費敏 熊琳 康婷 溫向瓊 吳蔚樺 歐三桃

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川省腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 四川 瀘州 646000)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease, CKD)已成為威脅人類的重大公共健康問題，影響全球 10%～16%的成年人口[1]。維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療方式，心血管疾病是MHD患者的常見并發(fā)癥和主要死因。研究表明，血管鈣化是MHD患者心血管系統(tǒng)事件的獨立危險因素，包括動脈鈣化[2]和心臟瓣膜鈣化等[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生存率，導(dǎo)致不良預(yù)后[4]。鳶尾素是近年來新發(fā)現(xiàn)的由運動誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種肌肉因子，研究表明鳶尾素可以誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化和增殖[5]，增加皮質(zhì)骨量，促進(jìn)骨的生成[6-8]，參與血管鈣化。血清骨硬化蛋白(Sclerostin, SOST)是近年發(fā)現(xiàn)的一種新型骨代謝調(diào)節(jié)因子，研究表明，SOST可通過內(nèi)分泌和旁分泌作用調(diào)節(jié)Wnt/β-鏈蛋白信號通路和骨形態(tài)發(fā)生蛋白信號通路，參與血管鈣化這一過程。本研究擬探討血清鳶尾素、血清SOST水平與MHD患者CVC的關(guān)系，旨在尋找評估MHD患者CVC的血清學(xué)標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年01月～2020年12月150例在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析室行MHD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲。②規(guī)律血液透析時間 3 個月及以上。③透析方案，所有患者均使用鈣為1.5 mmol/L的碳酸鹽透析液，每周2～3次，每次4 h，血流速度200～250 mL/min，透析液流速 500 mL/min，Kt/v≥1.2。④所有患者均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在先天性瓣膜畸形、風(fēng)濕性心臟瓣膜病或行人工瓣膜置換者。② 合并嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤或結(jié)核。③近3個月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染者。 ④既往或現(xiàn)存精神疾病史者。⑤臨床資料及各項檢查不完善者。⑥對本研究不配合，中途退出者。最終納入的MHD患者根據(jù)超聲心動儀檢測按其是否發(fā)生CVC分為兩組，心臟瓣膜鈣化者設(shè)為鈣化組(n=49)，非心臟瓣膜鈣化者設(shè)為非鈣化組(n=101)。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行(倫理批準(zhǔn)號：KY2020209)。

1.2 一般臨床資料和實驗室指標(biāo) 收集MHD 患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡等一般臨床資料。所有患者均于透析當(dāng)日清晨抽取非內(nèi)瘺側(cè)空腹靜脈血5 mL，送至我院檢驗科和核醫(yī)學(xué)科，檢測C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)、血鎂(Mg2+)、尿素(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、腎小球濾過率(GFR)、血清白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TGs)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、堿性磷酸酶( ALP)、25-羥維生素D3(25-(OH)Vitamin D3)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清鳶尾素及血清SOST水平，檢測試劑盒購置于睿信生物科技有限公司，相關(guān)操作按說明書要求進(jìn)行。根據(jù)公式計算鈣磷乘積(Ca×P)，鈣磷乘積(mg2/dl2)=血鈣(mmol/L)×血磷(mmol/L)×4×3.1。當(dāng)血白蛋白濃度<40 g/L時，應(yīng)用公式計算矯正鈣，矯正鈣(mmol/L)=總血鈣(mmol/L)+0.02×[40-白蛋白(g/L)]。

1.3 心臟瓣膜鈣化的評估 根據(jù) 2009 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO) 建議，采用心臟彩色多普勒超聲檢查CVC情況。由我院超聲科一名有經(jīng)驗的醫(yī)師對受試者行心臟彩色超聲檢查，評估受試者CVC情況。CVC定義為主動脈瓣、二尖瓣中 1 個或多個瓣尖明亮回聲大于1mm，以此標(biāo)準(zhǔn)檢測瓣膜鈣化的敏感性和特異性分別為 76%和 89%～94%[9]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及心臟瓣膜鈣化情況 納入者中男94例(62.67%)，女56例(37.33%)。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎58例(38.67%)，糖尿病腎病39例(26%)，高血壓腎病28例(18.67% )，多囊腎9例(6%)，腎病綜合征6例(4%)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性腎炎3例(2%)，痛風(fēng)性腎病2例(1.33%)，梗阻性腎病2例(1.33% )，IgA腎病1例(0.67%)，其他不明原因2例(1.33%)。鈣化組中單純二尖瓣瓣膜鈣化8例(16.33%)，單純主動脈瓣瓣膜鈣化33例(67.35%)，二尖瓣和主動脈瓣瓣膜聯(lián)合鈣化 8例(16.33%)。兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鈣化組年齡、糖尿病患病率、透析齡高于非鈣化組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實驗室指標(biāo)的比較 鈣化組CRP、TC、TGs、LDL-C、血清矯正鈣、P3+、Ca×P明顯高于非鈣化組(均P<0.05)，鈣化組Mg2+低于非鈣化組(P<0.05)。兩組患者BUN、SCr、UA、GFR、ALB、HDL-C、ALP、25-(OH)-VitD3、iPTH等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

2.3 兩組患者血清鳶尾素和血清SOST水平比較 鈣化組患者血清鳶尾素水平低于非鈣化組，而血清SOST水平高于非鈣化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者鳶尾素、SOST比較

2.4 MHD患者心臟瓣膜鈣化獨立危險因素分析 MHD患者CVC的多因素Logistic回歸分析，以心臟瓣膜是否鈣化為因變量，以表1 、表2和表3中單因素分析有意義的指標(biāo)(年齡、糖尿病患病率、透析齡、CRP、TC、TGs、LDL-C、血清矯正鈣、P3+、Ca×P、血清SOST、鳶尾素)為自變量，經(jīng)二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、透析齡、HDL-C(血清矯正鈣、P3+、血清SOST是MHD患者發(fā)生CVC的獨立危險因素，血清鳶尾素是MHD患者CVC的保護(hù)因素，見表4。

表4 Logistic回歸分析MHD患者心臟瓣膜鈣化的相關(guān)危險因素

3 討論

心血管事件是CKD患者常見的并發(fā)癥及首要死亡原因，其發(fā)病率明顯高于普通人群[10]，而血管鈣化是導(dǎo)致CKD患者心血管事件的主要因素[11]。其中，CVC是血管鈣化的標(biāo)志[12]，據(jù)報道，MHD患者CVC發(fā)生率為24.2%～65%[13-14]，可反映機體軟組織鈣化的情況，是預(yù)測MHD患者心血管事件和全因死亡的獨立危險因素[15]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并尋找特異性強的CVC標(biāo)志物對有效提高診斷效率及防治CVC，提高CKD患者的生存質(zhì)量并降低死亡率有較高價值。

鳶尾素與慢性腎臟病、糖尿病、高血壓、心力衰竭、冠心病等多種慢性疾病及心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[6]。近年來，發(fā)現(xiàn)血清鳶尾素與血管鈣化有著密切關(guān)系，鳶尾素可以誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，增加皮質(zhì)骨量，促進(jìn)骨骼形成，因此可能是心血管鈣化的抑制劑[16]。LEE等[17]發(fā)現(xiàn)鳶尾素與維持性腹膜透析患者頸動脈鈣化有密切聯(lián)系。王雪梅、李大勇等[18-19]發(fā)現(xiàn)低血清鳶尾素水平可能是MHD患者并發(fā)腹主動脈鈣化的危險因素，推測其可能與低水平血清鳶尾素增加鈣沉積、磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)。近年來的研究表明，鳶尾素可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的產(chǎn)生[20]，發(fā)揮血管內(nèi)皮保護(hù)作用，抑制內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，減少內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡與氧化應(yīng)激[21]， 并可以促進(jìn)血管生成來維持血管內(nèi)皮細(xì)胞功能穩(wěn)態(tài)[22]。鳶尾素可能通過上述機制影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能進(jìn)而參與血管鈣化的發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)血清鳶尾素與MHD患者CVC的發(fā)生密切相關(guān)，血清鳶尾素可能成為CVC診斷及防治的靶點，但其參與調(diào)節(jié)心血管鈣化的具體機制需進(jìn)一步研究。

近年來，SOST在CKD患者骨-礦物質(zhì)代謝紊亂及血管鈣化中的作用及機制成為國內(nèi)外研究熱點，SOST作為 Wnt/β-鏈蛋白信號通路的阻滯劑，在骨代謝及血管鈣化形成過程中發(fā)揮重要作用[23]。多項研究[24]發(fā)現(xiàn)，血清SOST與CKD患者心血管相關(guān)死亡和全因死亡密切相關(guān)。Pelletier等[25]發(fā)現(xiàn)高水平的血清SOST是MHD患者嚴(yán)重AAC的獨立危險因素，該項研究認(rèn)為血清SOST可以作為MHD患者心血管疾病的血清學(xué)標(biāo)志物。一項研究發(fā)現(xiàn)，高血清SOST水平是CKD患者發(fā)生CVC的獨立危險因素,其他研究也支持這一結(jié)果[26-27]。本研究與上述研究結(jié)果一致。但一項納入非透析CKD患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)低水平的血清SOST是主動脈鈣化的危險因素，提示血清SOST可能是血管鈣化的保護(hù)性因素。其可能的機制是SOST通過阻斷 Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路的傳導(dǎo)[28-29]，抑制成骨細(xì)胞分化、促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡、降低骨轉(zhuǎn)化率，最終抑制骨的形成。故血清SOST與血管鈣化的關(guān)系，還需要進(jìn)一步的研究。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇、矯正血鈣、血磷等是CVC的獨立危險因素，與既往研究相符[30]。在血脂與CVC的相關(guān)研究中，國內(nèi)學(xué)者[31]研究顯示，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白是CVC的危險因素，脂代謝紊亂可通過激活炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等途徑參與血管鈣化。因為血管鈣化是鈣鹽在血管處的沉積，與鈣磷不平衡釋放有直接關(guān)系。隨著CKD患者病情進(jìn)展，腎臟排泄磷的功能降低，導(dǎo)致高磷血癥，高血磷可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，可引起血管、瓣膜及軟組織發(fā)生鈣化。此外，高磷血癥刺激iPTH分泌，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而含鈣磷結(jié)合劑及活性維生素D的使用，促進(jìn)了腸道吸收鈣、磷，增大了鈣負(fù)荷。故在臨床上對于維持性血液透析的患者血脂、血鈣、血磷的控制和透析管理至關(guān)重要。但由于本研究入選樣本量較少，所收集的實驗室數(shù)據(jù)均為一次性結(jié)果，且為單中心研究，可能存在結(jié)果偏倚，其結(jié)論需進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行評估。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示,血清SOST、血清鳶尾素與MHD患者CVC密切相關(guān)，血清SOST是MHD患者CVC的獨立危險因素，血清鳶尾素為其保護(hù)因素，血清鳶尾素及SOST可能作為MHD患者血管鈣化新的血清學(xué)標(biāo)記物，今后還需要更全面系統(tǒng)的研究來探索血清鳶尾素、血清SOST水平與MHD患者血管鈣化的關(guān)系及具體機制。