方面的作用。但由于相關(guān)文獻較少，具體調(diào)節(jié)機制和方式有待后期進一步地深入研究。

本試驗結(jié)果顯示，浮針聯(lián)合火針在治療腦卒中后肩手綜合征患者1次后和3周后VAS評分均顯著降低(P<0.05)，治療組改善程度高于對照組(P<0.05)，提示浮針聯(lián)合火針療法能明顯減輕疼痛癥狀，鎮(zhèn)痛即刻效果明顯,有效緩解肢體疼痛。本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者水腫癥狀、上肢運動功能與治療前比較均有改善(P<0.05)，且治療組各項指標改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，證實治療組能有效緩解肩、手腫脹，促進患者上肢功能恢復，提高生活質(zhì)量。而治療組患者治療后CGRP及SP水平優(yōu)于對照組、治療前(均P<0.05)，則表明浮針聯(lián)合火針療法能有效調(diào)節(jié)CGRP及SP水平，推測此或為浮針聯(lián)合火針治療腦卒中后SHS患者具有更佳臨床療效的關(guān)鍵機制所在。

綜上所述，應用浮針聯(lián)合火針治療腦卒中后SHS患者臨床療效優(yōu)良，兩者相配能夠有緩解肩手綜合癥患者臨床相關(guān)癥狀體征，降低疼痛、緩解水腫程度及上肢功能障礙，且操作便捷經(jīng)濟，值得進一步臨床推廣。