肖毅 陳萬紅 李求實(shí) 曲宏達(dá) 陳波 徐谷根

(1. 廣東省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510317；2.湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院，湖南 長沙 410100； 3.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣東 廣州 510515)

勃起功能障礙是指男子在性刺激下，陰莖勃起硬度不足以插入陰道或(或)不能維持陰莖硬度至射精的男性性功能障礙疾病[1]?；颊卟〕叹S持至少半年以上，可嚴(yán)重影響患者健康狀況和生存質(zhì)量[2]。糖尿病性勃起功能障礙是糖尿病常見并發(fā)癥之一，與同年齡段非糖尿病男性相比，糖尿病男性患勃起功能障礙平均要早10年以上，該病給患者帶來極大的身心障礙[3]。糖尿病所引起的男性植物神經(jīng)病變勃起功能障礙致病機(jī)制較為復(fù)雜，其發(fā)生與微血管病變、植物神經(jīng)病變、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及性激素異常等有關(guān)[4]。目前國內(nèi)外已有多種手段來治療糖尿病性勃起功能障礙，并取得了一定的療效，但綜合療效欠佳[5]。干針療法是將細(xì)絲狀針穿透皮膚，刺激肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)、肌肉和結(jié)締組織以恢復(fù)肌肉功能的作用，目前主要應(yīng)用于治療肌筋膜痛綜合征[6]。國內(nèi)研究者認(rèn)為干針療法是基于經(jīng)絡(luò)腧穴等傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論，并結(jié)合解剖學(xué)理論的治療手段，是中醫(yī)針刺的發(fā)展。目前應(yīng)用干針技術(shù)治療2型糖尿病植物神經(jīng)病變相關(guān)勃起功能障礙的報(bào)道較少[7]。故本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予干針療法，觀察2型糖尿病植物神經(jīng)病變相關(guān)勃起功能障礙患者對(duì)勃起功能障礙功能的療效，以期為臨床治療提供新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1 月～2021年2 月廣東省第二人民醫(yī)院收治的2 型糖尿病性勃起功能障礙的男性患者90 例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組(A組)、干針組(B組)、干針與藥物組(C組)，每組30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 20～65周歲。②符合1999 年 WHO 關(guān)于2 型糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。 ③符合勃起功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]<21 分且病程>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由先天性發(fā)育不全、泌尿系感染等引起的勃起功能障礙者。②生殖器結(jié)構(gòu)異常者。③因頸腰椎疾病、化療等藥物引起的神經(jīng)病變者。④排除口服精神類藥物、5α-還原酶抑制劑等藥物史。⑤排除嚴(yán)重的血管性病變?nèi)珈o脈栓塞、淋巴管炎等。⑥無固定性伴侶的勃起功能障礙患者。⑦排除由于溝通、聽力、智力障礙等原因而不能獨(dú)立或配合完成問卷及檢查者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)飲食控制和降血糖治療，同時(shí)停止服用活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)類等治療勃起功能障礙的藥物。①A組患者采用西藥西地那非(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020528，規(guī)格：25 mg/片，25 mg/次，1 次/天口服。②B組患者按軟組織外科學(xué)理論用針灸針(華佗牌，蘇械注冊(cè)證號(hào)準(zhǔn)20162270970)進(jìn)行針刺恥骨上支、恥骨下支、坐骨支和恥骨結(jié)節(jié)的股內(nèi)收肌群和閉孔外肌附著處，要求必須針刺到骨面，并有酸麻脹痛感為佳，1次/周。針刺后給予特定電磁波譜治療儀(重慶華倫醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CQJ-24，220V/50Hz)照射，共持續(xù)15 min，1次/周。③C組患者聯(lián)合干針組及藥物組方法進(jìn)行治療。3組均連續(xù)治療 12 周，隨后停止治療4周后再行一次評(píng)估，建議在治療期間及觀察期間所有患者每月進(jìn)行4～6次性生活。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前1天、治療后12周及停止治療后4周均采用國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)評(píng)分對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分以問卷調(diào)查方式，問卷包括5個(gè)題目，每題分值0～5分，總分25分，得分越高代表勃起功能越好，問卷調(diào)查需在醫(yī)生指導(dǎo)下填寫。②臨床療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]關(guān)于陽痿的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：自覺臨床癥狀消失，堅(jiān)而有力，陰莖勃起角度>90°，性交成功率>75%；顯效：自覺臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，陰莖勃起角度>90°，性交成功率≤75%但>50%；有效：勃起角度有改善，同房勉強(qiáng)成功，性交成功率≤50%但>25%；無效：不能成功同房。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)。③中醫(yī)癥狀積分比較 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]進(jìn)行評(píng)分，對(duì)患者的性欲與射精感、陽痿不舉、頭暈耳鳴、情志抑郁、腰膝酸軟等五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分別計(jì) 0、1、2、3 分，分值越高，表明勃起功能障礙越嚴(yán)重。④自行設(shè)計(jì)性生活滿意度表，調(diào)查夫妻對(duì)性生活的滿意程度，其中雙方均滿意可判定為滿意。⑤統(tǒng)計(jì)3組不良反應(yīng)發(fā)生率情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料對(duì)比

2.2 3組患者IIEF-5評(píng)分比較 3組治療前IIEF-5評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后IIEF-5分值較治療前有所增加，且C組與B組IIEF-5分值均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后IIEF-5評(píng)分比較

2.3 3組患者臨床治療總有效率比較 3組臨床治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且C組與B組治療總有效率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 3組患者治療有效率比較[n(×10-2)]

2.4 3組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分對(duì)比 治療后，3組的各中醫(yī)癥狀評(píng)分均有所降低，且C組與B組各中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于A組，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表 4。

表4 3組患者的中醫(yī)癥狀積分比較

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組患者的不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(×10-2)]

2.6 3組治療后4周性生活滿意度的比較 療前3組夫妻雙方對(duì)性生活的滿意度比例都為0%，治療后A組、B組、C組滿意度分別為52.50%、67.50%及85.00%，C組>B組>A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

我國糖尿病發(fā)病率及患病率逐年上升，其中成人糖尿病患病率為10.9%[11]。糖尿病患者長期高血糖水平可對(duì)神經(jīng)和血管造成損害，其中植物神經(jīng)病變是其常見并發(fā)癥之一[12]。而發(fā)生在男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的是勃起功能障礙，即中醫(yī)理論中所說的陽萎[13]。有研究數(shù)據(jù)表明糖尿病患者勃起功能障礙患病率高達(dá)25%～70%，可嚴(yán)重影響患者性生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)[14]。

目前臨床有多種治療方案用于糖尿病勃起功能障礙的治療，如心理治療、藥物治療、手術(shù)等治療手段取得了一定的療效，但是不同的方法都存在不同的弊端，或副作用多或價(jià)格昂貴或效果不佳等[15]。加之此種疾病前期隱匿，不易察覺，部分患者依從性差，導(dǎo)致糖尿病性勃起功能障礙治療的效率過低[16]。干針療法采用不同的針灸針以“快進(jìn)”和“快出”狀態(tài)針刺于肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，從而使被牽涉肌肉發(fā)生局部抽搐反應(yīng)，其觸發(fā)點(diǎn)區(qū)別于傳統(tǒng)中醫(yī)穴位[17-18]。喻曉春等[19]通過分析肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論，認(rèn)為中醫(yī)針灸理論與肌痛觸發(fā)點(diǎn)理論指導(dǎo)治療疾病的范圍基本相同。代敏等[20]根據(jù)中醫(yī)經(jīng)腧穴理論并結(jié)合神經(jīng)、解剖學(xué)的原理及認(rèn)識(shí)，提出了基于“三陰穴”及其周邊神經(jīng)、經(jīng)脈網(wǎng)絡(luò)的男性勃起障礙治療法，通過刺激三陰穴及病變局部的股神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，從而可以激發(fā)、調(diào)整中樞的興奮與抑制，重建大腦皮層神經(jīng)中樞與生殖器內(nèi)環(huán)境的協(xié)調(diào)性，從而達(dá)到治療的目的。因此，干針治療勃起功能障礙的理念是基于傳統(tǒng)意義上的針灸理論結(jié)合相關(guān)解剖學(xué)原理來完成，為治療糖尿病性勃起功能障礙的治療提供了新的方向。

本研究發(fā)現(xiàn)干針治療聯(lián)合西地那非治療糖尿病勃起功能障礙的療效優(yōu)于單獨(dú)使用干針治療或西地那非。干針治療2型糖尿病植物神經(jīng)病變相關(guān)勃起功能障礙的作用機(jī)制尚不十分清楚，目前主要有以下幾個(gè)方面的研究：①當(dāng)機(jī)體罹患2型糖尿病時(shí)，糖脂代謝異常，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，使陰莖血液灌注不足力。干針治療可能降低乙酰膽堿在觸發(fā)點(diǎn)處濃度，減少自發(fā)電位的頻率和波幅，刺激交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，促進(jìn)陰莖靜脈閉合功能及海綿體平滑肌和小動(dòng)脈平滑肌舒張功能障礙恢復(fù)[21]。②血糖波動(dòng)異常會(huì)增加氧自由基形成神經(jīng)病變，引起支配陰莖海綿體的膽堿能、腎上腺素能等神經(jīng)纖維受到損傷而產(chǎn)生陰莖靜脈漏而改變運(yùn)動(dòng)控制模式，干針治療可能通過促進(jìn)釋放一氧化氮并誘發(fā)環(huán)磷酸鳥苷合成，促進(jìn)局部循環(huán)來改變觸發(fā)點(diǎn)的化學(xué)環(huán)境，加快陰莖神經(jīng)傳導(dǎo)[22-23]。③干針治療刺激下可能作用于干細(xì)胞微環(huán)境后直接轉(zhuǎn)化為機(jī)械信號(hào)， 影響干細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路進(jìn)而影響其生長發(fā)育及定向分化，進(jìn)而促進(jìn)陰莖血管內(nèi)皮的修復(fù)[24-25]。本研究發(fā)現(xiàn)在治療4周后B組、C組在提高夫妻性生活滿意度均顯著優(yōu)于A組，提示相較于藥物作用，干針療法作用更有延續(xù)性，可能與其從根本上改善患者對(duì)性刺激的反應(yīng)，增加性快感有關(guān)。此外，3組不良反應(yīng)發(fā)生率間無明顯差異，提示干針治療聯(lián)合西地那非治療安全性較高。

4 結(jié)論

干針治療2型糖尿病植物神經(jīng)病變相關(guān)勃起功能障礙療效值得肯定，且具有較高安全性，可作為臨床潛在的治療手段。但本研究樣本量相對(duì)不足，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，持續(xù)監(jiān)測患者的血糖及心血管情況。