羅 夢，徐 敏，楊肖杰，許秀紅，賴 涵，董苗苗，黃春江，周國平△

(1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315；2.南縣人民醫(yī)院，湖南 益陽 413200)

腦卒中后有一半以上的患者存在不同程度的吞咽障礙[1]。加強對腦卒中后吞咽障礙患者的治療，不僅可以提高生活質(zhì)量，還能降低肺部感染率及死亡風(fēng)險[2]。目前，臨床主要采用康復(fù)治療、鼻飼管營養(yǎng)支持以及傳統(tǒng)治療[3]，療效尚有待提高。越來越多國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)針刺治療本病有良好的療效[4]。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[5]，共有4對肌肉/肌群參與了正常吞咽活動：口輪匝肌、頦下肌群、咬肌和舌骨下肌群。本試驗應(yīng)用表面肌電圖(Surface Electromyography，sEMG)檢測評估受試者吞咽肌肉功能，以確定受損肌肉具體位置，為針刺治療腦卒中后吞咽障礙取穴提供精確指導(dǎo)。筆者采用常規(guī)基礎(chǔ)治療加sEMG指導(dǎo)的針刺取穴治療方法治療腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙，以評估其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來自2017年10月—2020年5月在本科住院治療期間符合腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者，采用中央隨機化分組方法，隨機分為觀察組和對照組，各45例。觀察組，男性24例，女性21例；腦梗死28例，腦出血17 例；左側(cè)22例，右側(cè)23例；年齡45～80 歲，平均年齡(65±12)歲；吞咽障礙病程最短18 d，最長160 d，平均病程(67.5±16.1)d。對照組，男性21例，女性24例；腦梗死26例，腦出血19例；左側(cè)24例，右側(cè)21例；年齡43～78歲，平均年齡(60±9)歲；吞咽障礙病程最短20 d，最長142 d，平均病程(67.3±14.6)d。上述兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本課題已通過南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查(編號：NFZXYEC-2017-004)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：分別參照2019年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點》:經(jīng)顱腦MR或顱腦CT檢查明確為腦梗死或腦出血者；2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》對于中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考洼田飲水試驗分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，評級≥3級。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②首次發(fā)病且病程2周～6個月者；③年齡40～80歲者；④經(jīng)洼田飲水試驗評級≥3級者；⑤一般生命體征平穩(wěn)，能正確完成所有指令動作者；⑥家屬及患者自愿參加并簽署患者知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有咽喉部局部病變、甲狀腺疾患等病癥，局部感染、潰瘍等伴有潰瘍及出血傾向疾病的患者；②在本研究前1個月內(nèi)或正在參加其他臨床試驗的患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用常規(guī)基礎(chǔ)治療+sEMG指導(dǎo)的針刺治療。

2.1.1 sEMG指導(dǎo)針刺治療 應(yīng)用sEMG檢測吞咽相關(guān)肌肉/肌群的吞咽時程，以此來確定具體受損肌肉/肌群部位，并根據(jù)這一結(jié)果進(jìn)行局部取穴針刺治療。①sEMG檢測：設(shè)備：產(chǎn)品型號MyoMove-COW。參數(shù)設(shè)置，采樣頻率：2048 Hz；共模抑制比：≥110 dB；輸入阻抗：≥1 000 MΩ；幅頻特性：0.2 Hz～10 KHz。電極貼型號KY2020，規(guī)格1 cm×2 cm。電極安放位置：根據(jù)Vaiman[5]的電極片位置：分別安貼參考電極片(胸骨柄位置)及記錄電極片(依次安貼在嘴角上下緣；顴弓下緣，距離耳垂3 cm左右；頸正中線兩側(cè)，舌骨上方2 cm；頸正中線兩側(cè)，舌骨下方2 cm的肌腹表面)，每對記錄電極的間距為1 cm。見圖1。檢查方法：囑患者放松，充分暴露粘貼部位，局部75%酒精棉球擦拭，然后安貼電極片并連接電極線，待電腦屏幕顯示各通道圖形波幅基本穩(wěn)定后(上下波幅在10 μV左右)，囑患者盡可能一次性將5 mL純凈水吞咽下去，記錄吞咽過程(若出現(xiàn)嗆咳情況，立即停止動作，安靜休息待其平復(fù)后，繼續(xù)檢查)。然后對各通道圖形吞咽時程進(jìn)行手動測量。間隔大約10 min，再次進(jìn)行檢測，最終取兩次的平均值。②針刺取穴：根據(jù)檢測結(jié)果與正常人群數(shù)據(jù)[9][正常人群各肌肉/肌群吞咽時程分別為，口輪匝肌：(2.148±0.249)s；咬肌：(2.924±0.249)s；頦下肌群：(2.327±0.353)s；舌骨下肌群：(2.258±0.299)s]進(jìn)行比較，確定受損肌肉/肌群部位，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行及穴位解剖進(jìn)行局部取穴針刺治療，具體取穴：口輪匝肌(左右地倉穴、口禾髎穴及夾承漿穴)；咬肌(左右頰車穴、下關(guān)穴)；頦下肌群(左右旁廉泉穴，外金津穴，外玉液穴)；舌骨下肌群(左右人迎穴、吞咽穴)。見圖2。③針刺方法：選擇針具規(guī)格為0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針。先用酒精棉球?qū)﹄p手及針刺部位進(jìn)行局部消毒，針刺時避開大血管、氣管等部位，根據(jù)穴位解剖位置進(jìn)行直刺或斜刺，平補平瀉，小幅度捻轉(zhuǎn)行針，中等刺激，其中吞咽穴不留針，其余穴位得氣后留針30 min，每隔10 min行1次針，每次約30 s。每天1次，共治療28 d。

2.1.2 常規(guī)基礎(chǔ)治療

2.1.2.1 內(nèi)科藥物治療 兩組患者均參照2019 年版《中國腦血管病臨床管理指南(節(jié)選版)——缺血性腦血管病臨床管理》[10]給予常規(guī)內(nèi)科對癥治療，包括營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗聚、降壓和降糖等。

2.1.2.2 康復(fù)治療 ①唇部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者正確發(fā)音，同時對唇部、面部進(jìn)行冰刺激;②舌部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌肌伸縮及對抗訓(xùn)練并配合發(fā)音練習(xí);③進(jìn)食訓(xùn)練：指導(dǎo)患者根據(jù)不同吞咽障礙程度選擇不同的食物進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，培養(yǎng)正確的吞咽模式;④物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激[11]。

2.2 對照組

采用常規(guī)基礎(chǔ)治療+傳統(tǒng)針刺治療。參照2015年高樹中[12]主編的《針灸治療學(xué)》選取風(fēng)池、完骨、廉泉、通里、合谷、照海和太沖進(jìn)行針刺治療，其針刺方法及總治療次數(shù)同觀察組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗評級 患者取端坐位，對患者一次性喝下30 mL溫水時，評估其吞咽所需時間和嗆咳情況。共分為5級，1級(優(yōu))：可一次性喝下且無嗆咳；2級(良)：分2次以上喝完，無嗆咳；3級(中)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下[13]。

3.1.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分(SSA) 共分為3個部分，包括臨床檢查、吞咽5 mL水3次后以及吞咽60 mL水后(前面兩部分無異常后)患者咽喉部及吞咽情況?？偡譃?8～46分[14]。

3.1.3 sEMG吞咽時程 根據(jù)sEMG操作過程，先安貼表面電極貼，待患者穩(wěn)定后，囑患者盡可能將5 mL純凈水快速吞咽下去，然后記錄各肌肉/肌群圖形吞咽時程。時程越長吞咽情況越嚴(yán)重。

3.1.4 吞鋇造影檢查(VFSS)評分 根據(jù)患者吞咽時口腔期和咽喉期吞咽情況及誤咽程度進(jìn)行評定，正常：10分;輕度異常：9～7分;中度異常:6～2分;重度異常：2～0分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：無吞咽嗆咳，飲水試驗正常；顯效：仍有吞咽嗆咳情況，但評定等級較前≥2級；有效：評定等級較前>1級；無效：吞咽嗆咳情況大致同前[16]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側(cè)檢驗，具有統(tǒng)計學(xué)意義的檢驗水準(zhǔn)α=0.05，參數(shù)的可信區(qū)間估計采用95%的可信區(qū)間。采用卡方檢驗比較觀察組和對照組經(jīng)洼田氏飲水試驗評定的有效率，采用Wilcoxon秩和檢驗推斷兩組的評定等級差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。采用差異性檢驗對標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表、表面肌電圖值評定。統(tǒng)計推斷計量資料采用one-way ANOVA分析，等級變量采用Kruskal-Wallis H檢驗，定性變量采用Pearsonχ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評級比較 兩組患者治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后評級均較治療前減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者洼田飲水試驗評級比較

3.4.2 兩組患者治療前后SSA評分比較 兩組患者治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后評分均較治療前減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SSA評分比較

3.4.3 兩組患者治療前后相關(guān)肌肉/肌群sEMG吞咽時程比較 兩組患者治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后吞咽時程均較治療前減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者吞咽時程比較

3.4.4 兩組患者治療前后VFSS評分比較 兩組患者治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后VFSS評分均較治療前增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療前后差值比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者VFSS評分比較

3.4.5 兩組患者臨床療效比較 總有效率觀察組(91.1%)高于對照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生主要與腦或神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)[17],主要臨床表現(xiàn)為患者吞咽時其吞咽相關(guān)肌肉/肌群運動遲緩或左右運動平衡失調(diào)。目前針對腦卒中后吞咽障礙的治療主要包括康復(fù)治療、鼻飼管營養(yǎng)支持以及傳統(tǒng)治療[3]。但均存在療效欠佳、治療周期較長的問題，尤其是針對口咽部局部針刺治療缺少一種更加精準(zhǔn)的針刺方法。

作為一種無創(chuàng)的檢測方法，sEMG不僅可以定性的診斷患者是否存在吞咽障礙，還可以用實時數(shù)據(jù)來定量的反映患者吞咽時程、吞咽障礙時肌肉的協(xié)調(diào)性和疲勞度等[18]。已有學(xué)者[19]研究證明，與健康人相比，腦卒中后吞咽困難患者的吞咽時程明顯延長，經(jīng)治療后，患者吞咽功能得到明顯改善且吞咽時程明顯縮短，根據(jù)研究結(jié)果，學(xué)者認(rèn)為sEMG所測得的吞咽時程較洼田飲水試驗評級更客觀、精準(zhǔn)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙主要集中在正常吞咽的口腔期和咽期[20]，這兩個時期參與的表面肌肉共有4對[4]：口輪匝肌、頦下肌群、咬肌和舌骨下肌群。根據(jù)穴位的局部解剖，結(jié)合穴位特性及吞咽相關(guān)表面肌肉解剖位置，筆者選擇了4組穴位[21]：地倉、口禾髎、承漿；頰車、下關(guān)；旁廉泉和外金津玉液；人迎、吞咽,也就是常提到的局部取穴原則。中風(fēng)后吞咽障礙的病癥在口腔、唇舌及咽喉部位，故取口腔周圍及咽喉部附近腧穴，可以起到疏通局部經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血運行和促進(jìn)局部肌肉力量的恢復(fù)的作用，最終實現(xiàn)陰陽平衡。著名醫(yī)家孫思邈《備急千金要方·灸例》提到：“有阿是之法，言人有病痛即令捏其上……即得便快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也”。即提出了可以根據(jù)患者主觀感受痛或不適感來取穴，而大部分腦卒中患者普遍存在感覺功能障礙，難以通過患者的主觀感受準(zhǔn)確地判斷其痛處或不適感，無法確定其腧穴所在，故筆者通過應(yīng)用sEMG對吞咽表面相關(guān)肌肉吞咽時程進(jìn)行檢測可以客觀地反映肌肉的功能，確定其具體病變部位，避免了主觀因素的干擾，并且可以起到精準(zhǔn)治療的目的。為進(jìn)行局部針刺治療提供了一種相對客觀、精準(zhǔn)的取穴方法，提高了臨床療效。

現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，針刺局部腧穴能夠促進(jìn)血液微循環(huán)，加速血液流動，從而提高局部組織氧利用率及能量代謝，從而改變細(xì)胞的生存環(huán)境，激發(fā)肌肉運動能力，以達(dá)到肌肉間的平衡狀態(tài)[22-23]。另外有研究表明，針刺還可以激發(fā)肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶的活性，維持肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度穩(wěn)態(tài)，從而有效地緩解肌肉疲勞狀態(tài)[24]。

腦卒中后吞咽障礙的治療到目前為止仍是一個國際性的難題，為提高其臨床療效，研究者們做了大量的臨床研究[25-27]，發(fā)現(xiàn)任何一種單一的療法其療效均不理想，只有多種康復(fù)技術(shù)并用，尤其是中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案才能最大程度地提高臨床療效。經(jīng)本臨床研究，基于sEMG檢測指導(dǎo)的針刺治療加常規(guī)基礎(chǔ)治療能明顯改善腦卒中后吞咽障礙，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療加常規(guī)基礎(chǔ)治療。治療后，觀察組在洼田飲水試驗評級、SSA、VFFS評分及sEMG吞咽時程方面均優(yōu)于對照組，觀察組總有效率(91.1%)高于對照組(80.0%)。以上結(jié)論表明，應(yīng)用sEMG檢測指導(dǎo)的針刺治療加常規(guī)基礎(chǔ)治療可顯著改善腦卒中恢復(fù)期吞咽障礙，值得向業(yè)內(nèi)同行推廣。