劉振民 鄭兵 陳新鳳 張偉 張驥 吳翔 張勇 江杰 施春梅 朱華

(南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001)

腎結石是泌尿系統(tǒng)常見的慢性代謝性疾病，臨床常見的癥狀有腎絞痛，疼痛發(fā)生于下腹部，可能蔓延到背部和腹溝處，劇烈疼痛可能引發(fā)惡心和嘔吐，嚴重時影響患者的生活質量[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(Percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是腎結石治療的現(xiàn)代微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)口微小、安全可視、出血量少、并發(fā)癥低、術后恢復快、取石徹底等特點，廣泛應用于臨床[2]。但是，該手術風險很大，常見合并癥是出血、呼吸頻率障礙、尿路感染等臨床癥狀，給患者術后生活造成極大困擾。有研究表明尿路感染是腎結石患者經(jīng)PCNL術后常見的并發(fā)癥，與耐藥菌的產(chǎn)生有關，嚴重影響了患者手術恢復[3]。目前中段尿細菌培養(yǎng)被認為診斷尿路感染“金標準”，但需時長且時效性較差[4]。本研究探討經(jīng)PCNL術后尿路感染的危險因素及T淋巴細胞亞群聯(lián)合尿培養(yǎng)預測PCNL術后尿路感染的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年1月～2019年12月在本院行PCNL治療的220例患者。據(jù)患者術后1個月內(nèi)是否發(fā)生尿路感染，分為感染組(48例)和未感染組(172例)。其中感染組男32例，女16例；年齡28～56歲，平均(39.81±5.22)歲。未感染組男78例，女94例；年齡31～60歲，平均(45.82±6.41)歲。納入標準：①患者經(jīng)B超或CT等影像學檢測確診為腎結石；符合PCNL手術適應證。②年齡范圍18～60歲，無嚴重心肺功能障礙。排除標準：①年齡<18歲者。②妊娠期及哺乳期患者。③嚴重肝腎功能疾病者。④合并惡性腫瘤患者。⑤術前合并局部或全身性感染。術后尿路感染診斷依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關診斷標準[5]：①術前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡及尿痛的臨床表現(xiàn)。②尿常規(guī)檢查結果顯示，高倍鏡視野下男性白細胞≥5 個、女性≥10個。③尿培養(yǎng)結果顯示，革蘭陰性菌≥105CFU /mL，革蘭陽性菌≥104CFU /mL。入組患者及家屬對本次研究均知情并簽署知情同意書，本研究內(nèi)容已經(jīng)獲得本院倫理委員會批準，中途無病例退出。

1.2 儀器與試劑 平板培養(yǎng)基和血瓊脂平板購于常德比克曼生物科技有限公司；全自動細菌鑒定儀VITEK 2 Compact購北京安麥格貿(mào)易有限公司于；電化學發(fā)光全自動免疫分析儀購于成都恩普生醫(yī)療科技有限公司；質控液購于上海谷研實業(yè)有限公司；全自動日立生化分析儀7600-110購于深圳市永利鑫科技有限公司；抗人T 細胞及亞群單克隆抗體采購于衛(wèi)生部武漢生物制品研究所；流式細胞儀購于美國Biolegend 公司。

1.3 方法 記錄患者年齡，性別、BMI、術后尿白細胞數(shù)[6]、結石大小、術前是否行體外沖擊波碎石、術前是否行排石藥物治療、腎積水、手術時長、術后輸尿管導管留置時長、是否合并糖尿病、是否合并高血壓等治療。術后第3 d采集患者中段尿10～15 mL，放置于無菌容器中。采用細菌鑒定儀對細菌進行檢測鑒定尿細菌，嚴格按照相關操作規(guī)范接種標本于血平板與培養(yǎng)基上，37 ℃下培養(yǎng)18～24 h，革蘭陰性菌濃度高于 105CFU/mL，革蘭陽性菌濃度高于104CFU/mL，導尿作真菌定量培養(yǎng)≥104/mL菌落數(shù)為標本陽性標準。統(tǒng)計尿細菌檢測結果。制備外周血淋巴細胞懸液，加入抗CD3-FITC、抗CD4-PerCP或CD8-PE流式抗體，采用流式細胞術檢測患者外周血CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平。

2 結果

2.1 影響PCNL術后患者尿路感染的單因素分析 感染組與未感染組性別、BMI指數(shù)、術前排石藥物治療、合并糖尿病、合并高血壓、手術時長差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；感染組與未感染組年齡>50歲、術前尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水、結石大小和術后輸尿管導管置留時長比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響PCNL術后患者尿路感染的單因素分析

2.2Logistic回歸分析影響PCNL術后尿路感染的危險因素 對影響PCNL術后患者尿路感染的差異變量進行賦值，術前未行體外沖擊波碎石=0，術前行體外沖擊波碎石=1；無腎積水=0，有腎積水=1。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、術后尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水和術后輸尿管導管置留時長增加均是PCNL術后尿路感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析影響PCNL術后尿路感染的危險因素

2.3 尿培養(yǎng)診斷結果 48例感染組術后尿培養(yǎng)44例患者呈陽性，4例患者呈陰性。172例未感染組術后尿培養(yǎng)34例患者呈陽性，138例患者呈陰性，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 尿培養(yǎng)診斷結果

2.4 兩組患者T淋巴細胞亞群情況比較 與未感染組相比，感染組血清CD3+和CD8+無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；感染組血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明顯低于未感染組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群情況比較

2.5 尿培養(yǎng)、T淋巴細胞群對尿路感染的預測價值 血清CD3+預測尿路感染的AUC為0.565，血清CD4+預測尿路感染的AUC為0.620，血清CD8+預測尿路感染的AUC為0.531，血清CD4+/CD8+預測尿路感染的AUC為0.777，尿培養(yǎng)預測尿路感染的AUC為0.859，聯(lián)合預測的AUC為0.956，見圖1、表5。

圖1 尿培養(yǎng)、T淋巴細胞亞群預測尿路感染的ROC曲線

表5 尿培養(yǎng)、T淋巴細胞亞群對尿路感染的預測價值

3 討論

腎結石患者PCNL術后常出現(xiàn)高熱、感染等癥狀，以尿路感染最為常見[7-8]。尿路感染是指病原體在尿中生長繁殖引起的尿路感染性炎癥，常見于免疫力弱者或老年人[9]。細菌是的主要原因之一，主要是大腸埃希桿菌，其次為真菌、支原體、衣原體[10]。臨床上經(jīng)常采用尿常規(guī)檢測留取尿液化驗或膀胱穿刺尿培養(yǎng)對疾病進行診斷[11]。腎結石臨床表現(xiàn)為疼痛、血尿、畏寒發(fā)熱、尿閉等癥狀，臨床癥狀多樣化，與闌尾炎及膽囊炎急性發(fā)作時的急性腹痛現(xiàn)象相似[12-15]。提高疾病的診斷水平，才能避免出現(xiàn)誤診情況。隨著廣譜抗菌藥物的大范圍使用，使細菌產(chǎn)生耐藥性，為臨床用藥增加難度。

本研究結果提示，年齡、術后尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水、結石大小和術后輸尿管導管置留時長均為影響PCNL術后患者尿路感染的獨立危險因素。有研究報道年齡是腎結石術后尿路感染的危險因素，這與本文研究結果一致[16]。輸尿管導管留置亦是腎結石術后重要一環(huán)。臨床上，導管置入時未嚴格控制無菌操作、導管導致的引流不暢、導管活動導致的組織損傷及留置時間過長等均可導致腰部腫脹、管腔堵塞和泌尿系感染等并發(fā)癥[17]。腎積水患者會因腎臟功能不全或損傷而引發(fā)尿路感染問題[18]。有研究表明重度腎積水患者因尿路梗阻而降低了尿路的自潔功能，致使腎臟系統(tǒng)因殘存過度的尿液，造成細菌大量生長和繁殖，引發(fā)感染問題[19]。這與本文研究結果相似。尿路感染引發(fā)炎癥，導致白細胞計數(shù)增加，其可作為判斷尿路是否感染的依據(jù)，但其影響尿白細胞的因素過多，誤判率也較高[20-21]。

T淋巴細胞是一個相當復雜的不均一細胞群體，又在體內(nèi)不斷更新，在同一時期可以存在不同發(fā)育階段或功能的亞群[22-23]。其中CD4+及 CD8+是其中的具有負向免疫調節(jié)作用細胞，CD4+細胞可輔助B淋巴細胞產(chǎn)生識別抗原發(fā)生免疫應答，同時，細胞對B淋巴細胞產(chǎn)生的抗體起到抑制作用，對細胞免疫效應也起到一定的抑制作用，兩者之間起到一定平衡的作用[24]。當機體免疫能力下降時，機體內(nèi)CD4+淋巴細胞逐漸減少，導致CD4+/CD8+比值動態(tài)平衡失調，感染疾病風險增加[25]。近年來，隨著臨床工作者加大對 T 淋巴細胞的研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)疾病都存在T細胞亞群分布異常的情況，而CD4+/ CD8+比值已成為評估機體免疫能力的重要指標[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，感染組血清CD4+和CD4+/ CD8+水平明顯低于未感染組，差異具有統(tǒng)計學意義。本文研究結果說明，PCNL術后尿路感染患者的免疫功能低下，T淋巴細胞亞群的分布出現(xiàn)混亂。ROC曲線顯示血清CD3+預測尿路感染的AUC為0.565，血清CD4+預測尿路感染的AUC為0.620，血清CD8+預測尿路感染的AUC為0.531，血清CD4+/CD8+預測尿路感染的AUC為0.777，尿培養(yǎng)預測尿路感染的AUC為0.859，聯(lián)合預測的AUC為0.956。結果提示檢測外周血T淋巴細胞亞群和尿培養(yǎng)可能有助于預測經(jīng)PCNL術后尿路感染發(fā)生的情況。

4 結論

本研究結果表明，年齡、術后尿白細胞>2個/HP、術前行體外沖擊波碎石、腎積水和術后輸尿管導管置留時長均為影響PCNL術后尿路感染的危險因素，PCNL術后尿路感染患者的T淋巴細胞亞群分布紊亂，免疫能力降低；T淋巴細胞亞群聯(lián)合尿培養(yǎng)可能預測PCNL術后尿路感染的發(fā)生。但本研究樣本量有限，需擴大樣本量進一步驗證。