韓天曌 龔蓉 皮婧靜 全大勇 肖淑心

(成都市第三人民醫(yī)院·西南交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腎臟科, 四川 成都 610031)

腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)已成為終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)替代治療的一種重要方式，以操作方便、保護(hù)殘腎、社會(huì)回歸率高等優(yōu)點(diǎn)被廣大的中青年ESRD患者選擇。目前常規(guī)使用的腹膜透析模式主要有持續(xù)非臥床腹膜透析(Continuous non-bed peritoneal dialysis,CAPD)、間歇性腹膜透析 (Intermittent peritoneal dialysis,IPD)、夜間間歇性腹膜透析(Night intemittent peritoneal dialysis,NIPD)、持續(xù)循環(huán)腹膜透析(Continuous circulating peritoneal dialysis,CCPD)和潮式腹膜透析(Tide peritoneal dialysis,TPD) 等。由自動(dòng)循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時(shí)，又稱自動(dòng)腹膜透析(Automatic perineal dialysis,APD)。但他們普遍存在鈣磷與糖脂代謝紊亂，且由于PD含糖透析液的使用更加重了患者的糖代謝紊亂。糖脂、鈣磷代謝紊亂與心血管疾病相關(guān)，是導(dǎo)致透析患者死亡的主要原因[1]。因此，改善糖脂、鈣磷代謝紊亂可以使PD患者生存獲益。既往研究主要針對(duì)老年血透患者，且鮮有研究報(bào)道PD患者糖脂代謝與鈣磷代謝的相關(guān)性。但近年來(lái)隨著ESRD患病率升高，中青年發(fā)病率越來(lái)越高[2]，本研究探討中青年P(guān)D患者糖脂與鈣磷代謝異常的特點(diǎn)及兩者之間的相關(guān)性，旨在延緩中青年P(guān)D患者疾病的進(jìn)展，提高生存質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2020年8月期間在本院腹膜透析單元治療隨訪的172例腹膜透析患者行回顧性分析，根據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織的定義，年齡在18～44歲的患者為青年組(82例)，年齡在45～65歲的患者為中年組(90例)，根據(jù)是否患有糖尿病又分為非糖尿病組(134例)和糖尿病組(38例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定行PD>3個(gè)月。②年齡18～65歲。③1月內(nèi)未發(fā)生腹膜炎。④暫時(shí)未進(jìn)行降脂治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心腦血管疾病、嚴(yán)重感染等疾病。②基本信息及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不完整。③甲狀旁腺切除術(shù)后或使用鈣敏感受體激動(dòng)劑的患者。所有患者均使用百特公司生產(chǎn)的腹膜透析液(簡(jiǎn)稱腹透液)，腹透液葡萄糖濃度1.5%，鈣濃度1.25 mol/L，每袋2000 mL。所有患者均行CAPD治療，使用低糖透析液(1.5%)及每天3次腹膜透析，但需根據(jù)患者實(shí)際的容量狀況及腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整腹膜透析頻次和透析液糖濃度，使其達(dá)到充分透析狀態(tài)。所有患者均規(guī)范應(yīng)用降壓藥、促紅細(xì)胞生成素等，控制水鹽攝入，接受定期的常規(guī)教育及膳食攝入教育。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集與檢測(cè)指標(biāo)

1.2.1 資料收集 采集入選患者年齡、性別、透析齡、透析劑量、合并糖尿病、BMI指數(shù)、使用磷結(jié)合劑和活性維生素D3等一般臨床資料。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo) 采用自動(dòng)生化儀檢測(cè)血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、血鈣、血磷、血糖、餐后2小時(shí)血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平。具體檢測(cè)方法如下：高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白( HbA1c)，全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血紅蛋白，散射速率比濁法測(cè)定血C反應(yīng)蛋白(CRP)，同位素化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清甲狀旁腺素(iPTH)，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)，己糖激酶法檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖，分光光度法檢測(cè)血鈣、血磷、總膽固醇和甘油三酯。收集24 h腹透液和尿液行半定量腹膜平衡試驗(yàn)，測(cè)得腹膜透析液與血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，評(píng)估患者的腹膜透析充分性(臨床狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、溶質(zhì)清除狀況以及容量狀況)、尿素清除指數(shù)(K/V)、周肌酐清除率(Ccr)，采用腎肌酐清除率和腎尿素清除率的算術(shù)平均值計(jì)算殘余腎功能(RRF)?？崭寡鞘軗p(IFG)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]為6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，糖尿病除外，IFG檢出率(%)=診斷IFG例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)。

1.3 方法 比較青年組和中年組糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹血糖受損(IFG)檢出率、血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF23)、殘腎功能(RRF)、血脂等指標(biāo)，采用Pearson、Spearman及逐步回歸分析HbA1c、iPTH、FGF23的影響因素；比較非糖尿病組和糖尿病組HbA1c、血鈣、血磷等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 中、青年組臨床資料比較 兩組患者的男女比例、合并糖尿病構(gòu)成比、周Kt/V、周Ccr、RRF、透析齡、透析劑量、血清白蛋白、血紅蛋白、降磷藥物、使用活性維生素D3藥物的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，中年組BMI高于青年組(P=0.03)。見(jiàn)表1。

表1 中、青年組患者一般臨床資料比較

2.2 代謝相關(guān)指標(biāo)比較 中年組的糖化血紅蛋白、空腹血糖、IFG檢出率較青年組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血鈣、血磷、iPTH中年組較青年組更低(P<0.05),兩組FGF23、餐后2 h血糖、血脂指標(biāo)、CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但FGF23及甘油三酯明顯高于正常值(P<0.05)，見(jiàn)表2。糖尿病組HbA1c、甘油三酯、膽固醇、FGF23較非糖尿病組更高(P<0.05)，血鈣、血磷、iPTH較非糖尿病組更低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 中青年組糖代謝與鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)比較

表3 非糖尿病組和糖尿病組糖代謝與鈣磷代謝相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 糖化血紅蛋白與iPTH、FGF23之間的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析HbAlc與空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯、BMI呈正相關(guān)(r=0.705，r=0.772，r=0.306，r=0.227，P<0.05)，與log iPTH、log FGF23呈負(fù)相關(guān)(r=-0.491，r=-0.253，P<0.05)。Spearman相關(guān)分析log iPTH與透析齡、logFGF23、血鈣、血磷呈正相關(guān)(ρ=0.426，ρ=0.662，ρ=0.374，ρ=0. 600，P<0.05)，與HbA1c、RRF呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.383，ρ=-0.223，P<0.05)。Spearman相關(guān)分析log FGF23與透析齡、log iPTH、血鈣、血磷呈正相關(guān)(ρ=0.397，ρ=0.650，ρ=0.405，ρ=0.515，P<0.05)，與HbA1c、RRF負(fù)相關(guān)(ρ=-0.249，ρ=-0.214，P<0.05)。將上述指標(biāo)納入逐步回歸模型，結(jié)果顯示HbA1c與logiPTH、甘油三酯和logFGF23相關(guān)關(guān)系分別為獨(dú)立負(fù)相關(guān)、獨(dú)立正相關(guān)和不獨(dú)立相關(guān)，見(jiàn)表4。

表4 糖化血紅蛋白與iPTH、FGF23等相關(guān)因素的逐步回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期的透析治療是維持終末期腎病患者生命的重要手段，但是在該過(guò)程中，仍然不能避免患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥[3-5]。糖脂代謝和鈣磷代謝紊亂是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要因素之一[6-8]。HbAlc是血紅蛋白與葡萄糖非酶糖化的產(chǎn)物，能反映既往2～3個(gè)月平均血糖水平，在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)[9-12]。iPTH是CKD-MBD進(jìn)展的重要激素，能調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝。既往研究[13-15]表明血透患者HbAlc與iPTH呈負(fù)相關(guān)，其可能機(jī)制是由于iPTH的合成及分泌紊亂導(dǎo)致甲狀旁腺的供血發(fā)生異常從而導(dǎo)致糖尿病并發(fā)微血管病變，同時(shí)阻礙腎臟對(duì)鈣磷的重吸收，且患者骨轉(zhuǎn)運(yùn)降低，進(jìn)而引起低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，也會(huì)加重糖尿病合并的胰島素相對(duì)或絕對(duì)的缺乏以及晚期糖基化產(chǎn)物的升高。FGF23主要在成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞表達(dá)及分泌，其水平受血磷、活性維生素D、iPTH、殘腎功能、透析齡等調(diào)節(jié)，然而具體調(diào)節(jié)分泌的機(jī)制仍不清楚[16]。國(guó)外有研究報(bào)道糖尿病、胰島素抵抗可能通過(guò)對(duì)klotho、活性維生素D的影響介導(dǎo)與FGF23相關(guān)[17]。因此研究經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期透析患者的糖脂代謝和鈣磷代謝紊亂對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)是重要的。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均存在糖脂代謝與鈣磷代謝紊亂，而中年組較青年組，糖代謝紊亂更為突出，且中年組更易出現(xiàn)低iPTH血癥。此外，研究發(fā)現(xiàn)透析齡1年的青年組IFG檢出率高于普通人群IFG檢出率[18]，結(jié)合PD患者發(fā)生胰島素抵抗、糖耐量異常、糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高[19-20]，這與本研究結(jié)論相一致。因此，即便是青年P(guān)D患者仍應(yīng)警惕早期存在的糖脂代謝紊亂，應(yīng)積極監(jiān)測(cè)糖脂代謝指標(biāo)，及時(shí)給予飲食、合理運(yùn)動(dòng)必要時(shí)藥物干預(yù)等措施。

本研究中，青年組的血鈣、血磷、iPTH較中年組明顯升高，這考慮與飲食習(xí)慣、年齡、維生素D水平等有關(guān)[21]。特別是青年人更喜歡高蛋白質(zhì)高脂肪飲食，從而導(dǎo)致胃腸道磷吸收增加引起血磷增高，進(jìn)一步加重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和血鈣增加。提示青年P(guān)D患者更應(yīng)接受強(qiáng)化低磷飲食教育，多攝入磷/蛋白質(zhì)比值低的優(yōu)質(zhì)蛋白，早期通過(guò)飲食、藥物干預(yù)，減少高血鈣、高血磷及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生。經(jīng)逐步回歸分析顯示PD患者HbAlc與iPTH呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，表示iPTH是HbAlc獨(dú)立的影響因素，與既往研究結(jié)果一致[22]。因此良好的血糖控制在一定程度上能夠預(yù)防持續(xù)過(guò)低iPTH所致的低轉(zhuǎn)化型腎性骨病的發(fā)生，而中年P(guān)D患者更應(yīng)結(jié)合iPTH實(shí)際情況個(gè)體化控制血糖水平同時(shí)避免過(guò)度使用活性維生素D3，達(dá)到糖代謝與iPTH一體化診治的目的。本研究中Spearman相關(guān)分析顯示FGF23與HbAlc顯著負(fù)相關(guān)，但逐步回歸分析顯示FGF23并不是HbA1C的獨(dú)立影響因素，考慮PD患者由于抑制iPTH合成及分泌從而導(dǎo)致糖代謝紊亂高血糖水平，HbA1C是通過(guò)對(duì)iPTH的抑制進(jìn)而影響FGF23水平，但由于FGF23分泌受多種因素調(diào)節(jié)，故而本研究中兩組FGF23水平無(wú)差異但明顯高于參考值。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組HbA1c、甘油三酯、膽固醇、FGF23較非糖尿病組更高，血鈣、血磷、iPTH較非糖尿病組更低。因此糖尿病患者，易出現(xiàn)脂代謝紊亂。

綜上所述，中青年P(guān)D患者透析后出現(xiàn)明顯糖脂代謝與鈣磷代謝紊亂，中年P(guān)D患者糖代謝紊亂更為嚴(yán)重，易出現(xiàn)低iPTH血癥，且血糖控制水平與iPTH分泌具相關(guān)性，進(jìn)而會(huì)影響FGF23水平[23]。因此對(duì)于中青年P(guān)D患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)代謝相關(guān)指標(biāo)，達(dá)到早期對(duì)糖、iPTH的一體化診治，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量。本研究為回顧性單中心研究，總樣本量較小，有一定局限性，未來(lái)可通過(guò)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入的研究。

4 結(jié)論

中青年P(guān)D患者易出現(xiàn)糖脂代謝與鈣磷代謝紊亂，中年患者糖代謝紊亂更為嚴(yán)重且易出現(xiàn)低iPTH血癥，而PD患者血糖控制水平與iPTH分泌具有相關(guān)性，進(jìn)而會(huì)影響FGF23水平。且糖尿病患者易出現(xiàn)脂代謝紊亂。長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致iPTH過(guò)低，增加低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病風(fēng)險(xiǎn)，良好的血糖水平對(duì)調(diào)控磷代謝紊亂有益，中青年P(guān)D患者糖代謝與iPTH應(yīng)一體化診治。